зачет_урология_теория. 1. Количественные изменения мочи и
 Скачать 0.52 Mb.
|
Камни почечных лоханок. Симптоматология, диагностика, лечение. Симптомы.Боль. При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть вообще («немые камни»). Тупая боль, м/б постоянной, но чаще носит перемежающийся характер и появляется или усиливается при движении. Почечная колика. Боли без приступов почечной колики чаще наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашках, когда нет выраженного нарушения оттока мочи из почки. Гематурия. Не постоянный симптом. Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого). Дизурия обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения, а именно - калькулезного пиелонефрита. Гематурия и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки. Отхождение камня или песка с мочой - патогномоничный и самый достоверный признак. Чаще камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит от его величины и формы, состояния уродинамики мочевых путей. Камни мочеточников. Симптоматология, диагностика, лечение. Симптомы как при камнях лоханки + При продвижении камня по мочеточнику он может задержаться в юкставезикальном или интрамуральном отделе, тогда вследствие рефлекторных влияний у больных поллакиурия, никтурия, а во время почечной колики - острая задержка мочи. Нередко больных с камнями нижнего отдела мочеточника длительное время лечат с диагнозами цистита, простатита, ДГПЖ и других заболеваний. Боли иррадиируют: Верхняя 1/3 мочеточника – область мезогастрия и подвздошно-паховая область. Средняя 1/3 мочеточника – паховая область. Нижняя 1/3 мочеточника – область гениталий. Диагностика. Жалобы и анамнез. Боль постоянная или интермиттирующая, тупая или острая. Локализация и иррадиация зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания по пояснице, симптом Пастернацкого. Во время приступа почечной колики врач может определить напряжение мышц в области поясницы, передней брюшной стенки. Лаб. исслед. Кровь. Общий анализ вне обострения пиелонефрита и почечной колики почти не обнаруживает изменений. При активной фазе калькулезного пиелонефрита повышается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При хронической почечной недостаточности у больных с нефролитиазом обычно выявляется анемия. Б/х - повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты в сыворотке крови. Определяют электролитный состав сыворотки крови (увеличение кальция, фосфора иснижение магний), а также КОС. Моча. Умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), лейкоциты, эритроциты, соли и бактерии. При минимальном количестве лейкоцитов в общем анализе мочи при их подсчете в поле зрения применяют пробы Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин) или Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи). Для определения фазы активности хронического калькулезного пиелонефрита в моче определяют отношение активных лейкоцитов к неактивным и клетки Штернгеймера- Мальбина. Диагностическое и прогностическое значение при хроническом калькулезном пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Изучение мочи должно включать определение ее реакции в числовом выражении рН ввиду того, что при щелочной реакции мочи (рН>8,0) более активно идет формирование фосфатных конкрементов, а при увеличении ее кислотности (рН<6,0) - оксалатных и уратных камней. Определяют также микробное число мочи и выполняют посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам. Инструм. исследование. Цистоскопия имеет определенное диагностическое значение и сегодня. При хромоцистоскопии можно увидеть камень, если он «рождается» из устья мочеточника в мочевой пузырь, а также определить время выделения из устья мочеточника окрашенной индигокармином мочи и интенсивность ее окраски. Последнее помогает оценить функцию почки и возможное наличие окклюзии мочеточника. УЗИ. Можно определить акустические признаки одиночного и множественных камней почки. Рентген. Ведущая роль. Самый простой и доступный метод - обзорная урография. Экскреторная урография позволяет выявить как морфологическое, так и функциональное состояния почки и определить, относится ли видимая на обзорной рентгенограмме тень к проекции почек и мочевыводящих путей. При наличии у больного рентгенонегативного камня в проекции лоханки или чашки определяется дефект наполнения. Редко выполняют ретрограднуюпиелографию с рентгеноконтрастным жидким или газообразным веществом. С введением кислорода или углекислого газа применяют при рентгенонегативных камнях почек, если данные экскреторной урографии сомнительны. Очень редко выполняют антеградную пиелографию или почечную ангиографию. Радионуклидная диагностика. Широкое распространение получила динамическая нефросцинтиграфия, позволяет раздельно установить степень сохранности функции каждой почки, оценить ее секреторную и эвакуаторную способности. Радиоизотопная ренография характеризует функциональное состояние как канальцевого, так и клубочкового аппарата почки, что имеет значение в выборе метода лечения. Важным с позиции происхождения и быстрого рецидивирования камнеобразования является определениепаратгормона в крови, полученной из паращитовидных вен. КТ. При выборе метода лечения больных с нефролитиазом, особенно для определения показаний и прогноза дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Лечение. Основные методы: применение консервативных методов лечения, способствующих отхождению камней; симптоматическое лечение, которое чаще всего применяют при почечной колике; оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; лекарственный литолиз; «местный» литолиз; чрескожная нефростомия; инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; чрескожное удаление камней почек путем экстракции или лито-лапаксии; контактное уретероскопическое разрушение камней; 10)дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Консервативноелечениеявляется желанной перспективой урологии. Применение медикаментозных средств, способных растворить и вывести из мочевой системы выросшие кристаллы. Цели - купирование болевого приступа при почечной колике, санация мочевыводящих путей путем дилатации мочеточников и форсирования диуреза для изгнания камня, а также профилактика атак пиелонефрита с использованием современных уроантисептиков. Симптоматическое медикаментозное лечение проводят больным нефролитиазом как при почечной колике, так и вне приступа, а также для борьбы с инфекцией. Важную роль в лечении, осложнившимся пиелонефритом, играют антибиотики и антисептики. Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты со спазмолитическим действием на мочеточник и диуретическим эффектом: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или энатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др. Назначают также водные нагрузки (1,5-2,0 л теплого чая, выпиваемого за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуретиками - 20-40 мг фуросемида (лазикса). Литолиз (или растворение камней почек) а)нисходящий - препараты ааодят внутрь или парентерально. б)восходящий - непосредственно к камню путем катетеризации лоханки специальными катетерами, через дренажную трубку, введенную во время операции. Инструментальноелечение. В зависимости от пути введения инструмента два вида эндоскопического лечения: а) нефроскопический, когда после чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень; б) уретероскопический, когда уретероскоп после предварительной дилатации устья вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты. Чрескожное удаление применяют у больных, у которых невозможно выполнить дистанционную литотрипсию или иным способом удалить конкремент из почки. Операцию выполняют созданием пункционного нефростомического свища и удалением через него камней почки (литоэкстракции) после его внутрилоханочной фрагментации (литотрипсии). Для извлечения камней из почки используют экстракторы: Дормиа, Цейса, Девиса и др. Считают, что чрескожная нефроскопия в сочетании с литоэкстракцией, т. е. удаление камня почки без предварительного его разрушения под визуальным контролем, применима при размерах камня не более 1,5 см. Для удаления больших и коралловидных камней используют только сочетание этого метода с предварительным контактным разрушением камня - литотрипсией. Для контактного интракорпорального разрушения камня используют три метода литотрипсии: с ультразвуковым, электрогидравлическим или световым источником энергии в виде цветного пульсирующего лазера. Выполняют также пневматическую литотрипсию. Оперативноелечение Абсолютные показания включают три осложнения нефролитиаза: анурию, возникшую в результате обтурации конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной функционирующей почки; почечное кровотечение, сопровождающееся прогрессирующей анемизацией пациента вследствие нарушений в системе гемостаза и при механическом повреждении почечной лоханки камнем; обструктивный пиелонефрит - активное воспаление почки на фоне нарушенного оттока мочи из полостной системы. Относительные показания - частые приступы почечной колики при нормальной функциональной активности почки, хронический калькулезный пиелонефрит с частыми атаками и нарастающая дилатация полостной системы почки. Наибольшее распространение среди открытых операций по поводу мочекаменной болезни получила пиелолитотомия (м.б. передней, нижней, задней и верхней). Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию , так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. Реже проводят пиелонефролитотомию или нефролитомию. При выраженной деструкции почки вследствие калькулезного пионефроза показана нефрэктомия. |