Экзамен зубное протезиовоание. 1. Эстетика в ортопедической стоматологии. Взаимосвязь типов резцов с другими пропорциями телами человека
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Требования к функциональным оттискам Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке качества: -На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, -складок оттискного материала, -рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой оболочки протезного ложа. -При наличии участков повышенного сдавления слизистой оболочки, проявляющихся частичным или полным отсутствием оттискного материала на поверхности ложки (оттиск подлежит переделке) -Отсутствие оттискного материала на поверхности ложки, с одной стороны, и увеличение материала - с другой, свидетельствуют о неправильном центрировании ложки и ее смещении (оттиск подлежит переделке) -Определяющим показателем качества оттиска также является однородность толщины оттискного материала на поверхности ложки. 47)Определение центрального соотношения челюстей, значение правильного выполнения этого этапа для повышения функциональной ценности протезов. Использование антропометрических ориентиров для определения центрального соотношения. Определить центральное соотношение беззубых челюстей - значит восстановить утраченное положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной. Существуют две основные группы методов определения центрального соотношения челюстей: статические и функциональные. К статическим методам относится антропометрический метод. В основу функциональных методов определения центрального соотношения челюстей положен принцип проявления одной из функций зубочелюстной системы - функций речи, глотания, жевания. Один из известных функциональных методов - это фонетический, основанный на выявлении анатомических закономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фонетических проб. Было отмечено, что при произношении различных звуков наблюдается изменение величины межокклюзионной щели в широком диапазоне, а это влечет за собой неточность измерений. По мнению многих ученых, глотательный рефлекс устанавливает нижнюю челюсть в положение центральной окклюзии. А.К. Недергин (1938) предложил функционально-рефлекторный метод определения центрального соотношения челюстей. Он установил, что при возникновении давления на нижнюю челюсть она сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на область моляров нижней челюсти приводит к рефлекторному ретрузионному сдвигу нижней челюсти. При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта также приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение. Отдельные элементы функционально-рефлекторного метода до настоящего времени применяются в клинической практике. Электромиографический метод как метод функционального исследования наиболее актуален для исследования деятельности жевательной и мимической мускулатуры. С помощью этого метода Р.Е. Мойерс (1949) установил, что в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти наблюдается минимальная биоэлектрическая активность мышц, опускающих нижнюю челюсть. Но при использовании этого метода в повседневной клинической практике имеются некоторые трудности - необходимы специальное оборудование и грамотная интерпретация полученных результатов. Таким образом, развитие методов определения центрального соотношения челюстей происходило от антропометрического через анатомо-физио-логический к функционально-физиологическому, в основу которого положено определение трех функций зубочелюстной системы: фонетики, глотания, сокращения жевательных мышц. Рассмотрим эти методы в зависимости от сложности и эффективности. Антропометрический метод Антропометрический способ определения высоты нижнего отдела лица основан на принципе пропорциональной зависимости отдельных частей лица, определяемой правилом золотого сечения. Антропометрический метод относится к статическим методам диагностики. Герингер предложил использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую искомому межальвеолярному расстоянию. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними поровну. Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае будет определяться расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных валиков. Основываясь на том же принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт-Уайт на 2 равные части. Имеется в виду расстояние между волосистой частью головы и зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. При делении лица на три равные части различают расстояния от волосистой части головы до переносицы, равное по величине расстоянию от переносицы до подносовой точки (sub nasion) и от подносовой точки до наиболее выступающей точки подбородка (gnation). Все эти расстояния одинаковы, поэтому лицо делится на три равные части. Однако часто бывает, что у пациента отсутствуют волосы, имеется нестандартный рост бровей и т.д., поэтому описанные методы надо применять крайне редко и в случаях крайней необходимости, когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица. Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей Этот метод основан на предположении о стабильности положения физиологического покоя нижней челюсти и устойчивости его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния в положении центрального соотношения челюстей. Фиксация этого положения приводит к оптимальным условиям деятельности мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Состояние физиологического покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом, миостатическими рефлексами и пассивными силами, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторы взаимосвязаны и взаимообусловлены. У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. На этом наблюдении основан этот метод, который включает несколько этапов. Определение состояния физиологического покоя. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами равно 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены. Е.И. Гаврилов определил физиологический покой жевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокращение, связанное с сохранением характерного пространственного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц является миотатический рефлекс.Исходя из изложенной физиологической сущности, можно определить состояние покоя как положение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения. Те же условия функционирования костно-мышечной системы лица у людей, потерявших все зубы, сохраняются. Определение конструктивного положения нижней челюсти, т.е. морфологической высоты нижнего отдела лица, и установление нижней челюсти в центральное положение в сагиттальной и трансверзальной плоскости. Этого добиваются путем применения функциональных проб. Голову пациента запрокидывают слегка назад, при этом кончик его языка должен касаться задней трети твердого нёба. В этом состоянии больной совершает глотательное движение, рот закрывается, а потом рефлекторно мышцы расслабляются, установив нижнюю челюсть в положение физиологического покоя. Фиксация межальвеолярного расстояния в конструктивном положении проводится при условии восстановления высоты нижнего отдела лица, оцениваемой визуально. При этом полагаются на тот факт, что межокклюзионное расстояние меньше величины физиологического покоя на 2-3 мм. Сначала осматривают модели челюстей, на которых отмечаются границы базиса будущего протеза. Средняя линия, соответствующая срединной линии альвеолярного отростка, должна быть выведена за цоколь модели. Восковые валики могут быть изготовлены на восковых базисах или на жестких базисах из пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта и дают во всех случаях протезирования лучшие результаты. Восковые базисы должны плотно охватывать модель, а края - соответствовать границам базиса будущего протеза. Окклюзионный валик на верхней челюсти должен соответствовать будущей зубной дуге. Работу начинают с припасовки в полости рта верхнего прикусного валика. Обращают внимание на конфигурацию верхней губы: она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию проводят, срезая или наращивая воск на вестибулярную поверхность валика. Затем определяют высоту валика в переднем участке. Край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5 мм. Однако длина верхней губы индивидуальна, поэтому допускается расположение края валика на уровне губы, его край может выступать из-под губы на 2 мм или быть выше края верхней губы. Таким образом определяют уровень протетической плоскости в переднем отделе. Уровень протетической плоскости в переднем отделе соответствует режущему краю центральных резцов. Далее проводят формирование протетической плоскости - это следующий шаг. Начинают этот процесс в переднем участке, а затем переходят к боковым. Для этого в переднем отделе воскового валика верхней челюсти создают плоскость, параллельную зрачковой линии, а в боковых отделах - камперов-ской горизонтали. Камперовская горизонталь соответствует линии, проходящей через точки, расположенные в основании крыльев носа и середины козелка уха. При этом врач должен срезать или наращивать по необходимости воск на плоскость ок-клюзионного валика (рис. 4-11, 4-12). В практике ортопедической стоматологии с целью повышения точности формирования протетической плоскости и для удобства работы используют аппарат Ларина или его модификации. При формировании прикусного (воскового) валика в переднем отделе следят за тем, чтобы линейки, установленные по линии зрачков, и плоскость аппарата Ларина были параллельны. Если искомой параллельности нет, то поступают следующим образом: формирователь плоскости извлекают из полости рта; с той стороны, где край валика находится выше уровня красной каймы губ, участок от срединной линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют еще раз параллельность линеек. Необходимо следить за тем, чтобы край валика выступал из-под красной каймы губ не более чем на 1,5-2,0 мм. Это средняя величина, определяющая длину режущего края относительно края верхней губы. Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого удобнее всего использовать формирователь протетической плоскости. Линейки, установленные на уровне нижнего края крыла носа и середины козелка уха и формирователя плоскости, должны быть параллельны как с правой, так и с левой стороны лица. Восковой валик корректируют так же, как и в первом случае. Следующим шагом должно быть определение межальвеолярного расстояния при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. На лице пациента отмечают карандашом две точки. Чаще всего одну опорную точку ставят на кончике носа, а другую на подбородке. Голова пациента должна быть правильно расположена, и мышцы расслаблены. Расстояние между точками измеряют линейкой. Нижний прикусной валик припасовывают к плоскости верхнего валика в полости рта. Весь периметр нижнего валика должен полностью соответствовать верхнему. Необходимо добиться равномерного плоскостного контакта валиков при их смыкании. Окончательно валик припасовывают таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между опорными точками было меньше первоначально зарегистрированного на 2-3 мм. Известно, что утрата фиксированной высоты нижнего отдела лица приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую полость. Чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированной высоты, и создать эстетический оптимум лица, необходимо после фиксации прикусных валиков визуально контролировать состояние мимических мышц лица. При правильно определенной высоте нижнего отдела лица губы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. На данном этапе рекомендуется проведение фонетических проб. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм. На заключительном этапе проводится разметка прикусных валиков. На передней поверхности наносят ориентировочные линии для постановки шести верхних зубов. На верхнем валике наносят среднюю линию, линию клыков и линию улыбки. Средняя линия соответствует срединной линии лица и может не совпадать с уздечкой верхней и нижней губы. В дальнейшем она будет проходить между центральными резцами. Линия клыков проходит по бугоркам последних и опускается от наружного края крыла носа. Горизонтальная линия на валике проводится по границе красной каймы губ при улыбке - это линия улыбки. Согласно линии улыбки ориентируют шейки искусственных зубов. Линия смыкания прикусных валиков соответствует длине центральных резцов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер искусственных зубов как по длине, так и по ширине. При сложных условиях протезного ложа или для удобства работы целесообразно проводить припасовку прикусных валиков, укрепленных на жестком базисе. Такие прикусные валики лучше фиксируются на челюстях, не деформируются и позволяют в дальнейшем получить функциональный оттиск под контролем давления жевательных мышц. Использование анатомо-физиологического метода не гарантирует создания оптимальных условий деятельности зубочелюстной системы. Анатомо-физиологический метод изначально вносит неточность в определение центрального соотношения челюстей, поскольку состояние физиологического покоя нижней челюсти крайне вариабельно и находится в зависимости от многих экзо- и эндогенных факторов. Дж. Томпсон установил, что положение покоя нижней челюсти может изменяться кратковременно и продолжительно. Кратковременные изменения происходят в течение дня и зависят от позы, дыхания и эмоционального состояния пациента. Если голова запрокинута назад, то межокклюзионное пространство становится больше, при наклоне головы вперед оно уменьшается, при вдохе увеличивается, при сильном физическом напряжении может исчезнуть вообще. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под влиянием центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это, в свою очередь, влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при нагрузке всей зубо-челюстной системы, т.е. всего комплекса мускулатуры. В этот момент он отражает интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит в основе функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей, который на сегодняшний день довольно успешно применяют для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие. Для моделирования будущих нагрузок на слизистую оболочку и протезное ложе применяют портативный аппарат АОЦО (аппарат определения центральной окклюзии). В комплект входят: • тензометрический датчик; • усилительно-измерительный блок; • блок аккумуляторов; • зарядное устройство; • детали внутриротового устройства: - опорные пластины трех типоразмеров; - штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм; - штифты с заостренным концом и резьбой в основании; - имитаторы датчика. Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н в 3 диапазонах. В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей и получает оттиск с расширенными границами. Можно использовать и старые съемные протезы в качестве оттискных ложек. Во второе посещение изготовленные в лаборатории жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту и функционально оформляют границы термопластической массой. При этом на верхней индивидуальной ложке имеется прикусной валик, который необходимо оформить. На нижней ложке он отсутствует. В области нёба на верхней ложке располагается металлическая опорная площадка, которая занимает пространство от резцов до первых премоляров. Эта площадка ориентируется выше гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм и параллельна протетической плоскости и зрачковой линии. В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорную пластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке с помощью быстротвердеющей пластмассы и располагают в области премоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости и опорной площадке верхней индивидуальной ложки. Следует отметить, что первоначальное дробление и раздавливание пищи в полости рта больных, пользующихся съемными протезами, чаще всего осуществляется в области премоляров. Далее с помощью термопластической массы получают ориентировочный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положение стартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движение нижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальной ложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинке нижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заостренным концом. Высота штифта должна быть приближена к высоте физиологического покоя нижней челюсти. Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхности опорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем выполнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправо-влево. В процессе движения нижней челюстью острие штифта рисует на опорной площадке его траектории. Точка пересечения линий соответствует стартовому положению нижней челюсти. В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубление с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно для проведения силовых измерений. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Этот этап в работе с аппаратом АОЦО особенно важен, так как у лиц с полной потерей зубов, особенно в сочетании с различными видами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и парафункциями жевательных мышц, происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти, что может привести к ошибке в определении конструктивного положения. Ложное центральное положение нижней челюсти является основной причиной неправильного определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом. После определения стартового положения на опорную пластинку устанавливают датчики с измерительным штифтом минимальной высоты. Затем определяют диапазон измерений, в котором будет проводиться исследование. Рабочим считается диапазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. Если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейти на следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второго или третьего диапазона. В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличивают на 0,5-1,0 мм. Новые показания прибора заносят в таблицу карты обследования. По мере увеличения высоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будут нарастать до максимальной величины с последующим их снижением. Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высоту штифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжатия. Для уточнения найденного положения можно провести серию измерений в противоположном направлении, т.е. последовательно изменяя высоту штифта от максимальной до минимальной. В этом случае абсолютное значение будет повторяться при одинаковой высоте штифта. Величину межальвеолярного расстояния необходимо регистрировать путем применения штифтов с шагом только в 0,5 мм, проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвеолярного расстояния. Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика их измерений в процессе увеличения или уменьшения межальвеолярного расстояния являются сугубо индивидуальными характеристиками. Однако в этом динамическом процессе выявлены общие закономерности - по мере увеличения межальвеолярного расстояния усилия сжатия челюстей нарастают до определенного предела с последующим их снижением. При этом возникающее устойчивое плато максимума вариабельно в незначительных пределах. Определив высоту штифта, при которой было максимальное усилие сжатия, датчик меняют на имитатор. Фиксацию конструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с помощью восковых прикусных валиков, устанавливаемых на нижней индивидуальной ложке, или с помощью силиконовых регистраторов. Корригирующие оттиски с верхней и нижней челюстей получают под контролем штифта, фиксирующего конструктивное взаимоотношение челюстей. С помощью лицевой дуги определяют позицию верхней индивидуальной ложки относительно анатомических ориентиров черепа. После получения оттисков, фиксации взаимоотношения индивидуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевой дуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливки моделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов. Для определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим методом требуется 45-60 мин. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особенности силовых характеристик и тем самым объективно провести диагностику функциональных возможностей каждого больного независимо от уровня и степени поражения зубочелюстной системы. При оценке клинического значения установленных показателей с точки зрения конструирования зубных протезов наиболее важным является характер распределения силовых характеристик с выделением максимального интегрированного показателя усилий сжатия челюстей, поскольку он влияет на режим функционирования зубочелюстной системы и уровень восстановления жевательной функции. Выявлены три типа распределения силовых характеристик и определения частоты их встречаемости: • однопиковый; • беспиковый; • двухпиковый. Для однопикового варианта распределения силовых характеристик свойственно наличие единственного значения максимального усилия сжатия челюстей. Беспиковый тип характеризуется наличием устойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвеолярного расстояния. Для двухпикового варианта распределения силовых значений характерно появление второго максимума, который не соответствует искомой высоте прикуса. Его необходимо дифференцировать от первого основного максимума усилия сжатия челюстей. Такие факторы, как возраст больных, причина утраты зубов, наличие съемных протезов к моменту исследования, степень атрофии альвеолярных отростков, не влияют на тип распределения силовых характеристик и их встречаемость. Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстей позволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние в случае полной утраты зубов. Это создает предпосылки для реабилитации всех резервных возможностей зубочелюстной системы конкретного больного. |