кожные проявления. 1 История вопроса

• Название: 1 История вопроса
• Анкор: кожные проявления
• Дата: 03.02.2021
• Размер: 154.32 Kb.
• Имя файла: kozhnye-proyavleniya-pri-vich-infektsii-klinicheskaya-lektsiya (.docx
• Тип: Документы; #173723
• страница: 10 из 10

144

ихтиозе. Наиболее существенно поражается лицо и голени. Характерен интенсивный зуд. По-видимому, поражение кожи объясняется нарушением обмена жирных кислот вследствие мальабсорбции.

15.9 Высыпания, напоминающие кольцевидную эритему. Описано много случаев высыпаний на коже у больных ВИЧ-инфекцией, напоминающих клинически и гистологически кольцевидную эритему. При этом у этих больных одновременно диагностирован токсоплазмоз. Описывалось высыпание желтоватых папул с пупкообразным вдавлением в центре, нередко располагавшихся циркулярно. Локализация: туловище, грудь, кисти. У отдельных пациентов одновременно диагностированы саркома Капоши, выявлялся цитомегаловирус. Также описаны больные с диссеминированными формами кольцевидной эритемы.

15.10 Поздняя кожная порфирия. Описаны больные ВИЧ-инфекции с высыпаниями, напоминающими позднюю кожную порфирию. Диагноз подтверждался клинически и биохимически. У них был повышен уровень порфирина, и они страдали хронической фотосенсибилизацией.

15.11 Иммунобуллёзные заболевания. Были сообщения о ряде поражений кожи, при которых был доказан, с помощью иммунофлюоресцентных методов, аутоиммунный механизм с поражением тканей в области границы эпидермиса и дермы. Клинически это проявлялось высыпаниями папул, волдырей, развитием предпузырной фазы буллёзного пемфигоида с выраженным зудом. У больных ВИЧ-инфекцией описаны зудящие симметричные высыпания, состоящие их пузырьков, фолликулярных пустул на левой голени, шее, предплечьях, что было диагностировано, как герпетиформный дерматоз Дюринга.

15.12 Витилиго. Было показано, что это заболевание кожи ассоциировано с ВИЧ-инфекцией, поскольку было высказано предположение о том, что:

• 
  ВИЧ-инфекция прямо действует на меланоциты;
  
• 
  неспецифическая активация В-клеток может продуцировать аутоантитела в отношении меланоцитов;
  
• 
  активация Т-клеток может действовать цитотоксически на меланоциты; они могут симулировать антиген между ВИЧ-индуцированным протеином и HLA-антигеном;
  
• 
  имеет место комбинация всех этих факторов.
  

15.13 Сосудистые поражения. У больных ВИЧ-инфекцией описаны:

• 
  веррукозные телеангиэктазии (ангиокератома Мибелли);
  
• 
  ангиомы в области туловища, конечностей и пальцев.
  

На боковых поверхностях пальцев рук и ног, на ладонях, иногда на коленях, реже на мошонке и других местах появляются точечные роговые телеангиэктазии, превращающиеся в кровяные папулы и кисты величиной с булавочную головку и больше. Ороговение в виде бородавчатых папул величиной с просяное зерно и больше, темно-красного или сероватого цвета, с неровной шероховатой поверхностью. Наблюдается группировка элементов. У некоторых пациентов возникает гипералгезический псевдотромбофлебит в виде резко болезненных эритематозных плотных тяжей в области вен нижних конечностей, с повышением температуры; происхождение этих элементов не установлено, разрешается спонтанно. Ряд авторов наблюдали лейкоцистокластический васкулит, напоминающий эритема элеватум диютинум, в виде красных узлов на верхних конечностях, лице. Бывают высыпания в виде пурпуры; при этом у больных диагностирована пневмоцистная пневмония. Иногда эти высыпания сопровождались болями в суставах, отёком стоп, абдоминальными болями, гематурией и калом с кровью.

Геморрагический васкулит у больных СПИДом проявляется в виде пурпуры до 4-5 мм в диаметре с характерной пестротой, поскольку элементы находятся на разных стадиях развития. Иногда имеют вид полиморфных высыпаний в виде эритематозных пятен, узелков, волдырей, изъязвлений и участков некроза. Высыпания симметричные, локализация на конечностях, ягодицах, животе, груди, спине. Высыпания бывают либо скудные, либо множественные. Поражаются и внутренние органы, суставы.

Течение длительное, характерны рецидивы.

При ВИЧ-инфекции возможно развитие тромбоцитопенической пурпуры.

Из гемосидерозов встречаются:

• 
  охряно-желтый дерматит;
  
• 
  лихеноидный пурпурозный и пигментный дерматит Гужеро–Блюма;
  
• 
  болезнь Шамберга;
  
• 
  кольцевидная телеангиэктатическая пурпура
  

Майокки;

• 
  зудящая пурпура Левенталя;
  
• 
  экзематоидная пурпура Дегоса–Капетанакиса;- дугообразная пурпура Турена.
  

В их основе – капиляриты, появляются петехии на верхних и нижних конечностях, пигментации с желто-бурой окраской. Местами – инфильтрация, шелушение, телеангиэктазии, поверхностная атрофия.

Из узловатых васкулитов, при ВИЧ-инфекции встречаются:

• 
  болезнь Гужеро–Дюперра;
  
• 
  мигрирующие формы гиподермитов;
  
• 
  кожная форма узелкового периартериита;
  
• 
  флебит Мондора;
  
• 
  мигрирующий тромбофлебит;
  
• 
  облитерирующий тромбангиит;- ванваскулит Руитера и др.
  

При этом появляются крупные узлы в области конечностей; кожа над ними синюшно-красного цвета, болезненность. Иногда узлы размягчаются, вскрываются. Течение волнообразное, хроническое.

Телеангиэктазии могут появляться в любой стадии. При ВИЧ-инфекции чаще их локализация на груди, иногда высыпания обильные. Бывают и в области ушных раковин, на ладонях, пальцах, голенях – различных размеров, очертаний – иногда в виде полумесяца.

У отдельных лиц с ВИЧ-инфекцией наблюдались высыпания типа гангренозной пиодермии в области перианальных складок, ягодиц в виде глубоких язв. Инфекция не была выделена из этих очагов поражения.

Были представлены случаи панникулита, доказанного гистологически, которые проявлялись глубокими плотными образованиями, «площадкой» с гиперемированной поверхностью с синюшным оттенком в области голеней, верхних конечностей.

15.14 Красный плоский лишай. Высыпание лихеноидных папул отмечается в областях, подверженных солнечному облучению. Гистология типичная. Иногда кожный процесс самопроизвольно разрешается по непонятным причинам.

15.15 Гнойный гидраденит часто развивается у ВИЧ-инфицированных с явлениями атопии, с локализацией в подмышечных впадинах. Процесс быстро купируется антибиотиками, но иногда задерживается, особенно у тучных пациентов. Взаимосвязь гидраденита и ВИЧинфекции не ясна, что скорее всего, связано с изменением иммунного статуса.

16 Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

1. Иммуноферментный анализ (ИФА) . Радиоиммунный анализ (РИА).

3. 
   Агглютинационные реакции.
   
4. 
   Иммунофлюоресценция.
   

По своим диагностическим характеристикам и информативности, ИФА и РИА имеют наиболее высокие показатели. В основе метода РИА лежит использование белков ВИЧ, помеченных радиоактивным веществом, которые активно преципитируются гомологичными антителами исследуемых сывороток.

Большинство иммуноферментных тест-систем для определения антител к ВИЧ построены по принципу классического твердофазного непрямого иммуноферментного анализа (ELISA).

Иммуноферментные тест-системы могут быть также построены по принципу конкурентного ИФА.

ИФА и РИА имеют сходные диагностические характеристики, однако безусловным преимуществом ИФА является отсутствие:

• 
  потенциальной опасности при работе с радиоактивными материалами;
  
• 
  радиоактивного заражения;
  
• 
  необходимости радиометрического оборудования.
  

17 Антиретровирусная терапия

Методы РИА более дорогие, чем ИФА.

17.1 Цель терапии:

• 
  продление жизни больного и улучшение ее качество;
  
• 
  иммунная реконструкция количественная и качественная;
  
• 
  максимальное уменьшение вирусной нагрузки на возможно более продолжительное время (чтобы остановить прогрессирование заболевания, не допустить или задержать появление резистентности вируса);
  
• 
  рациональное планирование терапевтических режимов для достижения клинических, вирусологических и иммунологических целей, сохраняя при этом возможности терапевтического выбора, сводя к минимуму побочные эффекты и токсичность препаратов, максимизируя склонность пациентов к режиму лечения;
  
• 
  снижение частоты передачи ВИЧ.
  

17.2 Стратегия и тактика антиретровирусной терапии:

• 
  для эффективности терапии необходим непрерывный прием препаратов, поскольку они не излечивают, а только угнетают репликацию вируса;
  
• 
  рекомендуется высокоактивная антивирусная терапия с назначением минимум трех препаратов одновременно, что уменьшает риск развития стойкости к препаратам;
  
• 
  не рекомендуется монотерапия (она приводит к развитию устойчивости);
  
• 
  для эффективности терапии крайне важным является назначение и выбор оптимальной по эффективности и переносимости схемы;
  
• 
  начальная схема лечения является наиболее важной, поскольку с ней связана наиболее длительная супрессия вируса;
  
• 
  очень важно избегать нарушения схемы приема лекарств;
  

146

• 
  необходимо учитывать возможность и желания пациента проводить лечение в строгом соответствии с рекомендованной схемой.
  

17.3 Характеристика антиретровирусных препаратов. В настоящее время для специфической терапии ВИЧ-инфекции применяют три группы препаратов:

• 
  нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ):
  

1) абакавир;

) даданозин;

3. 
   зальцидабин;
   
4. 
   зидовудин;
   
5. 
   ламивудин;6) ставудин;
   

7) тенофовир;

• 
  ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ):
  

1) неварапин;

) ифаверинц;

3) делавирдин;

• 
  ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП):
  

1) ампренавир;

) индинавир; 3) лопинавир;

4) нелфинавир; 5) ритонавир; 6) саквинавир.

НИОТ являются видоизмененными нуклеозидами, которые конкурируют с природными нуклеозидами в процессе обратной транскрипции ВИЧ. Они встраиваются в цепь ДНК ВИЧ и останавливают ее дальнейший синтез.

ННИОТ связываются с активным центром обратной транскриптазы и блокируют процесс обратной транскрипции ВИЧ.

ИП блокируют протеазу ВИЧ, противодействуют разделению незрелых длинных цепей белков центральной части вируса на мелкие фрагменты. Поэтому образуются дефектные незрелые вирионы, неспособные инфицировать новые клетки.

17.4 Принципы комбинаций групп препаратов. Как правило, комбинируют:

• 
  НИОТ + 1 ИП + небольшая доза ритонавира;- НИОТ + 1 ННИОТ; - 3 НИОТ.
  

В некоторых случаях:

• 
  1 ИП (+ небольшая доза ритонавира) + ННИОТ + 1- НИОТ.
  

Допустимые комбинации:

НИОТ – AZT/ЗТС; d4T/ЗТС; d4T/ddl; AZT/ddl.

17.5 Выбор и подготовка больных к лечению. Перед началом лечения следует:

• 
  провести обследование;
  
• 
  осуществить индивидуальную оценку готовности пациента к выполнению режима терапии;
  
• 
  установить препятствия для строгого выполнения режима приема препаратов и разработать оптимальные методы их преодоления.
  

В обследовании и выборе кандидатур для начала лечения принимают участие:

• 
  врач-специалист по ВИЧ-инфекции;
  
• 
  квалифицированная медицинская сестра;
  
• 
  психолог-консультант;
  
• 
  

  18 Профилактика ВИЧ-инфекции

  социальный работник-консультант.
  

Профилактика ВИЧ-инфекции включает следующие основные направления.

1. Участие медицинской службы в проведении мероприятий по санитарной охране территории страны и зарубежных государств, а также среди лиц, возвращающихся в страну из длительных зарубежных командировок, членов их семей и пребывающих в Украину иностранных граждан.

. Санитарно-эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией предусматривает контроль выполнения норм и правил санэпидрежима в лечебно-профилактических учреждениях, прогнозирование распространения ВИЧ-инфекции и выбор управленческих решений по сдерживанию инфицированности или заболеваемости ВИЧ.

3. 
   Широкая разъяснительная работа, пропаганда здорового образа жизни, санитарное просвещение, сексуальное воспитание, объяснение причин и характера заболевания, его последствий, путей заражения и мер по предупреждению болезни.
   
4. 
   Соблюдение гигиенических норм, противоэпидемических правил и мер личной профилактики медицинским персоналом, чтобы не допустить самозаражения и инфицирования ВИЧ-больных всех профилей.
   
5. 
   Активное выявление больных ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и вирусоносителей среди лиц в группах повышенного риска заражения.
   
6. 
   Диспансерное динамическое наблюдение за ВИЧ-инфицированными, лицами с серопозитивными и сомнительными результатами лабораторного обследования.
   
7. 
   Предупреждение ВИЧ-инфицированных беременных женщин о высокой вероятности рождения ими инфицированных детей. Профилактика заражения здоровых новорожденных при кормлении грудным молоком инфицированных матерей. . Совершенствование и внедрение в лабораторную практику медицинской службы современных методов диагностики ВИЧ-инфекции, раннего выявления маркеров заражения ВИЧ.
   

. Широкое внедрение в практику анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию, дотестового и послетестового психосоциального консультирования всех желающих.

10. Интенсификация подготовки преподавателей медицинских вузов, руководителей медицинской службы всех уровней, медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, клинических и иммунологических лабораторий по проблеме ВИЧ-инфекции.

В связи с отсутствием средств специфической и экстренной профилактика ВИЧ-инфекции, мероприятия по ее предупреждению в основном носят общий характер. ВИЧ/СПИД является болезнью человеческого поведения, поэтому профилактическая работа будет иметь успех настолько, насколько окажется возможным изучить это поведение и повлиять на него. Профилактические мероприятия должны проводиться дифференцированно в различных группах населения. ВИЧ-инфекция относится к числу малозаразных инфекций, и заражаются ВИЧ в большинстве случаев определенные категории людей: принимающие внутривенно наркотические средства, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомо- и бисексуалы, а также дети, рожденные от инфицированных матерей. Имеется угроза заражения ВИЧ для пациентов, получающих множественные переливания крови и ее препаратов, больных гемофилией, венерическими заболеваниями и т. д.