кожные проявления. 1 История вопроса
 Скачать 154.32 Kb.
|
13частое возникновение изолированных поражений слизистых оболочек, периферических лимфатических узлов; высокая летальность в ранние сроки (0 % больных умирает в течение первых 1,5- лет). Следует также отметить, что при ВИЧ/СПИДинфекции заболевание саркомой Капоши чаще регистрируется у гомосексуалистов, при наличии других ИППП, и встречается одинаково часто и у мужчин, и у женщин в возрасте до 40 лет. Характерно также сочетание с оппортунистическими инфекциями, острое начало с локализацией высыпаний на голове, лице, шее. В клинической картине у этих пациентов преобладают эритематозные пятна с геморрагиями, узелки, переходящие в бляшки, окраска – ярко-красная или багровая. Отмечается у таких больных многоочаговость. Расположение асимметричное, часто поражение слизистых с последующим изъязвлением очагов. Отмечается склонность к генерализации, выраженная лимфоденопатия. Существенно страдает общее состояние; течение агрессивное, злокачественное, с быстрым темпом развития. Спонтанное разрешение очагов поражения невозможно. Резко выраженный лимфостаз. Прогноз для жизни – неблагопрятный. У ВИЧ-инфицированных на первом этапе процесс локализованный, но в дальнейшем приобретает генерализованный характер с вовлечением лимфатических узлов и ЖКТ. На стадии СПИДа поражаются и внутренние органы. Процессы на коже начинаются с пятен, похожих на экхимозы; боли и зуда нет. Затем высыпания изъязвляются, и появляется кровоточивость. Поражение ладоней и подошв приводит к нарушению функции конечностей. Крупные опухоли и язвы на голенях, а также отёки сопровождаются болью. Пятна, папулы, бляшки и узлы – багрового, фиолетового, красного, розового, желто-коричневого цвета; овальной формы. Более старые элементы имеют бурый оттенок и окружены зеленоватым венчиком. Локализация сыпи: туловище, голова, нос, периорбитальная область, ушные раковины, половые органы, голени, ладони и подошвы. На туловище имеются элементы продолговатой формы, идущие вдоль линий Лангера. Характерно появление новых элементов в местах травмирования. Со временем высыпания сливаются и образуют опухоли, которые эродируются, изъязвляются; появляются корки, роговые наслоения. Элементы плотные. У 5 % больных первые высыпания появляют 140ся на слизистой полости рта. На твердом нёбе появляется фиолетовое пятно, которое покрывается папулами и узлами в виде «булыжной мостовой». Возможны высыпания на мягком нёбе, язычке, глотке, дёснах, языке. Поражения внутренних органов встречаются часто, особенно у СПИД-больных (кишечник, лёгкие, печень, селезенка). Течение бессимптомное, но возможны кровотечения и смерть. Описаны поражения мочеполовых органов, заднего прохода, легких, сердца, головного мозга, почек. В этих случаях течение быстрое, агрессивное. 11.2 Лимфоретикулярные неоплазмы. У больных с ВИЧ-инфекцией выделяют три основных вида лимфом: - иммунобластные лимфомы; - лимфома Беркитта; - первичная лимфома мозга. Около 0 % всех лимфом – это В-клеточные формы. Иммунобластные лимфомы – это лимфомы 3-4-го уровня дифференциации (диффузные гистоцитарные лимфомы) – встречаются у больных более старшего возраста. Лимфома Беркитта чаще возникает у лиц 10-1 лет, очень злокачественная, с быстрой генерализацией. Первичная лимфома мозга возникает в различных возрастных группах. Лимфома формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток. Может индуцироваться самим ВИЧ и приводить к: поликлональной гипергаммаглобулинемии, характерной для ВИЧ-инфекции; реактивной лимфаденопатии с формированием В-клеточной гиперплазии. ВИЧ-инфекция способствует синтезу цитокинов моноцитами и Т-клетками, а продукция ИЛ-6 и ИЛ-10 вызывает пролиферацию В-клеток, индуцируя рост В-клеточной лимфомы. Возможны и генетические ошибки с активацией вируса Эпштейна–Барр и развитием в результате активации онкогенов моноклональной В-клеточной лимфомы. У 3 % больных СПИДом развиваются неходжкинские лимфомы, особенно у лиц с гемофилией. Эти лимфомы связаны со злокачественной пролиферацией В- и Т-клеток на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Лимфомы учащаются по мере прогрессирования СПИДа. Практически у 0 % больных лимфомами заболевание представлено экстранодулярными проявлениями; превалируют симптомы В-лимфом: лихорадка, ночные поты, потеря веса, нарастание слабости. Наиболее частая локализация их – ЦНС. Первичная лимфома мозга дает серьезные неврологические симптомы; прогноз неблагоприятный (смерть через -3 месяца). Второй по частоте является лимфома ЖКТ, симулируя рак или язвенную болезнь. Реже встречается лимфома легких, костного мозга, печени. Поражение лимфатических желез (шея и надключечная область): увеличение в размерах, плотноэластические, подвижные, не спаяны с окружающей кожей. При поражении миндалин: ощущение инородного тела в горле, увеличение в размерах. Лимфома Беркетта – В-клеточная неходжинская лимфома, проявляется в виде единичных или множественных очагов злокачественных новообразований в области верхней челюсти, реже – почках, яичниках. Это быстро растущая опухоль на десне с деструкцией альвеолярной части кости; жалобы на боли, подвижность зубов. Бывают лимфомы на твердом нёбе и языке. Одновременно – лимфаденопатия, интоксикация, лихорадка, похудание. Средняя выживаемость больных СПИДом при наличии лимфом – 4-6 месяцев. 11.3 Иммунобластные саркомы. Интраэпителиальная опухоль шейки матки и инвазивный рак шейки матки относятся к СПИДассоциированным опухолям. Этиологически опухоли связывают с вирусом папилломы человека (тип 16, 1, 31, 33). Нередко у ВИЧинфицированных встречаются: анальные карциномы; болезнь Ходжкина; множественная миелома; рак яичек; орофарингеальная карцинома.
Слизистые оболочки очень часто поражаются при ВИЧ-инфекции, что объясняется иммуносупрессией. Поэтому очень важно осматривать слизистые оболочки дерматологами при ВИЧинфекции. Многие проявления ВИЧ-инфекции можно обнаружить у больных при осмотре слизистых оболочек, что может быть основанием для более раннего диагноза ВИЧ-инфекции. Описаны поражения слизистых оболочек у таких больных при наличии гемофилии, а также на фоне приема препаратов внутрь. Острая ВИЧ-инфекция. Поражения слизистых возникают на фоне общих проявлений острой инфекции. Они проявляются во рту в виде герпетических и кандидозных поражений, эрозий, красноты. Иногда бывает диффузная энантема в ротовой полости, язвы. Кандидоз. Симптоматический кандидоз полости рта возможен и у относительно здоровых лиц, у которых нет явлений иммуносупрессии или антибиотикотерапии, бывает у гомосексуалистов даже без ВИЧ-инфекции. У 1 % больных с ВИЧ-положительными ответами были проявления клинического кандидоза параллельно с лейкоплакией или кондиломами. У этих больных был резко снижен индекс CD4+ / CD+, и одновременно у них обнаруживались оппортунистические инфекции. Поражения при кандидозе, как правило, поверхностные, болезненные. Проявляется белыми пятнами на обширных участках (орофарингиальный кандидоз), поражения губы и складки в углах (perleche). Клиника довольно типичная, но необходимы микроскопия, посев, гистология. Часто поражения в виде белёсоватых папул локализуется на твёрдом нёбе в комбинации с саркомой Капоши. Кандидоз быстро регрессирует после специфической противогрибковой терапии, но часты рецидивы. Волосатая лейкоплакия – это один из ранних признаков ВИЧ-инфекции и плохой прогностический признак. Это доброкачественная гиперплазия слизистой полости рта, вызванная вирусом Эпштейна–Барр. Жалобы на слабую болезненность и жжение. Клинически: белёсоватый или сероватые бородавчатые бляшки с четкими границами, от нескольких миллиметров до -3 см. Поверхность шероховатая, «лохматая» или «гофрированная». Локализация: красная зона языка, реже – за- хватывает весь язык и слизистую щек. Нередко сочетается с изъязвлениями вирусной или бактериальной этиологии, прогрессирующим стоматитом, абсцессами и гингивитом, афтами. Часто сочетается с кандида-инфекцией. Диагностика основана на клинических данных, иногда – патогистологических исследованиях. Другие вирусные инфекции ротовой полости. Достаточно часто обнаруживаются Herpes simplex на слизистой полости рта, языке. Описаны случаи остроконечных кондилом на слизистой (папилломавирусная инфекция). Проявления диссеминированных заболеваний на слизистой полости рта. Криптококкоз, гистоплазмоз проявляются на слизистых в виде изъязвленных узлов в подъязычной области. При микобактериальной инфекции появляются язвы на слизистых с бордюром и некротическим центром до 3-4 см в диаметре. При этом обнаруживали кислотоустойчивые микроорганизмы в тканях из очагов поражения. Больные погибали в конечном итоге от диссеминированной инфекции Mycobacterium avium intracellulare. Поражения слизистых при саркоме Капоши. При локализации на слизистых, которые часто поражает саркома Капоши, течение вначале асимптомное. Чаще поражает твердое нёбо, но бывает и поражение слизистой полости рта. Начинается с появления различного цвета пятен, которые приподнимаются в дальнейшем над кожей и переходят в узлы. Иногда вовлекается конъюнктива, глотка с последующей деструкцией. Обнаруживали опухоли в глотке, трахее, пищеводе. Назальные септические абсцессы вызываются S. aureus у больных с ВИЧ-инфекцией. За 1- недели появляются респираторные симптомы, уплотняются синусы с обструкцией обеих носовых ходов, дренажем задней глотки. Одновременно: высокая температура, головные боли, насморк, кашель. В последующем происходит разрушение синусов, и вовлекается центральная нервная система. Инфекция Dermatophilus congolensis. Описаны случаи поражения слизистой оболочки полости рта, напоминающие волосатую лейкоплакию, вызванные Dermatophilus congolensis; чаще встречаются у гомосексуалистов, работающих на предприятиях по обработке туш животных. Появляются болезненные белёсоватые очаги на языке. Иммуногистохимическим методом выявляется D. congolensis и папилломавирусная инфекция. Этот микроорганизм вызывает кератолизис, вызывает мокнущий дерматит даже у лабораторных животных. Отёк паращитовидных желез чаще регистрируется у детей, больных ВИЧ-инфекцией, но редко бывает и у взрослых. Развивается билатеральный паротит в виде отёка с выраженной болезненностью. Одновременно могут быть зудящие папулы, герпес зостер и кандидоз слизистых полости рта. Протекает бессимптомно и, чаще всего, не диагностируется, хотя может привести к склерозу.
13.1 Ранние симптомы или признаки. Первые проявления ВИЧ-инфекции возникают в первые три недели и до 1-го месяца после рождения. Дети при осмотре ослаблены, с микроцефалией; имеются различные аномалии черепа, патология носовой перегородки, голубые склеры, сухость носа и губ. Нередко описываются: энцефалопатия, пневмонии, обусловленные Pneumocystis carinii; увеличение лимфоузлов; цианоз; хроническая диарея; гастроэнтерологическая патология, обусловленная цитомегаловирусной инфекцией; диссеминированный криптококкоз; наличие атипичных микобактерий; токсоплазмоз; лимфома; сердечно-сосудистые заболевания. |