кожные проявления. 1 История вопроса
 Скачать 154.32 Kb.
|
8 Бактериальные, паразитарные и микст-инфекцииЧаще всего из бактериальных поражений кожи встречаются фолликулиты, так наз. акнеформные фолликулиты и различные формы импетиго на коже лица, спины, верхней части груди. Предшествует обычно диффузная эритема. Затем переходят на другие участки кожи, присоединяется зуд с развитием экскориаций и экзематизации. Развиваются аксиллярные фолликулиты в подкрыльцовых впадинах, а также малассезийные фолликулиты. У ВИЧ-инфицированных описаны фурункулы и карбункулы различной локализации, особенно в области головы и шеи. Цикл развития фурункула удлиняется, и лечение малорезультативно. Импетигинозные высыпания, обусловленные стрептококками, представлены фликтенами в области подбородка и шеи, в дальнейшем – появление ярко-желтых корок («цветущее импетиго»). Стрептококковые эктимы у инфицированных ВИЧ отличаются небольшими размерами, сочными розово-красными краями и дном; покрытые серозно-гнойным отделяемым и корками. По периферии – ярко-красный ободок. Эктимы – многочисленные в различных участках кожи. По мнению большинства авторов, ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции служат хронические формы пиококкового процесса – вегетирующая, диффузная и, особенно, шанкриформенная пиодермии. Вегетирующая пиодермия – чаще в складках, напоминает широкие кондиломы, с упорным течением и резистентна к терапии. Диффузная пиодермия: крупные очаги инфильтрации, кожа синюшно-розовая, покрыта чешуйками, серозно-гнойными корками, эрозиями, фликтены. Часто локализуется на пояснице и бывает в виде заед. У ВИЧ-инфицированных шанкриформная пиодермия: локализация на гениталиях, нижней губе и ягодицах в виде эрозий – язвы до 1,5 см в диаметре, округлой формы, средними границами. В основании – плотно-эластический инфильтрат, далеко выходящий за пределы язвы. У больных с ВИЧ-инфекцией описаны атипичные пиодермии: пиогенная гранулёма; целлюлит; пиомиозит; стафилококковый ожоговый синдром. Возможно развитие фистул, абсцессов и язвенно-деструктивных пиодермий. Также встречаются мионекроз, газообра 136зующая инфекция мягких тканей, вызываемая анаэробами. Мионекроз: деструкция мышц, крипитация, токсемия. Больные ВИЧ-инфекцией подвержены высокому риску развития и неклостридиального мионекроза, вызванного бактероидами и стрептококками. Рецидивирующие абсцессы – это СПИДиндикаторные поражения кожи у детей в возрасте до 13 лет. Нередко у больных СПИДом встречается микст-инфекция: стафилококк; цитомегаловирус; вирус герпеса; дерматомицеты;- атипичные микобактерии, – которые протекают в виде вегетирующих гиперкератотических папул, язв, напоминающих контагиозный моллюск. 8.1 Бактериальный ангиоматоз – это инфекция, вызываемая Bartonella spp.; встречается только у ВИЧ-инфицированных людей. Резервуар инфекции – кошки. Передается от животных через укусы и царапины с дефектом кожи. Инкубационный период неизвестен. Начинается заболевание с местной воспалительной реакции, нарушением общего состояния с лихорадкой, недомоганием, похуданием. Бактериальный ангиоматоз характеризуется появлением папул или узлов, напоминающих гемангиому, до -3 см в диаметре. Располагается в дерме, эпидермис истончен, вокруг – воротничок из отслоившегося эпидермиса. Образуются узлы, абсцессы, некоторые элементы похожи на телеангиэктатическую гранулёму. Количество элементов – от единичных до тысячи и более. Цвет красный, фиолетовый, при пальпации – плотной консистенции, болезненные. Локализация любая, бывает дактилит. Узлы бывают на губах и слизистой рта. Гематогенно поражается печень и селезенка, реже – сердце, костный мозг, лимфоузлы, мышцы, ЦНС. Диагностика: клиническая картина, патоморфология кожи, выделение возбудителя в культуре клеток, ПЦР, биохимические и серологические исследования, лучевая диагностика. У некоторых больных процесс регрессирует самостоятельно, у других – тяжелые осложнения и смерть. Часты рецидивы. 8.2 Поражения кожи, вызванные микобактериями. У ВИЧ-инфицированных, помимо M. tuberculosis, играют роль и M. avium, M. intracellulare. Клинически проявляется образованием классических гранулематозных инфильтратов в дерме, что связано с псевдокарциноматозной гиперплазией. Возможно развитие гнойного процесса на фоне скудной гранулематозной инфильтрации дермы. Можно увидеть мелкие папулы и пустулы в виде фолликулита, небольших абсцессов, изъязвлений, а также гиперкератоз ладоней и подошв, наличие гнойного лимфаденита. M. hacmophilus вызывает болезненные эритематозные узелки и узлы на конечностях, ушных раковинах. Диагностика: патогистологические исследования. 8.3 Чесотка у ВИЧ-инфицированных протекает атипично, поэтому диагностика затруднена. Высыпания в виде генерализованных, сильно зудящих папулосквамозных очагов, возникающих в нехарактерных для чесотки местах: лицо и волосистая часть головы. Иногда развивается норвежская чесотка; развитию таких форм чесотки способствует иммуносупрессия с большим числом клещей и высокой контагиозностью. Клинически норвежская чесотка у ВИЧинфицированных проявляется множественными гипертрофическими шелушащимися бляшками на гиперемированном фоне. Высыпания распространенные, более выражены на шее, волосистой части головы и туловища. Отмечается интенсивный зуд. 8.4 Актиномикоз. У больных с ВИЧ-инфекцией нередко обнаруживают Streptomyces и Nocardia. Возникают диссеминированные высыпания на голенях, туловище, плечах и других участках с поверхностной лимфоденопатией. Возникают очаги актиномикоза во рту – после экстракции зуба – с отёком и болями. Описаны у больных с ВИЧ-инфекцией случаи актиномикоза с локализацией крупных болезненных узлов с последующим распадом, обусловленные Actinomyces israelii. 8.5 Листериоз. Listeria – инфекция у больных ВИЧ-инфекцией не проявляется специфически: болезненные язвы на стопах. Возбудитель – Listeria monocytogenes, аэроб, в виде палочек. Пути передачи – алиментарный (мясо). У здоровых людей встречается крайне редко. Напоминает по клинике врожденный сифилис, развивается септический гранулематоз. 8.6 Сальмонеллёз. При СПИДе обнаруживают S. typhimurium и S. Enteritidis; они могут быть первыми проявлениями СПИДа. Развивается бактериемия с минимальными гастроэнтерологическими симптомами. 8.7 Комплексные инфекции (микстинфекции). Многие случаи СПИДа ассоциируются с лейкоплакией, которая ассоциируется с: папилломавирусной инфекцией;- вирусом Эпштейна–Барр; - поверхностным кандидозом. Также возможны ассоциации цитомегаловирусной и герпетической инфекций, иногда с М. avium intracellulare. Также типичные высыпания контагиозного моллюска, грамположительных кокков, цитомегаловирусной инфекции. Описаны случаи сочетания герпесвирусной инфекции и дерматомикозов, а также папилломавирусной инфекции, кератоакантомы. Пиомиозит – это гнойная инфекция скелетной мускулатуры. Начинается с болей и отека в мышцах туловища и конечностей, а потом развиваются уплотнения, обусловленные S. aureus. Иногда одновременно формируется целлюлит, флебит, гематомы.
9.1 Сифилис. Могут встречаться неадекватные иммунологические реакции на сифилис: наличие прозон; неспецифические положительные ответы;- отрицательные - при наличии сифилиса и др. Первичные и вторичные высыпания у больных с ВИЧ-ифекцией такие же, как и у ВИЧотрицательных. Из особенностей следует отметить более частое поражение ладоней и подошв. Твердый шанкр у них протекает в виде язвы и является результатом реинфекции. Он часто осложняется микрофлорой, что приводит к его трансформации в гангренозную или фагеденическую разновидность, что приводит к увеличению язвы и появлению лихорадки. Вторичный сифилис чаще представлен папулезными элементами, даже в виде кератодермий на ладонях и подошвах. Иногда бывают яркие обильные папулезные высыпания с явлениями интоксикации (повышенная температура, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, слабость). На поверхности папул бывают пустулы, петехии, экскориации, геморрагические корки. Наблюдались необычные себорейные папулы на волосистой части головы с отсутствием на них волос. На слизистых оболочках преобладают эрозивные и вегетирующие папулы, специфические ангины, очаги алопеции. Злокачественное течение сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции проявляется генерализацией и полиморфизмом папулезных высыпаний, лихорадкой, развитием нейро-, висцеро- и кардиоваскулярного сифилиса. Описаны формы безжелтушного гепатита, с поражением селезенки, интерстициальная пневмония, ранние специфические поражения нервной системы (изменения в ликворе). Иногда развивается подострый менингит с головной болью, лихорадкой и менингиальными симптомами, даже с формированием миелопатии и слабоумия. У больных ВИЧ-инфекцией при первичном сифилисе описана афазия и геминорез, полирадикулопатия, рвота, головные боли, дизартрия, параличи, парезы, птоз. Описан сифилитический энцефалит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, а также гепатит. При поражении органа зрения были обнаружены при сочетанной инфекции неврит, панувеит, хориоретинит, кератит, ирит и др. 9.2 Granuloma ingninale вызывается Calymmatobacterium granulomatous. Высыпания описаны у больных в области головки полового члена в виде язвы с гнойным налетом. Язвы неправильной формы с инфильтрированными краями. Также наблюдалась паховая односторонняя лимфоденопатия с резкой болезненностью, выраженной гиперемией и очагами нагноения. 9.3 Lymphogranuloma venereum характеризуется: генерализованной лимфоденопатией; узлы - 4- см в диаметре, мягкие, фиксированные с кожей; отеком члена и мошонки; эрозиями на головке; поражением ануса – гиперемия, отек, эрозии.Венерические неспецифические изъязвления.
10.1 Папилломавирусные поражения – бородавки и веруциформная эпидермодисплазия; часто развиваются на фоне иммуносупрессии при ВИЧ-инфицировании. Они характеризуются обильными высыпаниями, нередко – с поражением лица, кистей, стоп; высыпания в виде бородавок. Характерно поражение паховых областей, кожи мошонки, особенно – остроконечные кондиломы очень крупных размеров; также кондиломы описаны в перианальной области, на вульве. Нередко встречаются в комбинации с герпес-вирусной инфекцией, иногда наблюдается злокачественное перерождение. При ВИЧ-инфекции бородавки множественные, быстро растут, трудно поддаются терапии. Вирусы папилломы человека обладают у больных с ВИЧ-инфекцией выраженной онкогенностью, вызывая: дисплазию шейки матки; плоскоклеточный рак шейки; бовеноидный папулез;- эритроплазию Кейра; рак вульвы, полового члена, ануса. 10.2 Контагиозный моллюск встречается у 1 % ВИЧ-инфицированных. Характерны множе |