зачет_урология_теория. 1. Количественные изменения мочи и
 Скачать 0.52 Mb.
|
Гидронефроз.Гидронефроз - полиэтиологическое заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи из почки и характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофическими изменениями паренхимы и нарушением почечной функции. Если гидронефроз сопровождается расширением мочеточника, то такое заболевание называют уретерогидронефрозом. Эпидемиология.Больные с гидронефрозом составляют 1,5-2,5 % всех стационарных урологических пациентов и 5 % больных с патологией почек. Этиологияипатогенез. В основе - нарушение оттока мочи из почки, постепенно приводящее к атрофии ее паренхимы. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции, а также и от строения чашечно-лоханочной системы. Наибольшие повреждения происходят при внутрипочечном расположении лоханки. Гидронефроз всегда проявляется как осложнение другого заболевания, нарушающего пассаж мочи. Причины гидронефроза можно разделить на несколько групп. врожденные- различные аномалии развития почек и мочевых путей (добавочная нижнеполярная артерия, ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник, уретероцеле) приобретенные (камни мочеточника, воспалительные и травматические стриктуры мочеточника, ретроперитонеальный фиброз и мн. др.) Группы препятствий к оттоку мочи, вызывающие гидронефроз, по С. П. Федоров: располагающиеся в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале; располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета; находящиеся в просвете мочеточника; возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника; возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки. Классификация. Одностороннее поражение возникает, если препятствие оттоку мочи находится на уровне мочеточника. Двусторонний гидронефроз - инфравезикальная обструкция, нарушение оттока мочи на уровне мочевого пузыря, а также двусторонние препятствия на уровне мочеточников. Как и гидронефроз единственной почки, приводит к хронической почечной недостаточности. Стадии течения: пиелэктазию (расширение лоханки), гидрокаликоз (помимо лоханки расширяются также чашки), собственно гидронефроз, когда вследствие атрофии паренхимы почка представляет тонкостенный мешок. Симптоматикаиклиническоетечение. Специфических симптомов нет. Часто на поздних стадиях заболевания отсутствуют жалобы. симптоматика связана с сопутствующими заболеваниями ( пиелонефрит и мочекаменная болезнь). Боль в поясничной области и подреберье, незначительная по интенсивности, ноющая, волнообразная, с периодами усиления и ослабления, в некоторых случаях носит постоянный характер. Иногда жалуются не на боль, а на чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области. Пальпируемое образование в подреберье, обычно эластической консистенции, может быть незначительно болезненным при пальпации. Макрогематурия у 10-20 % больных, обычно тотальная, кратковременная и редко более суток. Причина: форникальное кровотечение вследствие резкого снижения внутрилоханочного давления при временном восстановлении оттока мочи из почки. Помутнение мочи гидронефрозом при присоединении инфекционно- воспалительного процесса в почке. Общие признаки: недомогание, быструю утомляемость, понижение работоспособности. Если отмечаются жажда, полиурия, анемия, то необходимо обследовать больного на наличие хронической почечной недостаточности. Диагностика. Наличие в анамнезе мочекаменной болезни, почечных колик, болей в поясничной области, операций на органах таза, брюшной полости или забрюшинного пространства. Внимательно к неврологическим заболеваниям, травмам спинного мозга, тазовым дисфункциям, поскольку нейрогенные причины нарушения функции почек и верхних мочевых путей весьма часты. Опрос: характер мочеиспускания, наличие ослабления потока мочи и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, т. е. признаков инфравезикальной обструкции. Пальпация: увеличенную, эластической консистенции, иногда незначительно болезненную при пальпации почку. Возможно обнаружение симптома флюктуации. Моча: лейкоцитурии и эритроцитурии. При сопутствующем воспалительном процессе наблюдается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови позволяет оценить суммарную функцию почек. При наличии почечной недостаточности отмечают повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. Для более тщательного исследования почечной функции выполняют пробу Реберга и другие исследования. УЗИ. Выявляют при проведении планового УЗИ или обследования по поводу других заболеваний. Оценивают наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы почки, а также состояние противоположной почки. Информативность повышается при допплеровском сканировании Рентген. На обзорных рентгенограммах возможно выявление увеличения размеров почки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности, состояние чашечно-лоханочной системы, проходимость мочеточника. позволяет определить причину гидронефроза. На поздних стадиях гидронефроза при значительном снижении функции почки диагностическая ценность экскреторной урографии снижается. Инфузионную урографию используют, когда обычная экскреторная урография неинформативна.Ретроградную уретеропиелографию выполняют реже и когда информация на экскреторных и инфузионных урограммах, недостаточна. Позволяет определить причину нарушения оттока мочи. Есть риск обострения инфекционно-воспалительного процесса в почке. Обычно ретроградную уретеропиелографию проводят утром в день операции по поводу гидронефроза. Почечную ангиографию проводят, когда необходимо оценить почечный кровоток и выявить добавочные сосуды, нарушающие отток мочи. Для исследования функции гидронефротически измененной и противоположной почек проводят ренографию или динамическую сцинтиграфию. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс выполняют микционную и восходящую цистографию. Лечение. Консервативное лечение - вспомогательное и показано ограниченному числу пациентов ( при невозможности оперативного вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний). При инфекционно-воспалительном процессе в почке назначают антибактериальную терапию. Симптоматическое лечение показано для купирования боли, нормализации артериального давления. В некоторых случаях используют лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию в почке. Хирургическое - основное. Выполняются как органосохраняющие, так и органоуносящие (нефрэктомия) операции. Группы : открытые, эндоурологические (например, эндоскопическое рассечение стриктуры), лапаро- и ретроперитонеоскопические операции. Наиболее распространенным вмешательством при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента является операция Хайнса-Андерса с резекцией суженного участка мочеточника и наложением анастомоза между мочеточником и лоханкой. Если лоханка существенно расширена, то одновременно выполняют и ее резекцию. Операции Фенгера и Кальп-де- Вирду. При наличии добавочного нижнеполярного сосуда, нарушающего отток мочи из почки, выполняют резекцию суженного участка мочеточника с последующим антевазальным уретеропиелоанастомозом. При гидронефрозе, причина которого «высокое» отхождение мочеточника от лоханки, выполняют V-Y-пластику лоханочно- мочеточникового сегмента по методу Фоли. Если при гидронефрозе лоханка расположена внутрипочечно, выполняют уретерокаликоанастомоз (операцию Найвирта), для чего отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашку. При сужении мочеточника в нижнем отделе выполняют уретеронеоцистоанастомоз. Если стриктура достаточно протяженная и приходится иссекать большой участок мочеточника, то уретероцистонеоанастомоз невозможен и выполняют операцию Боари - замещают недостающий дистальный участок мочеточника лоскутом из мочевого пузыря. Если причина нарушения оттока мочи из почки - сдавление мочеточника рубцами, выполняют уретеролиз - освобождают мочеточник из спаек. Если гидронефроз вызван инфравезикальной обструкцией, то поражаются обе почки, велик риск развития почечной недостаточности, и целью хирургического лечения в таких случаях должно быть восстановление оттока мочи из мочевого пузыря. В последние годы при гидронефрозе стали выполнять малоинвазивные рентгеноэндоскопические вмешательства - бужирование, баллонную дилатацию и эндоскопическое рассечение стриктур лоханочно- мочеточникового сегмента и мочеточника. Прогноз. Благоприятный, у больных с односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; неблагоприятный, при двустороннем гидронефрозе из-за риска развития хронической почечной недостаточности. Лечение: лечение вторичных заболеваний по особенностям их течения. Подковообразная почка – истмотомия (рассечение перешейка). Рак почки. Этиология. Пути метастазирования. Клиника. Диагностика. Лечение Рак почки возникает в корковом веществе почки и развивается из эпителия проксимальных канальцев. Не отмечено различий в частоте поражения почечно- клеточным раком левой и правой почек, верхнего и нижнего полюсов почки. Этиология. До сих пор причины развития опухолей почки изучены недостаточно. Считают, что в возникновении этого заболевания могут играть роль ионизирующая радиация, гормональные, химические, иммунологические и генетические факторы. Доказано, что курение почти в 2 раза повышает риск развития рака почки. Рак почки также чаще обнаруживают у лиц, контактирующих с асбестом. Классификация: Выделяют следующие степени дифференцировки: Gx - степень дифференциации не может быть определена. G1 - высокодифференцированная опухоль. G2 - умеренно дифференцированная опухоль. G3 - низкодифференцированная опухоль. G4 - недифференцированная опухоль. Классификация опухоли по системе TNM, где Т (tumor) - распространение первичной опухоли, N (nodi limphatici) - поражение регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) - отдаленные метастазы. |