1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Боль в груди - симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости. При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспал. процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно- кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Осмотр. Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешн. признаки обычно наблюд. у больных с поздними стадиями туберкул. процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патолог. изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важные симптомы и должен быть проведён в полном объёме. Обращают внимание на физ. развитие больного, цвет кожи и слиз. оболочек. Сравнивают выраженность надключ. и подключ. ямок, симметричность прав.и лев.половин гр.клетки, оценивают их подвижность при глуб. дыхании, участие в акте дыхания вспомогат. мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимф. узлы. Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха. Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования. Аускультация. Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами. Ослабление дыхания - характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом. Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке -признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите — шум трения перикарда. 25. Туберкулезные "маски" А.И.Струков назвал такие болезни ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ или МАСКАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА и выделил четыре клинические формы масок, которые могут быть документированы морфологически, под микроскопом, т.е. после смерти больного: НЕРВНОДИСТРОФИЧЕСКАЯ МАСКА, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ МАСКА, КРОВОТВОРНАЯ МАСКА, ПОЛИСЕРОЗИТНАЯ МАСКА. Изменения в почках отнесены автором к сосудистым маскам. Изменения в эндокринных органах - к нейродистрофическим маскам. В полисерозитную маску включены поражения серозной оболочки не только больших полостей, но и суставов, т.е. артриты и полиартриты от артралгий до деформированных вариантов. К туберкулёзным маскам относятся: рецидивирующие ОРВ, ОРЗ, часто болеющие бронхитами, пневмониями, (без эффекта от лечения) бронхиальная астма, плевриты, припухлость и боли в суставах, вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, гриппоподобные состояния вне эпидемии, узловатая эритема, лимфаденит, длительный субфебрилитет. 26. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза и Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза Рентгенологическое исследование очень важно в исследовании туберкулезной инфекции. Но, в результате многочисленных специальных исследований, было доказано, что абсолютно специфической рентгенологической картины туберкулёза не существует. При различных заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочного туберкулёза. Однако, результаты данных исследований органов грудной клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патологических процессов. В настоящее время рентген лёгких является одним из обязательных методов в диагностике туберкулёза. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются следующие методы рентгенологического исследования органов грудной клетки: РЕНТГЕНОСКОПИЯ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ, ТОМОГРАФИЯ, ФЛЮОРОГРАФИЯ. Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей). Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза: 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть: большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. Острая пневмония (бактериальная): - Острое начало, клиниколабораторные данные, - Сегмент, легкое (редко все легкое), - Реакция плевры, выпотной плеврит, - Уплотнение корня, - Сохранность просвета бронхов, - Неоднородность инфильтрата, - Нечеткость границ, - Быстрая динамика рентгенологической картины, - Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед), - Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская) Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза (цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Отсевы в противоположном легком, - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов. Отек легкого: - Клиническая картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность, - Однородная плотность, - Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование, - Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения 27. Наиболее часто встречающиеся формы туберкулеза легких, особенности их выявления. Очаговая пневмония: - Клиника - острое начало, - Быстрая рентгенологическая динамика, - Исчезновение под влиянием лечения, - Бронхогенные отсевы, - Быстрый распад, - Быстрое увеличение (1-2 нед) или уменьшение, исчезновение. Отек легкого: - Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность, - Однородная плотность, - Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование, - Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения, - Увеличение лимфоузлов. Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза (цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах. Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов. 28. Флюорография - цели и возможности применения. Для выявления лиц с подозрительными на туберкулёз органов дыхания изменениями при массовых обследованиях населения до последнего времени использовали флюорографию (фотографировали изображения с рентген. экрана на фотоплёнку). В зависимости от аппарата получали кадры размером 70x70 мм или 100x100 мм. Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в частности, недостаточно чётко отображает патологические образования небольших размеров). Поэтому точное установление диагноза туберкулёза на его основании было невозможно, требовалось дополнительное лучевое обследование. С внедрением цифровой флюорографии стали доступны такие возможности, как широкий динамический диапазон и высокая контрастная чувствительность, возможность компьютерной обработки изображения, позволяющей надёжно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. При этом снизилась лучевая нагрузка на пациента в 10 и более раз по сравнению со стандартной плёночной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с крупноформатной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), полным отсутствием брака изображения (при плёночной флюорографии 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотоплёнки, фотолабораторного оборудования и реактивов, надёжностью архивации результатов. 29. Иммунодиагностика туберкулезной инфекции. Современное представление. Виды иммунодиагностики. Иммунодиагностика туберкулеза — это совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза с использованием туберкулина и других препаратов. Бывает МАССОВАЯ и ИНДИВИДУАЛЬНАЯ. Цель МАССОВОЙ иммунодиагностики: • Выявление лиц впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб) • Выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин • Отбор контингентов для проведения вакцинации БЦЖ детям, старше 2 мес., не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ • Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ) При МАССОВОЙ иммунодиагностике применяют: 1) Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза) 2) Диаскинтест (Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно Цели ИНДИВИДУАЛЬНОЙ иммунодиагностики: • Дифференциальная диагностика поствакцинальной (ПВА) и инфекционной аллергии (ИА) к туберкулину • Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний • Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину • Определение активности туберкулезного процесса • Оценка эффективности противотуберкулезного лечения При ИНДИВИДУАЛЬНОЙ иммунодиагностике применяют: • пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении и Диаскинтест Реже применяют: • пробу Манту с различными дозами туберкулина • накожную градуированную пробу Гринчар-Карпиловского • пробу Коха • определение туберкулинового титра и др. Используют очищенный туберкулин в стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин (СОТ) 30. Проба Манту с 2ТЕ. Техника постановки, противопоказания. Проба Коха и проба Пирке. Туберкулиновая проба – кожная проба с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к МКБ В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2ТЕ ПП Д- Л: Для раннего выявления инфицирования (вираж) и заболевания туберкулезом Для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21 летнем возрасте Для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительны, но исследуемые не больны) Для дифференциальной диагностики туберкулеза Выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (у взрослых) Проба манту с 2ТЕ делается детям и подросткам ежегодно с 12месячного возраста При систематической постановке этой пробы удается выявить переход с ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии Реакции на введение туберкулина Уколочная реакция – возникновение на месте введения папулы Общая реакция – реакция инфицированного организма. Ухудшение общего состояния, головная боль, повышение температуры Очаговая реакция – усиление перифокального воспаления вокруг туберкулезного Методика постановки и оценки пробы Манту 1. Постановка с помощью индивидуального специального туберкулинового шприца, в который набирается 2 дозы туберкулина 0.2 мл 2. Кожа обрабатывается 70% спиртом 3. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводится 0,1 мл раствора туберкулина 4. Показатель правильной техники – образование в коже лимонной корочки, папулы белого цвета диаметром 7мм 5. Оценка пробы производится через 72 часа путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья 6. Гиперемия учитывается только когда нет инфильтрата 7. Реакция отрицательна, если нет инфильтрата и при гиперемии 8. Реакция сомнительна при инфильтрате размером 4-5мм, или при гиперемии без инфильтрата 9. Положительна при наличии инфильтрата более 5мм 10. Гиперергическая у детей и подростков при наличии инфильтрата размером 17мм и более, у взрослых 21мм и более, при появлении везикул, булл, лимфангита Противопоказания пробы Манту с 2 ТЕ • кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; • аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;• карантин по детским инфекциям в детских коллективах;• интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС. прививки против кори и др.) Проба Коха – вводится подкожно. Самая чувствительная Проба Пирке – накожная |