1. Клиническая фармакология иапф (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) в фармакотерапии артериальной гипертензии
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
19. Определите критерии оценки использования Лизиноприла. Ингибитор АПФ. Механизм антигипертензивного действия связан с ингибированием активности АПФ, что приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II (который оказывает выраженное сосудосуживающее действие и стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников). Применение: 1. Эссенциальная и реноваскулярная артериальная гипертензия (в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами); 2. Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии); 3. Острый инфаркт миокарда; 4. Диабетическая нефропатия (для снижения альбуминурии у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом при нормальном АД и у пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом с артериальной гипертензией). Противопоказания: повышенная чувствительность к лизиноприлу, другим ингибиторам АПФ; ангионевротический отек в анамнезе, в т.ч. на фоне применения ингибиторов АПФ; наследственный отек Квинке или идиопатический ангионевротический отек; беременность; период грудного вскармливания; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек; пожилой возраст (старше 65 лет);одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией. При применении этого препарата нужно соблюдать диету с ограничением поваренной соли. Лизиноприл (Диротон) – один из наиболее известных и хорошо изученных препаратов этой группы, считающийся препаратом–прототипом. Как и у других препаратов, основной механизм действия основан на блокировании активного цинк–содержащего домена ангиотензинпревращающего фермента, что вызывает снижение синтеза ангиотензина II и снижение активности ренин–ангиотензиновой системы в целом. Этот эффект определяет основные показания к назначению иАПФ. Эти препараты применяются при тех состояниях, в патогенезе которых может играть роль активация РААС. Основными показаниями, таким образом, могут быть артериальная гипертония и сердечная недостаточность. В отличие от большинства иАПФ лизиноприл не является пролекарством. Всасываясь в ЖКТ, он не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям и выводится в неизмененном виде почками. Препарат обладает достаточно вариабельной биодоступностью – от 6 до 60%. Лизиноприл не липофилен и практически не связывается с белками плазмы. Его действие начинается через час после приема внутрь, пик эффекта развивается через 4–6 часов, а продолжительность действия достигает 24 часов, что обеспечивает удобный режим назначения – однократно в сутки. Для лечения артериальной гипертонии лизиноприл применяется давно, и в настоящее время накоплено множество данных, подтверждающих хорошую эффективность лизиноприла по сравнению с другими иАПФ и гипотензивными препаратами других групп. Основными побочными эффекты Лизиноприла: сухой кашель, головокружение и слабость. Лизиноприл эффективен в отношении снижения систолического и диастолического давления, хорошо переносится больными, меньше частота побочных эффектов. Клинические исследования доказали высокую эффективность и безопасность применения ингибитора АПФ лизиноприла (Диротона) для лечения больных артериальной гипертонией, у больных с метаболическими факторами риска, так как препарат не оказывает отрицательного влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, повышает качество жизни, улучшает самочувствие больных; доказана высокая эффективность и хорошая переносимость препарата при наличии сопутствующей патологии бронхолегочной системы; способствует нормализации симпато-адреналовой системы; кроме того, лизиноприл является эффективным средством лечения артериальной гипертонии, способным контролировать уровень АД у больных АГ с истинной полицитемией при приеме раз в день утром, позитивно влияет на основные характеристики исходно нарушенного суточного ритма артериального давления, снижает количество эпизодов безболевой ишемии миокарда, положительно влияет на реологические свойства крови. Ингибитор АПФ лизиноприл является хорошо изученным препаратом, который в ряде крупных контролируемых исследований доказал свою эффективность при хронической сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда (начиная с первых суток) и перенесенном инфаркте миокарда, осложнившемся нарушением функции левого желудочка, а также при АГ. 20. Клиническая фармакология противовирусных препаратов в фармакотерапии заболеваний БЛС (бронхо-легочной системы) К вирусным инфекциям бронхо-легочной системы относятся различные ОРВИ: грипп, аденовирусные инфекции; парагриппозные заболевания; респираторно-синцитиальные инфекции; риновирусные инфекции; коронавирусные инфекции и другие. Классификация средств для лечения ОРВИ I. Препараты прямого противовирусного действия (этиотропная терапия): 1. Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН: осельтамивир и МНН: занамивир). Показания. Лечение гриппа, вызванного вирусами А и В. Осельтамивир применяется для лечения и профилактики гриппа у взрослых и детей старше 1 года, а занамивир — у взрослых и детей старше 5 лет. Оба препарата отпускаются по рецепту врача. Первый предназначен для приема внутрь, а второй используется только ингаляционно. Механизм. Нейраминидаза – один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и B. При угнетении нейраминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирионов из инфицированных клеток и уменьшается их устойчивость к инактивирующему действию слизистого секрета дыхательных путей. Частота резистентности вирусов гриппа А и В к ингибиторам нейраминидазы составляет около 2 %. Побочные эффекты. На фоне приема ингибиторов нейраминидазы могут появляться тошнота и рвота, однако, как правило, эти реакции возникают в первые два дня после начала лечения и в подавляющем большинстве случаев однократно. Покупателю следует сообщить, что ингибиторы нейраминидазы можно принимать независимо от приема пищи, однако осельтамивир переносится лучше, если его принимать во время еды. 2. Ингибитор гемагглютинина вируса гриппа /ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН: энисамия йодид). Показания: Профилактика и лечение гриппа А и В, других ОРВИ у взрослых и детей старше 2 лет. Отпускается без рецепта врача.. Механизм основан на блокировании гемагглютинина и препятствовании слияния липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Кроме того, препараты имеют умеренные иммуномодулирующие свойства. Частота резистентности. Несмотря на широкое применение, пока не выявлено ни одного резистентного штамма к ингибиторам фузии. Побочные эффекты: у умифеновира: аллергические реакции; у энисамия йодида: аллергические реакции, одышка, раздражение горла, диспепсия, случаи колебания артериального давления. 3. Блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин). Показания. Лечение гриппа, вызванного вирусом А у взрослых и детей старше 7 лет. Римантадин отпускается без рецепта. Механизм. Оба представителя этого класса – римантадин и амантадин – являются производными адамантана. Сегодня в качестве противовирусного препарата используется только римантадин. Механизм его действия основан на блокировании особых ионных М2-каналов вируса, что приводит к нарушению его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Таким образом ингибируется самая важная стадия репликации вирусов – высвобождение вирусного генома в клетке. Частота резистентности к пятым суткам лечения может достигать 30%. Из-за устойчивости возбудителей к римантадину целесообразность его применения в последние годы вызывает вопросы. Побочные эффекты. Римантадин вызывает ряд нежелательных реакций со стороны ЖКТ и нервной системы, поэтому должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях, когда другие средства не проявляют терапевтического эффекта. Покупателю следует сообщить, что при совместном применении римантадина с препаратами, которые очень часто используются для лечения гриппа и ОРВИ – парацетамолом и аскорбиновой кислотой, — всасывание противовирусного средства снижается примерно на 11 %. 4. Синтетический аналог нуклеозида гуанина - синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир). Риамиловир – новый противовирусный препарат, разработанный в России. Показания. Комплексная терапия гриппа и ОРВИ у взрослых. Отпускается по рецепту. Механизм: ингибирование синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Изучен не полностью. Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, повышение количества эозинофилов в крови, повышение в моче эритроцитов, лейкоцитов, наличие бактерий в моче. II. Препараты с опосредованным противовирусным действием (иммунотерапия): 1. Интерфероны (МНН: интерферон α-2b, МНН: интерферон γ человеческий рекомбинантный) Интерфероны – группа низкомолекулярных биологически активных белков, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции. Для лечения ОРВИ применяются: интерферон альфа-2b и интерферон гамма человеческий рекомбинантный. Показания: профилактика и лечение гриппа и ОРВИ у детей и взрослых. Интерфероны для лечения ОРВИ отпускаются без рецепта . Механизм: оказывают противовирусное действие, которое обусловлено взаимодействием со специфическими мембранными рецепторами и индукцией синтеза РНК и белков. Последние, в свою очередь, препятствуют нормальной репродукции вируса или его высвобождению. Обладают иммуномодулирующей активностью, которая связана с активацией фагоцитоза, стимуляцией образования антител и лимфокинов. Оказывают антипролиферативное действие на опухолевые клетки. Побочные эффекты: не отмечены. 2. Индукторы интерферонов: - МНН: тилорон - МНН: меглюмина акридонацетат (ТН: Циклоферон) - ТН: «Кагоцел» - МНН: Оксодигидроакридинилацетат натрия (ТН: Неовир) - МНН: Имидазолилэтанамид пентадиовой кислоты (ТН: Ингавирин) Индукторы интерферонов – вещества природного или синтетического происхождения, которые стимулируют в организме продукцию эндогенного интерферона и оказывают иммуномодулирующее действие. Показания: циклоферон – лечение гриппа и ОРВИ у взрослых и детей с 4 лет, кагоцел, ингавирин – лечение и профилактика гриппа и ОРВИ у взрослых и детей с 3 лет, тилорон, неовир – лечение и профилактика гриппа и ОРВИ у взрослых. Механизм: аналогичен механизму интерферонов. Побочные эффекты: аллергические реакции. Лечение препаратами прямого противовирусного действия (этиотропное лечение) при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя – вируса гриппа. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста и пожилых людей. Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, что доказано клинически. Для других возбудителей ОРВИ противовирусное действие препаратов прямого противовирусного действия носит неспецифический характер. Для иммунотерапии ОРВИ используются: препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Но индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться в составе комплексной терапии. Для лечения COVID-19 в соответствии с последней версией клинических рекомендаций (10 версия) рекомендуется несколько лекарственных препаратов: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, интерферон-альфа. Для некоторых препаратов имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения. Согласно современным представлениям о патогенезе COVID-19, применение препаратов, рекомендуемых для этиотропной терапии, целесообразно начинать в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни (появления первых симптомов). 21. Клиническая фармакология тиреоидных гормонов в фармакотерапии заболеваний щитовидной железы. Термином «тиреоидные гормоны» обозначают тироксин и трийодтиронин. Оба гормона йодированные формы тирозина. Применяют при гипотиреоидных состояниях. Симптомы гипотиреоза: - Сонливость, утомляемость, непереносимость холода, нарушение памяти, заторможенность, депрессия, замедление рефлексов, замедленная речь. - Брадикардия, снижение сердечного выброса. - Запор. - Сухая, холодная кожа, не собирающаяся в складки, выпадение волос. - Отеки, одутловатость лица, прибавка массы тела. - Нарушения менструального цикла. - У детей наблюдается задержка роста. Классификация тиреоидных гормонов: - Препараты лиотиронина. Лиотиронин – синтетический аналог трийодтиронина (Т3). Эффект наступает через 4-8 часов и достигает максимума через 2-3 суток. - Препараты левотироксина. Левотироксин натрия – синтетический аналог тироксина (Т4), действует несколько слабее и медленнее, чем лиотиронин. Эффект наступает через 3-4 суток и достигает максимума через 10-15 суток. Обладает менее выраженным аритмогенным действием, чем лиотиронин. - Комбинированные (левотироксин натрия + лиотиронин; левотироксин натрия + лиотиронин + калия йодид; левотироксин натрия + калия йодид). Показания к применению: - Заместительная терапия гипотиреоза (проводится с целью восполнить дефицит тиреоидных гормонов в организме. Показаниями к ее применению являются: гипотиреоидные состояния (кретинизм, микседема). - Супрессивная терапия (для подавления синтеза тиреотропного гормона под влиянием низких доз левотироксина по принципу обратной связи. Показаниями к ее применению является: эндемический эутиреоидный зоб, узловой эутиреоидный зоб, профилактика рецидива рака щитовидной железы). Механизм действия и фармакологические эффекты. После введения в организм тироксин проникает через мембрану клеток-мишеней и подвергается периферическому дейодированию до трийодтиронина. В результате стимуляции тиреоидными гормонами внутриклеточных рецепторов активируется транскрипция матричной РНК и усиливается синтез белка. Трийодтиронин в 3-5 раз активнее тироксина. Ткани и органы-мишени тиреоидных органов – сердце, почки, печень и скелетная мускулатура. Эффекты тиреоидных гормонов: - усиление основного обмена; - повышение потребности тканей в кислороде; - повышение температуры тела (особенно в ответ на охлаждение); - усиление работы сердца (повышение силы, частоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса). Тиреоидные гормоны регулируют рост и развитие детей. Частично это связано с прямым влиянием трийодтиронина и тироксина на ткани, частично с их способностью усиливать выделение и эффекты соматотропного гормона. Кроме того, тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность тканей к паратгормону и кальцитонину, способствуя нормальному формированию скелета, развитию и нормализации функций мышечной и нервной ткани. Фармакокинетика Тиреоидные гормоны хорошо всасываются в ЖКТ. Абсорбция снижается при смешивании с пищей, поэтому всю дозу препарата рекомендуется принимать утром натощак, не менее чем за 30 мин до первого приема пищи. В тканях происходит периферическая конверсия тироксина в трийодтиронин путем отщепления атома йода от тироксина, поэтому при назначении монотерапии левотироксином натрия в адекватной дозе полностью обеспечивается потребность организма в тиреоидных гормонах. При назначении левотироксина натрия концентрация трийодтиронина в плазме крови увеличивается постепенно, в течение нескольких недель. Экскреция тиреоидных гормонов осуществляется в основном почками. Биодоступность: 75-100%. Абсолютные противопоказания: - Некомпенсированный тиреотоксикоз - Нелеченая надпочечниковая недостаточность - Острый инфаркт миокарда Относительные противопоказания: - Нарушения ритма сердца - Нестабильная стенокардия - Миокардиты Нежелательные лекарственные реакции и методы контроля безопасности. При передозировке или слишком быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза. У больных ИБС назначение тиреоидных гормонов, особенно лиотиронина, может вызвать снижение толерантности к физической нагрузке и учащение приступов стенокардии. Длительная супрессивная терапия тиреоидными гормонами может приводить к снижению минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин в менопаузе. Мониторинг. При первичном гипотиреозе и эндемическом зобе лечение проводят под контролем концентрации тиреотропного гормона, а при вторичном гипотиреозе - под контролем уровня свободного тироксина. Особые случаи: тиреоидные гормоны по риску применения во время беременности относятся к классу А, поэтому их использование у беременных при наличии показаний абсолютно безопасно. Минимальные количества тиреоидных гормонов экскретируются с грудным молоком, что не является препятствием для применения их у кормящих женщин. Потребность в левотироксине натрия у детей значительно выше, чем у взрослых. Начальная доза левотироксина натрия при врожденном гипотиреозе составляет 10-15 мкг/кг в сутки. 22. Клиническая фармакология муколитических препаратов в фармакотерапии заболеваний БЛС (бронхо-легочной системы). МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НАЗНАЧЕНИЕ МУКОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: Торможение образования бронхиального секрета, деполимеризация мукополисахаридов и гликопептидов бронхиального секрет, регидратация мокроты, стимуляция выведения мокроты из просвета трахеобронхиального дерева. Механизм действия: • расщепляют пептидные связи в молекуле белков (гликопротеидов слизи) • уменьшают вязкоэластические свойства мокроты, гноя; • действуют только в некротизированных тканях, вязких секретах, экссудатах, неактивны в здоровых тканях. МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Тиолсодержащие.(Ацетилцистеин, Карбоцистеин). Опасность бронхоспазма. При длительном применении ингибирует синтез лизоцима, Ig А, деятельность реснитчатого эпителия Производные визицина (Бромгексин, Амброксол). Бромгексин – пролекарство. Амброксол – активный метаболит бромгексина. Муколитические средства: Ацетилцистеин ( АЦЦ, Флуимуцил), Карбоцистеин (Флудитек, Мукосол, Карбоцистеин), Бромгексина гидрохлорид (Бронхосан, Солвин, Бисолвон), Амброксола гидрохлорид (Амбробене, Лазолван) Условия рационального применения · Бромгексин, амброксол обладают кислыми свойствами, несовместимы со ЛП, напитками, рН которых больше 6,3. Лучше запивать фруктовыми соками. · Муколитики (и отхаркивающие) нежелательно назначать лежачим больным («эффект затопления») · Прием муколитиков может провоцировать легочные кровотечения, бронхоспазм, нарушать функцию печени и почек, недопустимо сочетание муколитиков, отхаркивающих с атропиноподобными, антигистаминными ЛС · АЦЦ в комбинации с нитроглицерином усиливает вазодилятационный эффект и антиагрегантные свойства · При приеме муколитических средств - «эффект мнимого ухудшения» · Бромгексин не назначают детям до 3 лет, беременным, лицам с заболеваниями печени · Карбоцистеин может применяться у больных бронхиальной астмой, т.к. не провоцирует бронхоспазм (в отличие от ацетилцистеина) · Клинический эффект при приеме отхаркивающих и муколитических средств отмечается, как правило, через 6-8 дней |