1. Клиническая фармакология иапф (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) в фармакотерапии артериальной гипертензии
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
14. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ БКК В ТЕРАПИИ ИБС (КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИБС 2020) Ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения – атеросклероз коронарных артерий. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые переходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Лечение. БКК (недигидропиридиновые) – при стабильной стенокардии I-II ФК и ЧСС больше 60 уд/мин для снижения до 55-60 уд/мин – в качестве первой линии (верапамил и дилтиазем) Комбинации дигидропиридиновые БКК – при стабильной стенокардии III-IV ФК (функциональный лкасс) для достижения ФК I. Блокаторы медленных кальциевых каналов по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ. Дигидропиридиновые БКК (амлодипин, нифедепин, фелодипин) приемущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку О2 в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать системное АД. Недигидропиридиновые БКК (дилтиазем и верапамил) действуют преимущественно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие (похожи на БАБ). Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больныз с вазоспастической стенокардией. БКК назначаются в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Инструкции. Верапамил Внутрь. Режим дозирования и продолжительность лечения устанавливаются индивидуально в зависимости от состояния больного, степени тяжести, особенностей течения заболевания и эффективности терапии. Начальная доза 40–80 мг 3–4 раза в сутки. При необходимости увеличивают разовую дозу до 120–160 мг. Максимальная суточная доза — 480 мг. У пациентов с выраженными нарушениями функции печени выведение верапамила замедленно, поэтому лечение целесообразно начинать с минимальных доз; суточная доза не должна превышать 120 мг. В/в медленно: взрослым начальная доза 5–10 мг (в течение не менее 2 мин) под контролем АД, ЧСС и ЭКГ, при недостаточном эффекте возможно повторное введение через 30 мин в дозе 10 мг. Детям до 1 года в дозе 0,1–0,2 мкг/кг (обычно однократная доза составляет 0,75–2 мг), в течение не менее 2 мин, детям 1–15 лет в дозе 0,1–0,3 мг/кг в течение не менее 2 мин (обычно однократная доза составляет не более 2–5 мг). При гипертоническом кризе — 5–10 мг в/в медленно. Дилтиазем Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3–4 раза в сутки; при необходимости — до 240 мг/сут. На фоне нарушения функции почек или печени, в пожилом возрасте начальная доза 60 мг/сут в 2 приема. Лекарственные формы пролонгированного действия: по 90 мг 2–3 раза в сутки или по 120–180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200–300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг. Амлодипин Внутрь. Доза зависит от заболевания, возраста и состояния пациента. Взрослым, 2,5–10 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 10 мг. Детям: эффективная антигипертензивная доза для педиатрических пациентов в возрасте от 6 до 17 лет — 2,5–5 мг 1раз в сутки. Дозы, превышающие 5 мг в сутки, у педиатрических больных не изучали. Нифедипин Внутрь, сублингвально, в/в. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Внутрь, взрослым — по 10 мг 3–4 раза в сутки. В особых случаях (вариантная стенокардия, тяжелая артериальная гипертензия) — возможно увеличение дозы до 20 мг 4–6 раз в сутки на короткое время. Максимальная суточная доза — 120 мг. При артериальной гипертензии — по 10 мг 3 раза в сутки (при необходимости дозу увеличивают в течение 7–14 дней до 20–30 мг на прием. Для купирования гипертонического криза и приступа стенокардии 10–20 мг сублингвально или внутрь однократно, при необходимости — через 10 мин повторно в виде капсул и таблеток пролонгированного действия (капсулу рекомендуется предварительно раскусить или проколоть) — по 20–40 мг 2 раза в сутки (при стенокардии Принцметала — до 120 мг/сут); в виде таблеток ультраретард — 40–80 мг 1 раз в сутки (табл. не разжевывают). В/в (купирование гипертонического криза) — 5 мг в течение 4–8 ч (0,0104–0,0208 мг/мин), или 6,3–12,5 мл/ч). Максимальная доза — 15–30 мг/сут (может быть использована не более 3 дней). Фелодипин Внутрь, не разжевывая, запивая водой, 1 раз в сутки (утром). Дозировка определяется строго индивидуально. При артериальной гипертензии: начальная доза — 5 мг (для больных пожилого возраста и при нарушении функции печени 2,5 мг), при необходимости дозу корректируют, обычно поддерживающая доза — 5–10 мг. При стенокардии: начальная доза — 5 мг, при необходимости — до 10 мг. Максимальная суточная доза — 20 мг. 15. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕВОТИРОКСИНА НАТРИЯ. Восполняет дефицит гормонов щитовидной железы. В малых дозах оказывает анаболическое действие, в средних — стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, регулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно-сосудистой системы и ЦНС, в больших — угнетает выработку тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и тиреотропного гормона гипофиза. Cmax в сыворотке крови достигается примерно через 5–6 ч после приема. Связывание с белками сыворотки более 99%. Метаболиты выводятся с мочой и желчью. T1/2 — 6–7 дней. При тиреотоксикозе T1/2 укорачивается до 3–4 дней, при гипотиреозе удлиняется до 9–10 дней. Клинический эффект при гипотиреозе проявляется через 3–5 суток. Ранний диффузный гиперпластический зоб уменьшается или исчезает в течение 3–6 мес, при поздних узловых стадиях значительная редукция размеров щитовидной железы отмечается лишь в 30% случаев, но почти у всех пациентов предупреждается ее дальнейший рост. Применение: Гипотиреоидные состояния различной этиологии. В составе комплексной терапии: болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит. Противопоказания: Гиперчувствительность, нелеченный тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, нелеченная недостаточность коры надпочечников (должна быть скомпенсирована до начала терапии). Ограничения к применению ИБС, гипофизарная недостаточность, пожилой возраст. В период беременности и грудного вскармливания терапия левотироксином натрия, назначенным по поводу гипотиреоза, должна продолжаться. Применение при беременности в комбинации с тиреостатиками противопоказано, т.к. прием левотироксина натрия может потребовать увеличение доз тиреостатиков. Поскольку тиреостатики, в отличие от левотироксина натрия, могут проникать через плаценту, то у плода может развиться гипотиреоз. Категория действия на плод по FDA — A. В период грудного вскармливания препарат следует принимать с осторожностью. Побочные действия: Нарушение работы сердца тремор, беспокойство, инсомния, гипергидроз, снижение массы тела, диарея, алопеция, нарушение функции надпочечников (при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе), расстройство функции почек у детей, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд кожи). Взаимодействие Снижает эффект инсулина, усиливает — непрямых антикоагулянтов, трициклических антидепрессантов. Колестирамин, колестипол, гидроокись алюминия уменьшают плазменную концентрацию за счет торможения всасывания в кишечнике. Фенобарбитал и фенитоин ускоряют метаболический клиренс, не увеличивая долю свободных T3 и T4 в крови. Пути введения Внутрь. Цена: от 90 рублей за упаковку 16. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОМЕПРАЗОЛА. Фармакологическое действие - противоязвенное, ингибирующее протонный насос. Ингибирует фермент Н+, К+-АТФазу (протонный насос). Омепразол при ежедневном приеме внутрь обеспечивает быстрое и эффективное ингибирование дневной и ночной секреции соляной кислоты. Максимальный эффект достигается в течение 4 дней лечения. В/в введение омепразола вызывает зависимое от дозы подавление секреции кислоты в желудке человека. 40 мг омепразола - антисекреторный эффект поддерживается на протяжении 24 ч. Омепразол обладает бактерицидным эффектом на Helicobacter pylori in vitro. Эрадикация Helicobacter pylori при применении омепразола совместно с антибактериальными средствами сопровождается быстрым устранением симптомов, высокой степенью заживления дефектов слизистой оболочки ЖКТ и длительной ремиссией язвенной болезни. Tmax в плазме составляет 0,5–1 ч. Биодоступность после однократного приема внутрь составляет приблизительно 30–40%, после постоянного приема 1 раз в сутки биодоступность увеличивается до 60%. Прием пищи не влияет на биодоступность омепразола. Распределение Связывание омепразола с белками плазмы составляет »95%, Vd — 0,3 л/кг. Т1/2 составляет около 40 мин (30–90 мин). Около 80% выводится в виде метаболитов почками, а остальная часть — через кишечник. Противопоказания Для приема внутрь: повышенная чувствительность к омепразолу; cовместное применение с нелфинавиром; дети младше 2 лет и с массой тела <20 кг (при лечении рефлюкс-эзофагита, симптоматическом лечении изжоги и отрыжки кислым при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни); дети младше 4 лет (при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacter pylori). Для в/в введения: повышенная чувствительность к омепразолу; cовместное применение с нелфинавиром и атазанавиром; детский возраст (до 18 лет). Ограничения к применению Для приема внутрь: печеночная недостаточность; остеопороз (риск переломов бедра, костей запястья и позвоночника); одновременное применение с атазанавиром (доза омепразола не должна превышать 20 мг/сут) и клопидогрелом;. Для в/в введения: остеопороз; почечная и/или печеночная недостаточность; кожная форма красной волчанки подострого течения в анамнезе; совместное применение с клопидогрелом. Применение при беременности и кормлении грудью Назначение омепразола возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Побочные действия вещества Омепразол Побочные эффекты омепразола обычно бывают незначительными и обратимыми. (Диарея, повышение печёночных ферментов, дерматиты, недомогания, отёки). Взаимодействие ЛС с рН-зависимой абсорбцией Абсорбция некоторых ЛС может изменяться в связи с пониженной кислотностью желудочной среды. Дигоксин. При одновременном применении омепразола (в дозе 20 мг/сут) и дигоксина у здоровых добровольцев происходило увеличение биодоступности дигоксина на 10%. Клопидогрел. - снижению AUC активного метаболита клопидогрела в среднем на 46% и максимального ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в среднем на 16%. Нелфинавир, атазанавир. При одновременном применении с омепразолом происходит снижение концентрации нелфинавира и атазанавира в плазме крови. Лекарственные препараты, метаболизм которых осуществляется с участием изофермента CYP2C19 Поскольку омепразол подвергается метаболизму в печени с участием изофермента CYP2C19, элиминация диазепама, варфарина (R-варфарина), цилостазола и фенитоина может замедляться Пути введения Внутрь, в/в 17. Определение критерии оценки использования Аторвастатина. Гиполипидемический препарат. Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. ТГ и холестерин (Хс) в печени включаются в состав ЛПОНП, поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. ЛПНП образуются из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами ЛПНП. Аторвастатин снижает уровни Хс и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, синтез Хс в печени и увеличивая число рецепторов ЛПНП в печени на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Фармакокинетика. Аторвастатин быстро абсорбируется из ЖКТ. Абсолютная биодоступность низкая - около 12%, что обусловлено пресистемным клиренсом в слизистой оболочке ЖКТ. T1/2 из плазмы составляет около 14 ч. Связывание с белками плазмы составляет 98%. Аторвастатин выводится в форме метаболитов преимущественно с желчью. Показания: 1. Первичная гиперхолестеринемия; комбинированная (смешанная) гиперлипидемия (типы IIа и IIb по классификации Фредриксона); дисбеталипопротеинемия (тип III по классификации Фредриксона) (в качестве дополнения к диете); 2. Первичная профилактика сердечнососудистых осложнений у пациентов без клинических признаков ИБС, но имеющих несколько факторов риска ее развития - возраст старше 55 лет, никотиновая зависимость, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкие концентрации Хс-ЛПВП в плазме крови, генетическая предрасположенность, в т.ч. на фоне дислипидемии; 3. Вторичная профилактика сердечнососудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения суммарного показателя смертности, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации. Побочное действие: бессонница, головокружение, боль в груди, миопатия, бронхит, ринит, тошнота, артрит. Противопоказания: заболевания печени в активной стадии, повышение активности трансаминаз сыворотки (более чем в 3 раза по сравнению с ВГН) неясного генеза, беременность, лактация (грудное вскармливание), женщины репродуктивного возраста, не применяющие надежные средства контрацепции; детский и подростковый возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к аторвастатину. C осторожностью следует применять у пациентов, злоупотребляющих алкоголем; при указаниях в анамнезе на заболевание печени. До начала и во время лечения особенно при появлении симптомов поражения печени, необходимо контролировать показатели функции печени. При повышении уровня трансаминаз их активность следует контролировать вплоть до нормализации. Аторвастатин в стартовой дозе 10 мг/сут. обладает преимуществами по сравнению с другими статинами в начальных дозах по влиянию на показатели липидного обмена, оказывая значительно большее влияние на уровень триглицеридов и ХС ЛПНП. Назначение аторвастатина (Аторис) пациентам с метаболическим синдромом привело к достоверному положительному эффекту на 5 месяц терапии не только со стороны общего холестерина, но и других фракций липидного спектра (гипотриглицеридемическому эффекту, снижению ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности). Оригинальный Аторвастатин (Липримар) является высокоэффективным и безопасным препаратом, позволяющим существенно улучшить показатели липидного обмена с целью изменения прогноза у пациентов с широким спектром сердечнососудистой патологии. Однако для достижения максимальных результатов необходимо применение аторвастатина в адекватных дозах. Хотя наибольшая доказательная база имеется в отношении 80 мг/сут аторвастатина, у пациентов с очень высоким риском – с ИБС и перенесших ОКС – применение аторвастатина в дозе 40 мг можно считать эффективным и оправданным. Терапия высокими дозами аторвастатина у больных с дислипидемией и ИБС более эффективна в предупреждении сердечнососудистых осложнений, чем стандартная терапия. Высокие дозы аторвастатина являются безопасными и хорошо переносятся. Наиболее серьезные побочные эффекты, связанные с использованием аторвастатина - миопатии и рабдомиолиз – крайне редко. Популярность этого препарата у врачей и пациентов обоснована и экономически. 18. Клиническая фармакология нитратов в фармакотерапии ИБС (ишемической болезни сердца). В настоящее время используют три препарата: нитроглицерин (или глицерила тринитрат), изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изо-Мак) и изосорбид-5-мононитрат (Монизол, Моно-Мак). Эти лекарственные средства принято называть органическими нитратами. Механизм их действия един: в результате сложных биохимических реакций все эти препараты превращаются в оксид азота (NO), вещество, представляющее собой так называемый эндотелиальный релаксирующий фактор. Различия между тремя названными выше нитратами заключаются лишь в длительности их эффекта: нитроглицерин обладает самой короткой продолжительностью действия (15—20 мин), изосорбида динитрат, назначаемый в обычных таблетках, действует 3—5 ч, изосорбид-5-мононитрат, назначаемый в обычных таблетках, — 5—7 ч. Нитраты обладают отчетливым антиангинальным, или, точнее, антиишемическим эффектом, то есть способностью предотвращать появление ишемии миокарда или снижать ее выраженность. Поэтому эти препараты используют для лечения всех видов стенокардии: стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, вариантной стенокардии. Нитраты никак не влияют на течение ишемической болезни сердца, поэтому назначать их с профилактической целью бессмысленно. В ряде исследований было показано, что нитраты не оказывают никакого влияния на прогноз жизни больных с высоким риском осложнений, например у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Для улучшения прогноза жизни у таких больных используются другие препараты, в первую очередь β-адреноблокаторы. Нитраты продолжают активно использовать в острой фазе инфаркта миокарда, однако их способность влиять на обширность инфаркта доказать не удалось. Основным представителем группы органических нитратов является нитроглицерин. Препарат оказывает миотропное спазмолитическое действие и непосредственно расслабляет мышцы коронарных сосудов. Антиангинальный эффект НГ обусловлен также перестройкой гемодинамики, связанной с общим действием на сосуды, расслаблением гладких мышц периферических сосудов, особенно с расширением вен. Происходит также разгрузка миокарда, снижается его напряжение, связанное с сопротивлением выбросу крови, уменьшаются потребность миокарда в кислороде и энергетические затраты. Наряду с ослаблением ишемии, постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Именно способность НГ купировать приступы стенокардии и предупреждать их появление делает его необходимой частью терапии больных ИБС. Показания к назначению нитроглицерина: приступ стенокардии (сублингвально); нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно); острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно); спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно). Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин. Для профилактики приступов стенокардии и продления антиангинального действия нитроглицерина ранее использовали препараты депо-нитроглицерина: Сустак мите (2,6 мг), Сустак форте (6,4 мг), Нитронгмите (2,8 мг), Нитронг форте (6,5 мг), Нитро-Макретард (2,5 мг,5 мг), Нит-Рет (2,5 мг). Доза препаратов депо-нитроглицерина устанавливается индивидуально в зависимости от чувствительности больного к нитратам и тяжести заболевания. Разовая доза обычно составляет 1- 2 таблетки (2,6-6,4 мг). Таблетки ретард назначают 2 раза в сутки, остальные - 4-6 раз в сутки. Следует отметить, что эффект форм мите практически не отличается от эффекта плацебо, так как экспериментально установлено, что формы препаратов с содержанием нитроглицерина до 5 мг практически полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. В настоящее время депо-препараты нитроглицерина ввиду их малой эффективности могут быть рекомендованы только больным с очень высокой чувствительностью к нитропрепаратам. Изосорбида динитрат (5 мг сублингвально) помогает прервать приступ стенокардии примерно на 1 ч в связи с тем, что динитрат должен подвергнуться трансформации в мононитрат в печени, чтобы проявить свое антиангинальное действие (примерно через 3–4 мин., что больше, чем при приеме НГ). После перорального приема гемодинамические и антиангинальные эффекты сохраняются на протяжении нескольких часов, что обеспечивает более длительную защиту от стенокардии, чем после приема НГ сублингвально. Изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет-спрей) для разбрызгивания на слизистую полости рта, на внутреннюю поверхность щеки с успехом применяется для купирования приступов стенокардии перед физической или эмоциональной нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию. Для этого нужно впрыснуть аэрозоль в рот и задержать дыхание. Если после первого впрыскивания сохраняется болевой приступ, то можно повторить впрыскивание с интервалом 30 сек один или два раза на фоне задержки дыхания. Показания к применению спрея изосорбида динитрата: купирование приступов стенокардии, профилактика приступов стенокардии, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность. Побочные эффекты нитратов немногочисленны. В первую очередь к ним следует отнести головную боль (за счет расширения мозговых сосудов и повышения внутричерепного давления), которая при первом приеме нитратов возникает более чем у половины больных. При регулярном применении нитратов их эффект может существенно ослабевать, а иногда даже сходить на нет; в таких случаях говорят о развитии привыкания (или толерантности) к нитратам. Привыкание к нитратам — обратимое явление. После выведения нитратов из организма чувствительность к ним вскоре восстанавливается. Для того чтобы привыкание к нитратам не развивалось, продолжительность этого периода в течение суток должна составлять 6—8 ч. Недостаток прерывистого назначения нитратов — невозможность поддерживать терапевтическую эффективность в течение 24 ч. Кроме того, в период, свободный от действия нитратов, возможно развитие так называемого синдрома рикошета, развивающегося в ответ на быстрое исчезновение препарата из организма и являющегося частным случаем синдрома отмены. При использовании длительно действующих лекарственных форм нитратов, назначаемых внутрь, синдром рикошета обычно не развивается, так как концентрация препарата в организме в этом случае уменьшается достаточно плавно. Противопоказания к применению нитропрепаратов: абсолютные: повышенная чувствительность к нитратам, выраженная артериальная гипотония, гиповолемия, констриктивный перикардит, геморрагический инсульт (до 6 мес.); и относительные: ортостатическая артериальная гипотония, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока, выраженный стеноз устья аорты или левого атрио вентрикулярного отверстия, повышение внутричерепного давления, энцефалопатия, закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением. Нитраты с осторожностью применяют при сниженном артериальном давлении (АД), однако четких рекомендаций относительно нижней границы показателя АД, при котором назначение нитратов противопоказано, не существует. Не рекомендуется прием нитратов при повышенном внутричерепном давлении. Глаукома, вопреки бытовавшему ранее мнению, противопоказанием к назначению нитратов не является. К сожалению, применяемые для лечения стенокардии нитраты не способны полностью излечивать заболевание, однако они изменяют физиологическую ситуацию в миокарде и существенно облегчают работу больного сердца. Изокет-спрей с успехом используется для лечения различных форм ИБС. Он оказывает выраженное антиангинальное действие, если назначается в адекватной дозе, и улучшает качество жизни пациентов, у которых стенокардия существенно ограничивает физическую активность. Нитраты в виде аэрозолей могут использоваться в качестве основных антиангинальных средств у больных с нетяжелым течением стенокардии (I–II ФК). Нитраты обладают способностью лишь предупреждать и купировать приступы стенокардии и не влияют на течение самой ИБС (влияние нитратов на прогноз больных ИБС не доказано). Поэтому пациентам с ИБС, помимо нитратов, необходим прием ряда других препаратов: b- блокаторов, статинов, аспирина, ингибиторов ИБС. Роль нитратов в лечении больных ИБС по-прежнему высока, однако лишь дифференцированный подход к их назначению, базирующийся на умении правильно поставить диагноз и знании клинической фармакологии, поможет добиться желаемого результата. |