1. Клиническая фармакология иапф (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) в фармакотерапии артериальной гипертензии
 Скачать 1.95 Mb.
|
|
28. В рамках взаимодействия между аптечной и медицинской организациями расскажите о доказательной медицине в клинической фармакологии. Приведите примеры доказательств и примеры рекомендаций, основанных на доказательствах. Доказательная медицина – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов. Основой доказательной медицины являются клинические исследования и выработанные па их основе клинические рекомендации. Клинические исследования проходят в несколько фаз. Исследования новых ЛС включают эксперименты на животных, обеспечивающие основу клинических наблюдений. Для оценки возможной токсичности нового лекарства необходимы доклинические исследования (на биологических моделях и лабораторных животных): • in vitro для оценки генетической и биохимической токсичности; оценка острой токсичности с изучением физиологических систем оценка подострой и хронической токсичности;• канцерогенности и т.д. В фазе I клинических исследований обычно участвуют от 20 до 100 здоровых добровольцев. Оценивают фармакокинетику и фармакодинамику, а также предварительную безопасность. В исследованиях фазы II принимает участие большая популяции (100– 500 человек). Оцениваются фармакокинетика, фармакодинамика, безопасность исследуемого препарата. Исследования фазы III – это рандомизированные контролируемые мультицентровые исследования с участием большой популяции пациентов (300– 3000 человек или больше, в зависимости от заболевания). Могут изучаться зависимость эффекта от дозы препарата или у пациентов с заболеваниями разной степени тяжести или в комбинации с другими препаратами. Фаза IV также известна как пострегистрационные исследования. Это исследования, проводимые после регистрации препарата в соответствии с утвержденными показаниями. Сбор дополнительной информации по безопасности препарата на достаточно большой популяции в течение длительного времени Мультицентровые клинические исследования всегда проводятся по единому протоколу Наиболее простой и понятной организацией исследования является испытание в двух группах: опытной, получающей изучаемую терапию, и группы контроля, которая принимает плацебо или иное лечение, с которым сравнивается изучаемый метод. По правилам GCP в качественных клинических исследованиях прежде всего обеспечивается защита прав человека. Согласно основам GCP все биомедицинские исследования в качественных клинических испытаниях должны проводиться высококвалифицированным обученным персоналом, ознакомленным и прошедшим тренинг по правилам GCP Мета-анализ – статистический синтез количественных результатов нескольких исследований, посвященных одному и тому же вопросу. Результаты клинических исследований и заключение мета-анализа, проведенного на их основе, обычно используются при написании клинических руководств (рекомендаций). Клиническое руководство – это систематически разрабатываемые положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение относительно заботы о здоровье в специфических клинических условиях. Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказательств. Классы рекомендаций. Класс I. Доказательства и (или) общее согласие, что данные методы диа- гностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные. Класс II. Доказательства противоречивы и (или) противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения. Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности. Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/онределенного мнения. Класс III. Доказательства и (или) общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным. Критерии оценки достоверности доказательств представлены в табл. 1.6. Уровни доказательств. Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов, систематических обзорах. Уровень В. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований. Уровень С. Согласованные мнения экспертов и (или) немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры. Уровень D. Мнение экспертов. Пример доказательств и примеры рекомендаций, основанных на доказательствах. На сегодняшний день существуют данные по применению ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) у больных с систолической дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. В частности, в исследованиях CONSENSUS (1987), SOLVD (1991) и SAVE (1992) показано, что ингибиторы АПФ, по сравнению с плацебо, улучшают выживаемость больных с сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Если рассматривать клиническую эффективность ингибиторов АПФ, их влияние на частоту коронарных катастроф у больных с АГ, то, по данным двух сравнительных исследований CAPP (1999) и STOP-Hypertention-2 (1999), была показана одинаковая эффективность ингибиторов АПФ и комбинации тиазидных диуретиков с b-адреноблокаторами в отношении уменьшения летальности при сердечно-сосудистой патологии, что подтверждает безопасность ингибиторов АПФ. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых 2019. Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-блокаторы (ББ), блокаторы 29. Клиническая фармакология антацидов в фармакотерапии заболеваний ЖКТ Антациды (антацидные лекарственные препараты) – это лекарственные средства, которые уменьшают агрессивность желудочного содержимого посредством химической нейтрализации соляной кислоты (HCl) и связывания пепсина, уже выделившихся в полость желудка. Нередко для снижения избыточной кислотности желудочного сока прибегают к антацидным средствам. Они представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой желудочного сока и нейтрализуют ее. К антацидным средствам относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат. Приведенные препараты различаются рядом свойств: скоростью развития действия, эффективностью, всасываемостью из кишечника и способностью оказывать резорбтивное действие, образованием в желудке СО2. По нейтрализующей активности рассмотренные антацидные средства можно расположить в следующий ряд: магния окись> алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокарбонат (активность определяется по способности нейтрализовать определенные количества хлористоводородной кислоты). К быстродействующим антацидным средствам относится натрия гидрокарбонат (NaHCO3). Однако он вызывает образование в желудке СО2. NaHCO3 + HCl ↔ NaCl + CO2 + H2O. Это приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вторичного повышения отделения хлористоводородной кислоты. Действует препарат кратковременно. Натрия гидрокарбонат хорошо растворим в воде, легко абсорбируется и может быть причиной системного алкалоза. К препаратам магния относятся магния окись (MgO) и магния трисиликат [2MgO3SiO2(H2O)n]. Действие их развивается медленнее, чем натрия гидрокарбоната. Магния окись в 3-4 раза активнее натрия гидрокарбоната2. СО2 при применении препаратов магния не образуется. MgO + 2HC1 ↔ MgCl2 + H2O. Соединения магния плохо растворимы. Лишь очень небольшая их часть всасывается из кишечника. Системного действия они обычно не оказывают. Однако при патологии почек возможна гипермагниемия. При приеме в больших количествах соединения магния вызывают послабляющее действие. Магния трисиликат обладает также адсорбирующими свойствами. Алюминия гидроокись [A1(OH)3] является антацидным и адсорбирующим средством. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидном гастрите и других воспалительных процессах пищеварительного тракта применяют препарат алмагель, в состав которого входят гель алюминия гидроокиси, магния окись и D-сорбит. Алмагель-А, кроме указанных ингредиентов, содержит местный анестетик анестезин. При взаимодействии с хлористоводородной кислотой желудка СО2 не образуется. A1(OH)3 + 3HC1 ↔ A1C13 + 3H2O. Системного алкалоза при ее применении не возникает. Может вызывать запор. Антацидной активностью обладает также кальция карбонат осажденный (СаСО3, мел осажденный). Взаимодействие его с хлористоводородной кислотой желудочного сока приводит к образованию углекислоты. CaCO3 + 2HC1 ↔ CaC12 + CO2 + H2O. Действие развивается быстро. Из пищеварительного тракта кальция карбонат всасывается незначительно и поэтому обычно системного действия не оказывает. Однако в больших дозах может вызывать гиперкальциемию и системный алкалоз. Кальция карбонат, как и препараты алюминия, иногда является причиной запора. При применении антацидов следует учитывать: 1. прием препаратов должен производиться в период прекращения буферного действия пищи на высоте максимальной желудочной секреции (примерно через 1 час после еды); 2. восполнение антацидного эквивалента после эвакуации желудочного содержимого (через 3 часа после еды). При этом следует учитывать, что нейтрализующее действие антацидов, принятых после еды, более продолжительное, чем при их приеме до еды; 3. обязательный прием препарата перед сном для подавления ночной секреции; 4. в период обострения ЯБ необхродимо принимать антацид каждые один-два часа (от 2 до 4 недель) с последующим приемом в межпищеварительный период; 5. частота приема препарата имеет более важное значение, чем доза; 6. гелеобразные антациды как правило превосходят таблетированные формы препаратов по КНА и длительности действия. Ощелачивание желудочного содержимого усиливает моторику желудка путем выброса гастрина. Ионы Al3+ расслабляют гладкие мышцы желудка, замедляя опорожнение его и вызывая запор, тогда как ионы Mg2+ оказывают обратное действие. Сочетание Mg(OH)2 и Al(OH)3 почти не влияет на опорожнение желудка и моторику кишечника. CaCO3 способен усиливать секрецию и выпадать в осадок, поэтому его влияние на моторику ЖКТ непредсказуемо. Выделение СО2 при распаде карбоната и бикарбоната вызывает отрыжку, возможны тошнота, метеоризм и интенсивное отхождение газов. Отрыжка может усугубить желудочно-пищеводный рефлюкс. Комбинированные: Маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись) Гастал (алюминия гидроокись, магния карбонат, магния гидроокись) Алмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол) Фосфалюгель (альфогель) (алюминия фосфат, гель пектина и агар-агара) 30. Определите критерии оценки использования Сибутрамина Средство для лечения ожирения центрального действия. Уменьшает аппетит и количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), оказывает влияние на бурую жировую ткань. Применяется для комплексной поддерживающей терапии больных с избыточной массой тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела от 30 кг/м2 и более или с индексом массы тела от 27 кг/м2 и более, но при наличии других факторов риска, обусловленных избыточной массой тела (сахарный диабет типа 2, дислипопротеидемия). Лечение следует проводить только в рамках комплексной терапии по снижению массы тела под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Строгие противопоказания. Гиперчувствительность, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания, артериальная гипертензия (АД >145/90 мм рт.ст.), гипертиреоз, тяжелые нарушения функции печени или почек, Ограничения к применению. Эпилепсия, моторно-вербальный тик, детский и пожилой возраст. При беременности не рекомендуется (адекватные и строго контролируемые исследования у женщин не проведены). Наиболее частые побочные эффекты. Головная боль, тахикардия, повышение АД, анорексия, запор, сухость во рту, инсомния, дисменорея. В период лечения следует контролировать АД и ЧСС: в первые 2 мес терапии - каждые 2 недели, затем ежемесячно. В настоящее время не установлено влияние сибутрамина на способность к вождению автотранспорта и управление механизмами. Курс лечения не более 1года. Стоимость курса на 3 месяца от 3500 до 4600 рублей. 31. Определите критерии оценки использования Урсодезоксихолевой кислоты. Гепатопротекторное средство оказывает желчегонное действие. Уменьшает синтез холестерина в печени всасывание его в кишечнике и концентрацию в желчи повышает растворимость холестерина в желчевыводящей системе стимулирует образование и выведение желчи. Вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции усиливает активность липазы. Оказывает гипогликемическое действие. Вызывает частичное или полное растворение холестериновых камней при приеме внутрь уменьшает насыщенность желчи холестерином что способствует мобилизации холестерина из желчных камней. Показания: - Растворение мелких и средних холестериновых камней при функционирующем желчном пузыре; - билиарный рефлюкс-гастрит; - первичный билиарный цирроз печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическое лечение); - хронические гепатиты различного генеза; - неалкогольный стеатогепатит; - алкогольная болезнь печени; - дискинезия желчевыводящих путей. Противопоказания: - Повышенная чувствительность к компонентам препарата; - рентгеноположительные (с высоким содержанием кальция) желчные камни; - нефункционирующий желчный пузырь; - острые воспалительные заболевания желчного пузыря желчных протоков и кишечника болезнь Крона; - цирроз печени в стадии декомпенсации; - выраженные нарушения функции почек печени поджелудочной железы; - полная обструкция желчных путей; - период лактации; - детский возраст до 3 лет (не рекомендуется для применения в данной лекарственной форме). Урсодезоксихолевая кислота не имеет возрастных ограничений в применении но детям в возрасте до 3 лет рекомендуется применять препарат в виде суспензии т.к. могут возникать затруднения при проглатывании капсул. Побочные эффекты: Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - неоформленный стул или диарея; при лечении первичного билиарного цирроза очень редко - острые боли в правой верхней части живота. Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - кальцинирование желчных камней. Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко - крапивница. 32. Клиническая фармакология статинов в фармакотерапии ИБС (ишемической болезни сердца). Поколения 1 Ловастатин - Мевакор Симвастатин - Зокор Правастатин – Липостат 2 Флувастатин – Лескол 3 Аторвастатин – Липримар 4 Розувастатин – Крестор Механизм: Конкурентно ингибируют гмк-КоА редуктазы, прерывая ранний этап синтеза ЛПНП в печени. Гепатоциты начинают синтезировать большое количество гмк-КоА редуктазы и большее количество рецепторов ЛПНП для преодоления ингибирующего эффекта статинов. Уровень ЛПНП в плазме значительно уменьшился в результате увеличения количества рецепторов к ним, а ХСа, поступающего в печень рецепторным путем, достаточно для преодоления ингибирующего эффекта статинов и синтеза стероидов. Синтетические статины на сегодняшний день дают наиболее мощный гиполипидемический эффект и имеют высокий профиль безо- пасности, что обусловлено особенностями их фармакокинетики и фармакодинамики (высокая селективность в отношении ГМГ-КоА-редуктазы, большой период полувыведения, наличие феномена «первого прохождения»). Кроме того, флувастатин и розувастатин (впрочем, как и правастатин) метаболизируются в печени преимущественно изоформой цитохрома Р450 CYP2C9, что ассоциируется с хорошей переносимостью препаратов и меньшим числом лекарственных взаимодействий. Для флувастатина создана форма с замедленным высвобождением препарата (Лескол форте), которая позволяет избежать пикового повышения концентрации активного вещества в плазме крови. Синтетические статины I-II поколений снижают уровень ХС ЛИНИ в среднем на 30-35%, в то время как препараты III поколения (розувастатин и питавастатин) способны уменьшать этот показатель до 50-65% от исходного уровня, что сопоставимо с эффектом экстракорпоральных процедур. Максимальный эффект отмечается уже на 7- 10-е сутки. Уровень триглицеридов понижается примерно на 25-45%, а ЛПВП возрастают на 5-10% (независимо от препарата и дозы, за исключением розувастатина). Кроме того, аторвастатин и розувастатин способны вызывать регресс явлений атеросклероза, уменьшая объем атеросклеротических бляшек. Плейотропные эффекты статинов: - восстановление барьерной функции эндотелия сосудов - вазодилатация - антиишемический (миокард) - антитромбический - антиаритмический - иммунодепрессивный - предотвращает остеопороз - растворяет холестериновые камни - увеличивает толерантность к глюкозе. Лечение статинами должно проводиться постоянно, так как уже через месяц поле прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. Обычно терапия препаратами данной группы начинается с небольших доз (для большинства препаратов 5- 10 мг/сут) с постепенным повышением до дозы, позволяющей достичь целевого уровня ЛПНП. 33. Проведите фармацевтическое консультирование при отпуске препарата «Диклофенак» по известному алгоритму: действие, побочные эффекты, применение, предостережения. Перечислите лекарственные формы и пути введения препарата «Диклофенак», расскажите о преимуществах и недостатках каждого пути введения «Диклофенака». Действие. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Основным механизмом действия диклофенака, установленным в условиях эксперимента, считается блокада ЦОГ-2 и торможение биосинтеза простагландинов в очаге воспаления. Простагландины играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Также подавляет агрегацию тромбоцитов. Ослабляет боль в состоянии покоя и при движении, утреннюю скованность, припухлость суставов, улучшает их функциональную способность. При воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны. По противовоспалительной активности превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен; имеются данные о большей выраженности клинического эффекта и лучшей переносимости по сравнению с индометацином; при ревматизме и болезни Бехтерева эквивалентен преднизолону и индометацину. Побочные эффекты. Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запор, диарея), НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой, кровоизлияний, эрозий и язв), острые медикаментозные эрозии и язвы др. отделов ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения, нарушение функции печени, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, лекарственный гепатит, панкреатит. При применении диклофенака отмечались такие явления как кровотечения или изъязвления/перфорации ЖКТ, в ряде случаев со смертельным исходом. Данные явления могут возникнуть в любое время при применении препаратов у пациентов с наличием или отсутствием предшествующих симптомов и серьезными желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе или без них. У пожилых пациентов подобные осложнения могут иметь серьезные последствия. При развитии у пациентов, получающих препарат Диклофенак, кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить. Применение. Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, заболевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматические болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением, послеоперационные боли, острый приступ подагры, приступы мигрени, почечная и печеночная колика, инфекции лор-органов, остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления). В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит, посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока. Предостережения. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения возрастает при увеличении дозы диклофенака или при наличии язвенного поражения в анамнезе, особенно кровотечений и перфорации язвы и у пожилых пациентов. Осторожность необходима при применении препарата Диклофенак у пациентов с легкими и умеренными нарушением функции печени, а также у пациентов с печеночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы порфирии. Следует с осторожностью применять препарат у пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носовой полости (в том числе с носовыми полипами), хронической обструктивной болезнью легких, хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно ассоциированными с аллергическими ринитоподобными симптомами). Несмотря на то, что препарат Диклофенак, как и другие НПВП, проникает в грудное молоко в малом количестве, препарат не следует применять в период грудного вскармливания во избежание нежелательного влияния на ребенка. При необходимости применения препарата кормящей женщиной грудное вскармливание прекращают. Поскольку препарат Диклофенак, как и другие НПВП, может оказывать отрицательное действие на фертильность, женщинам, планирующим беременность, не рекомендуется принимать препарат. ЛФ и пути введения. Раствор для внутривенных и внутримышечных инфузий и инъекций, таблетки и капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, таблетки с пролонгированным действием, ретард-формы, пластырь трансдермальный, мазь/гель для наружного применения, суппозитории ректальные, капли глазные. В результате замедленного высвобождения активного вещества Cmax диклофенака пролонгированного действия в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия; концентрация остается высокой в течение длительного времени после приема пролонгированной формы, Cmax - 0,5–1 мкг/мл, время наступления Cmax - 5 ч после приема 100 мг диклофенака пролонгированного действия. Преимущества при парентеральном введении: быстрота действия, большая точность дозировки, исключается влияние пищеварительных ферментов на ЛС, исключается барьерная роль печени, незаменимость при неотложных состояниях, пригоден для введения высокомолекулярных ЛС (пептиды, белки). Преимущества при ингаляционном введении: действие ЛС непосредственно в месте патологического процесса, уменьшение токсических системных эффектов, попадание в очаг, минуя печень. Преимущества при энтеральном введении (через рот): удобство и простота применения, возможность самостоятельного применения ЛС. Недостатки при парентеральном введении: строгое соблюдение асептики и антисептики, риск постинъекционных осложнений, использование специального инструментария, необходимость специальных навыков медперсонала/помощи другого человека, невозможность быстро прекратить негативное действие ЛС. Также жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани. Недостатки при применении свечей: местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации. Недостатки при местном применении: зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов. Вопрос 34. Укажите основные побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов и способы их предотвращения. Основным побочным эффектом является риск возникновения серьезных осложнений со стороны ЖКТ и ССС. Неблагоприятное влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на организм человека объясняется тем, что они блокируют выработку простагландинов не только в очаге воспаления, но и в здоровых органах и клетках крови. В здоровых тканях, в частности в слизистой желудка, простагландины играют важную защитную роль (защита тканей желудка от агрессивного воздействия кислого желудочного сока), поэтому использование нестероидных противовоспалительных препаратов способствует появлению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Блокируя выработку простагландинов в клетках крови, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают свертываемость крови, что может быть опасно у людей с высоким риском кровотечений. Приём НПВП вызывает угнетение синтеза простагландинов, которые, наряду с другими эффектами, обеспечивают нормальную функцию эндотелия сосудов и системы свёртывания крови. За счёт дисфункции эндотелия и подавления противосвёртывающей системы крови возможно развитие инфарктов миокарда, инсультов и тромбозов периферических артерий. Для отдельных представителей НПВП частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы оказалась настолько велика, что они были полностью отозваны из обращения фирмами-производителями (рофекоксиб, вальдекоксиб). НПВП при всех РЗ (ревматоидных заболеваниях) следует назначать в минимально эффективных дозах, учитывая возможный риск развития побочных эффектов. Длительность использования НПВП определяется необходимостью контроля симптомов заболевания. Не следует применять НПВП без осно вного показания – наличия боли. Предпочтительным способом использования НПВП является пероральный прием. Применение инъекционных форм НПВП показано для кратковременного (1‐2 дня) купирования острой боли или при невозможности перорального приема (нарушение проходимости или стой кое нарушение функции ЖКТ). Ректальные свечи с НПВП следует рекомендовать при невозможности их перорального приема. При наличии риска ЖКТ ‐ осложнений следует использовать с‐НПВП (уровень доказательности А) или н‐НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы (ИПП) (уровень доказательности А). При умеренном ССС риске следует использовать с‐НПВП в комбинации с низкими дозами аспирина (НДА) или н‐НПВП (НАП, ацеклофенак, кетопрофен, ибупрофен); при высоком риске НАП или ЦЕЛ + НДА (уровень доказательности А). При максимальном риске ССС – осложнений применение любых НПВП противопоказано. При сочетании факторов риска со стороны ЖКТ и ССС более целесообразно использовать комбинации НАП+ИПП или ЦЕЛ+НДА+ИПП (уровень доказательности В). Вопрос 35. Определите критерии оценки использования Кларитромицина Действие. Полусинтетический, макролидный антибиотик широкого спектра действия. Нарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Активность кларитромицина в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов доказана как in vitro, так и в клинической практике – аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes; аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila; другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae; микобактерии: Mycobacterium avium complex (MAC), комплекс включающий: Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare, Helicobacter pylori. Бета-лактамазы не влияют на активность кларитромицина. Применение. Фарингит, тонзиллит, острый гайморит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония, неосложненные инфекции кожи и подкожной клетчатки; диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare. В комбинации с амоксициллином и омепразолом/лансопразолом в виде тройной терапии при инфекциях, вызванных Helicobacter pylori, включая язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В комбинации с омепразолом или ранитидина висмута цитратом в виде двойной терапии для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, вызванной Helicobacter pylori. Противопоказания к применению. Удлинение интервала QT в анамнезе (врожденное или приобретенное зарегистрированное удлинение интервала QT) или желудочковая аритмия, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт». Гипокалиемия (риск удлинения интервала QT). Тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью. Холестатическая желтуха/гепатит в анамнезе, развившиеся при применении кларитромицина. Порфирия. Период грудного вскармливания. Возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены). Нежелательные реакции. Аллергическая сыпь, анафилактоидная реакция, гиперчувствительность, дерматит буллезный, зуд, крапивница, макуло-папулезная сыпь, головная боль, бессонница, интенсивное потоотделение, почечная недостаточность, диарея, рвота, тошнота, диспепсия, вазодилатация, флебит в месте инъекции. Особенности применения. Абсорбция быстрая. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность. Биологическая доступность таблеток 250 мг - составляет приблизительно 50%. Известно, что кларитромицин выводится с грудным молоком. В период лактации следует решить вопрос об отмене грудного вскармливания. При лечении практически всеми антибактериальными средствами, в том числе кларитромицином, описаны случаи псевдомембранозного колита, тяжесть которого может варьироваться от легкой до угрожающей жизни. При лечении практически всеми антибактериальными препаратами, в том числе кларитромицином, описаны случаи Clostridium difficile-ассоциированной диареи, тяжесть которой может варьироваться от легкой диареи до угрожающего жизни колита. Антибактериальные препараты могут изменить нормальную микрофлору кишечника, что может привести к росту Clostridium difficile. Комбинированное применение с другими ЛС. При совместном применении кларитромицина с цизапридом, пимозидом, терфенадином или астемизолом сообщалось о повышении концентрации последних в плазме крови, что может привести к удлинению интервала QT и появлению сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию типа «пируэт». Одновременный прием кларитромицина с ловастатином или симвастатином в связи с тем, что данные статины в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4, и совместное применение с кларитромицином повышает их сывороточные концентрации, что приводит к повышению риска разовития миопатии, включая рабдомиолиз. Препараты, являющиеся индукторами изофермента CYP3A (например: рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтической концентрации кларитромицина, что приводит к снижению его эффективности. При совместном применении кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например, производные сульфонилмочевины) и/или инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия. Преимущества применения Кларитромицина. Спектр активности ЛС сходен с другими макролидными антибиотиками, но характеризуется наиболее высокой среди макролидов активностью в отношении стрептококков, в том числе S. pneumoniae и S. pyogenes, метициллиночувствиельных штаммов Staphylococcus aureus, превосходя эритромицин в 2-4 раза. Кларитромицин высокоактивен против атипичных возбудителей – хламидий, микоплазм, легионелл и др. Важным свойством кларитромицина является его высокая активность в отношении H. pylori, по уровню которой он превосходит другие макролидные антибиотики и метронидазол. Обладая высокой липофильностью, кларитромицин и его активный метаболит хорошо распределяются в организме, создавая высокие и стабильные концентрации в легочной ткани, миндалинах, мокроте, назальном секрете, жидкости среднего уха. Согласно исследованиям, концентрация кларитромицина в жидкости, выстилающей альвеолы (ЖВА) и в альвеолярных макрофагах (АМ) многократно превышают его концентрацию в сыворотке крови. Согласно экпериментальным и клиническим исследованиям, многие макролиды, в том числе и кларитромицин, обладают проитвовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами, которые проявляются независимо от их антибактериальной активности. Кларитромицин ингибирует образование высокоактивных окисляющих соединений, в первую очередь NO, способных повреждать собственные ткани. Недостатки кларитромицина. Как и другие макролидные АБ, кларитромицин плохо проходит через ГЭБ и не создает в спинномозговой жидкости терапевтических концентраций в отношении потенциальных возбудителей бактериального менингита. Кларитромицин запрещен во время беременности (категория С), т.к. в доклинических исследованиях в высоких дозах препарат оказывал тератогенное действие. 36. Перечислите принципы химиотерапии, поясните их значение. Химиотерапевтические средства - это лекарственные средства, которые применяются для уничтожения микробов и паразитов в тканях и органах человека. Принципы химиотерапии: 1. Точная постановка диагноза – максимально точно, настолько, насколько это возможно. 2. Обоснованность назначения – действительно ли нужна химиотерапия? 3. Обоснованный выбор препарата; 4. Выбор рационального режима дозирования; 5. Планирование оценки эффективности – ожидаемый результат химиотерапии и время его достижения. Необходимо определить, показана ли химиотерапия, для этого следует поставить клинический диагноз. Например, корь, бронхопневмония. Причиной возникновения кори является вирус, на который не действуют химиотерапевтические средства, и поэтому проводить ее нет смысла. При бронхопневмонии необходимо провести химиотерапию. Выбор препарата. Для этого необходимо: а) выделить возбудителя и определить его чувствительность к тому средству, которое для этого будет использовано; б) определить, нет ли у больного противопоказаний к этому средству. Применяют средство, к которому чувствителен микроорганизм, вызвавший заболевание, а у больного нет к нему противопоказаний. При неизвестном возбудителе целесообразно использовать средство с широким спектром противомикробного действия или комбинацию двух-трех препаратов, суммарный спектр которых включает вероятных возбудителей. Поскольку химиотерапевтические средства являются средствами концентрационного действия, то необходимо создать и поддержать действующую концентрацию препарата в очаге поражения. Для этого надо: а) при выборе препарата учесть его фармакокинетику и выбрать тот путь введения, что может обеспечить в очаге поражения необходимую концентрацию. Например, при заболеваниях ЖКТ вводят внутрь не всасывающийся из него препарат. При заболеваниях мочевыводящих путей используют тот препарат, который выделяется в неизмененном виде с мочой и при соответствующем пути введения может создать в них необходимую концентрацию; б) для создания и поддержания действующей концентрации назначают препарат в соответствующей дозе (иногда начинают с ударной дозы, превышающей последующие) и соответствующим ритмом введения, то есть концентрация должна быть строго постоянной. Необходимо комбинировать химиотерапевтические средства, одновременно назначать 2-3 препарата с различным механизмом действия для того, чтобы усилить их эффект и замедлить привыкание микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам. Следует учитывать, что при комбинации препаратов возможен не только синергизм, но и антагонизм веществ в отношении антибактериальной активности, а также суммирование их побочных эффектов. Следует учесть, что чаще проявляется синергизм, если комбинируемые средства одинакового вида противомикробного действия и антагонизм, если средства с различным видом действия. Нельзя комбинировать средства с одинаковыми побочными эффектами, что является одним из основных правил фармакологии! Назначить лечение необходимо как можно раньше, т.к. в начале заболевания микробных тел меньше, они находятся в состоянии энергичного роста и размножения. В этой стадии они наиболее чувствительны к химиотерапевтическим средствам. И пока не произошли более выраженные изменения со стороны макроорганизма (интоксикация, деструктивные изменения). Очень важна оптимальная продолжительность лечения. Нельзя прекращать прием химиотерапевтического препарата сразу после исчезновения клинических симптомов заболевания (температуры и др.), т.к. может быть рецидив заболевания. Для профилактики дисбактериоза препараты назначают вместе со средствами, губительно действующими на белую кандиду и другие микроорганизмы, которые могут вызвать суперинфекцию. 37. Проведите фармацевтическое консультирование при отпуске препарата - «Амоксициллин» по известному алгоритму: действие, побочные эффекты, применение, предостережения. Амоксициллин – антибиотик широкого спектра, пенициллин полусинтетический. Кислотоустойчивый. Действие: бактерицидное. Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. К амоксициллину устойчивы микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу. В комбинации с метронидазолом проявляет активность в отношении Helicobacter pylori. Полагают, что амоксициллин ингибирует развитие резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу. Спектр антибактериального действия расширяется при одновременном применении амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз клавулановой кислоты. В этой комбинации повышается активность амоксициллина в отношении Bacteroides spp., Legionella spp., Nocardia spp., Pseudomonas (Burkholderia) pseudomallei. Однако Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и множество других грамотрицательных бактерий остаются резистентными. Механизм действия: ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис микроорганизмов. Фармакокинетика (на всякий случай): при приеме внутрь в виде суспензии в дозах 125 мг/5 мл и 250 мг/5 мл быстро и хорошо (75–90%) всасывается, создавая Cmax через 1–2 часа. При приеме внутрь в виде капсул в дозах 250 и 500 мг Cmax также достигаются через 1–2 часа. Стабилен в кислой среде, прием пищи не влияет на абсорбцию. При парентеральном введении быстро всасывается и распределяется в тканях и жидкостях организма; Cmax в крови обнаруживается через 1 час после в/м введения и сохраняется на терапевтическом уровне после парентерального введения в течение 6–8 часов. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Легко проходит гистогематические барьеры, кроме неизмененного гематоэнцефалического барьера, и быстро проникает в большинство тканей и жидкостей организма; накапливается в терапевтических концентрациях в перитонеальной жидкости, моче, содержимом кожных волдырей, плевральном выпоте, ткани легких, слизистой оболочке кишечника, женских половых органах, жидкости среднего уха, желчном пузыре и желчи (при нормальной функции печени), тканях плода (проходит через плацентарный барьер). T½ составляет 1–1,5 часа. При беременности применение амоксициллина возможно, только если польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Побочные эффекты: не характерны специфические п/э. Общие: аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит и пр.), со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, стоматит), дисбактериоз, суперинфекция, кандидоз полости рта или влагалища. Применение. Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: · синусит, тонзиллит, средний отит · бронхит, пневмония · пиелонефрит, пиелит, цистит, холангит, холецистит, уретрит, гонорея, цервицит · инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированные дерматозы · дизентерия, сальмонеллёз, сальмонеллоносительство, эндокардит, менингит, сепсис · Helicobacter pylori (в комбинации с другими препаратами) Предостережения: поливалентная гиперчувствительность к ксенобиотикам, аллергический диатез, бронхиальная астма, поллиноз, лимфолейкоз, заболевания ЖКТ в анамнезе (особенно колит, связанный с применением антибиотиков), почечная недостаточность. Пробеницид, фенилбутазон, оскифенбутазон, в меньшей степени - ацетилсалициловая кислота и сульфинпиразон подавляют канальцевую секрецию препаратов пенициллинового ряда, что приводит к увеличению периода полувыведения и концентрации амоксициллина в плазме крови. Амоксициллин действует только на размножающиеся микроорганизмы, поэтому его не следует назначать одновременно с противомикробными препаратами, действующими бактериостатически. При наличии положительных тестов на чувствительность возбудителя амоксициллин можно применять в комбинации с другими бактерицидными антибиотиками (цефалоспорины, аминогликозиды). 38. Расскажите об особенностях фармацевтического консультирования пожилых пациентов. Значительная часть обращающихся в аптеки пациентов – люди пожилого возраста. На долю старшей возрастной категории населения приходится до 50 % всех лекарственных назначений. Это связано, во-первых, с наличием у пожилых людей большого количества заболеваний. Во-вторых, данная категория граждан более ответственно относится к своему здоровью, чаще посещает врача и менее привержена самолечению. Обслуживание пожилых посетителей в аптеке имеет свою специфику. Она связана с особенностями фармацевтического консультирования и поведением пожилых покупателей в аптеке. На покупку лекарственных средств лицами старшей возрастной группы заметное влияние оказывает реклама (СМИ, листовки, информация в поликлиниках и аптеках). Поэтому именно пожилые покупатели наиболее восприимчивы к рекомендациям фармацевтических работников, когда дело касается замены одного лекарственного средства на другое, в том числе и рецептурного отпуска. При этом, чем старше пациенты, тем сильнее приверженность отечественным лекарственным средствам. Однако при назначении лекарственных средств пожилым пациентам необходимо учитывать возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики: снижение всасывания, метаболизма, выведения, за счет чего меняется распределение и активность лекарственного средства. В связи с этим трудно определить направленность действия и спрогнозировать характер ответа организма пожилых пациентов на применение лекарственных средств. Симптомы побочных реакций на лекарственные средства нередко бывают атипичными. Отмечают, что пожилые люди являются одной из наиболее уязвимых групп населения, страдающих от неблагоприятного побочного действия лекарственных средств. Часто пожилому человеку в связи с наличием у него множественной патологии врачи назначают одновременно большое количество лекарственных средств. Назначение нескольких лекарственных средств создает проблемы и также повышает риск развития побочных реакций. У пожилых людей дозу лекарственного средства следует увеличивать постепенно, поскольку в этом возрасте побочные эффекты развиваются чаще и протекают тяжелее, чем у молодых. Для обеспечения рациональной фармакотерапии фармацевтические работники аптек должны знать сами и уметь объяснить пожилым посетителям на доступном языке об изменении у них функциональной активности различных систем организма и об особенностях действия лекарственных средств. Свою специфику имеет общение с пожилыми посетителями аптеки, поэтому провизорам и фармацевтам необходимо уметь наладить контакт с данной категорией клиентов. Представители старшей возрастной категории граждан консервативны, они долго остаются приверженцами конкретной аптеки и лекарственных средств, поэтому профессиональное и обходительное общение с ними способствуют сохранению их лояльности. Известно, что пожилые люди склонны обращаться к определенному фармацевтическому работнику, с которым сложилось взаимопонимание, чаще других возрастных групп покупают лекарственные средства для близких людей и родственников, более тщательно подходят к выбору лекарственного средства и ориентируются на цену при принятии решения о совершении покупки. Поскольку внимание пожилых людей очень рассеяно, обслуживая такого покупателя, работник аптеки не должен отвлекаться на разговоры с другими покупателями и телефонные звонки. Как известно, у пожилых людей значительно ухудшается слух, поэтому разговаривать с ними надо медленно и четко. Также необходимо помнить, что людям старшей возрастной категории сложно воспринимать много новой информации, поэтому следует избегать длинных предложений и сложной медицинской терминологии в объяснениях. У многих людей с возрастом серьезно ухудшается зрение, поэтому фармацевтическому работнику следует помочь пожилому покупателю прочитать аннотацию, а также написать крупными буквами на упаковке лекарственного средства режим приёма, если это потребуется. При общении с посетителями старшей возрастной категории необходимо избегать резких и критических высказываний о лекарственных средствах прошлых лет. Ведь пожилым людям очень трудно решиться радикально изменить свои привычки, им не просто привыкнуть пользоваться современными медицинскими приборами (тонометрами, глюкометрами). Для многих пожилых людей совершение покупки – серьезное и важное жизненное решение. Таким покупателям нужно дать время для принятия решения о покупке чего-либо нового и современного, поэтому квалифицированная консультация работника аптеки будет как нельзя кстати. Из-за замедленной скорости реакции многие пожилые посетители начинают раздражаться и волноваться, когда не понимают обращенного к ним вопроса. Они могут забыть рекомендации и назначения лечащего врача, поэтому провизорам и фармацевтам необходимо проявить понимание ситуации и положения, в котором находится пожилой посетитель, прилагать усилия к тому, чтобы наладить с ним хороший контакт. |