1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ. Общее содержание лейкоцитов находится у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением содержания лейкоцитов в крови до 15 х 109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более значительным. При тяжелом течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть лейкемоидная реакция миелоидного типа. Купирование острого процесса вызывает нормализацию указанных изменений, появляется лимфоцитоз. Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно- диссеминированном и очаговом туберкулезе. Анализ мочи. В анализе мочи у больного туберкулёзом лёгких не отмечается заметных отклонений от нормы. Изменения появляются только при туберкулёзном поражении почек и мочевыводящих путей. Обычный анализ мочи при туберкулезе необходим не только при подозрении на поражение почек. В последнем случае он является единственным для ранней диагностики. Стойкое нахождение гноя в моче, а, главное, туберкулезных бактерий, конечно, указывает на туберкулез почек. Однако требуется иногда повторное исследование мочи, чтобы обнаружить патолог. находки; поэтому при некоторых формах туберкулеза обязательно исследование мочи ежемесячно (диссеминированные формы, осложненный первичный комплекс). Небольшие изменения мочи в виде следов белка, единичных лейкоцитов и свежих эритроцитов могут периодически обнаруживаться, как явления общей интоксикации. Наконец, некоторые реакции с мочой дают указания на тяжесть процесса. К числу их относится появление диазореакции при генерализованных формах туберкулеза, особенно при милиарном туберкулезе. Несомненно, прогностическое значение в течении туберкулеза имеет урохромогенная реакция. Она очень проста, и в этом ее большое преимущество. Она производится следующим образом: берут профильтрованную мочу и разводят ее в 10 раз. Наливают в две пробирки, причем одна служит контролем, а в другую добавляют раствор марганцовокислого калия 1 : 1000. При положительной реакции в пробирке получается резкое канареечное окрашивание, которое очень ясно выявляется при сравнении с контролем. Нужно принимать во внимание только хорошо выраженную окраску. Механизм реакции заключается в том, что марганцовокислый калий окисляет бесцветный урохромоген в моче, который значительно повышен при прогрессирующем туберкулезе. 39. Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе. Определение активности туберкулезного процесса Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом служит необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих. Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются: 1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции); 2) туберкулезная интоксикация; 3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания; 4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит. К поздно выявленному, запущенному туберкулезу относят: 1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез; 2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением; 3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез. Определение активности туб.проц. Туберкулин в дозах от 20 ТЕ до 100 ТЕ (0,2 3-го разведения, 0,1 2-го разведения) вводится подкожно и через 24–48–72 часа фиксируют три типа реакции: 1. Местная (уколочная) — как положительная расценивается формирование кожного инфильтрата не менее 20 мм в диаметре; при выраженной уколочной реакции возможно кратковременное увеличение региональных мест введения лимфатических узлов и их болезненность. 2. Общая реакция — возникновение недомогания, слабости, болей в суставах и мышцах, головной боли, познабливания и кратковременной лихорадочной реакции различной интенсивности; вышеуказанный псевдоинтоксикационный синдром длится от нескольких часов до нескольких суток. 3. Очаговая реакция — в ответ на введение гаптена может возникнуть перифокальное кратковременное аллергическоевоспаление в ткани, примыкающей к специфическим очагам — это говорит о наличии «зоны гиперсенсибилизации», что указывает на присутствие в очаге МБТ, обладающих метаболитической активностью; это с достоверностью говорит об активности процесса. Аналогично на это указывают общая и положительная местная реакции. Очаговая реакция проявляется в усилении кашля и увеличении количества мокроты; в проекции очагов могут появиться кратковременные влажные хрипы; иногда (редко) рентгенологически улавливается небольшая зона инфильтрации вокруг очагов, которая быстро исчезает. Проба Коха имеет один недостаток — она недостаточно чувствительна. В связи с этим была разработана более чувствительная гемотуберкулиновая проба Боброва: подкожно вводится 20 ТЕ или 50 ТЕ туберкулина (0,2 3-го разведения или 0,5 3-го разведения); перед введением гаптена делается клинический анализ крова и определяются тромбоциты; данные анализы повторяются через 24 и 48 часов после инъекции. Положительная реакция считается, если: количество лейкоцитов увеличится на 1000, палочкоядерные лейкоциты увеличатся на 6%, лимфоциты уменьшатся не менее чем на 10%, а тромбоциты на 20%; СОЭ увеличится не менее чем на 5мм. Проба Боброва весьма чувствительна и считается достоверной при не менее трех положительных позиций. Туберкулино-эозинофильная проба Михайлова: до внутрикожного или подкожного введения 0,1 6-го разведения туберкулина определяют абсолютное количество эозинофилов и их подсчет повторяют через полчаса и 2 часа после введения препарата при положительном результате их количество должно уменьшиться не менее, чем на 5%. Высокой чувствительностью обладает Туберкулино-глазная проба: перед подкожным введением 20 ТЕ осматривают глазное дно и повторяют осмотр через 24 и 48 часов; при положительной реакции возникают: 1. Гиперемия сосудов глазного дна и при этом артерии могут расширяться до величины вен. 2. Гиперемия диска. 3. Стушованность границ диска. Проба считается положительной при наличии двух признаков, или одного выраженного; кроме того, учитывается усиление признаков через 48 часов. Пользуется популярностью белково-туберкулиновая проба: до подкожного введения 20 ТЕ исследуют белковый профиль альбумины глобулины сыворотки крови и фракции глобулинов: альфа-1, альфа-2, бетта, гамма. Через 24 и 48 часов после введения туберкулина повторно исследуется белковый профиль. Проба считается положительной при снижении уровня альбуминов на 10% и более; аналогично должна увеличиться алфа-2 фракция глобулинов; иногда увеличивается гамма фракция. Белково-туберкулиновая проба является одной из самых чувствительных маркеров на степень активности процесса. Важно понять, что все туберкулиновые провокационные пробы отражают степень повышенной специфической чувствительности или, иначе говоря, степень напряженности иммунитета. Это только косвенно отражает состояние активности болезни. Поэтому, естественно, результаты данных проб должны оцениваться в контексте всей остальной клинико-рентгено лабораторной информации. 40. Методы выявления туберкулеза в различных возрастных группах. Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребенок выписывается домой к родственникам. Противотуберкулезные мероприятия у детей до года складываются из профилактики и раннего выявления у не вакцинированных детей. Для специфической профилактики туберкулеза применяется вакцинация БЦЖ. Вакцинация БЦЖ предотвращает развитие тяжелых, генерализованных форм туберкулеза. Первичную вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни в роддоме на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Детей, родившихся на дому, вакцинирует бригада вакцинаторов в те же сроки. Организует ее врач общей практики. Противотуберкулезные мероприятия у детей до 14 лет складываются из: а) раннего выявления туберкулеза, б) профилактики- ревакцинации и химиопрофилактики, в) выделение групп риска заболевания туберкулезом. Ранее выявление туберкулеза: с этой целью применяется внутрикожная туберкулиновая проба Манту, с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл. Туберкулин представляет собой раствор туберкулезного аллергена в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом-консервантом. Туберкулин - гаптен, поэтому не может вызвать инфицирование. К постановке пробы привлекаются специально обученные медицинские сестры. Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ. Результаты пробы оцениваются через 72 часа путем измерения поперечного размера инфильтрата прозрачной миллиметровой линейкой. При полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или уколочной реакции (0-1 мм) проба считается отрицательной, сомнительной I инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия, положительной 1 инфильтрат 5-17 мм у детей и до 21 мм у взрослых (слабоположительная 5-9 мм, средней интенсивности 10-14 мм, выраженные 15-16 мм), гиперергическая - более 17 мм (21 мм) либо при наличии везикуло-некротической реакции при любом размере инфильтрата. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании. Критерием инфицирования является "вираж", т. е. переход ранее отрицательных проб в положительные (5 мм и более). 41. Выявление туберкулеза узкими специалистами. 42. Ранний период туберкулезной инфекции. Понятие, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Ранний период туберкулезной инфекции протекает на фоне первичного инфицирования МБТ. Он включает инкубационный (доаллергический) период и период клинических проявлений первичного туберкулеза в форме ранней туберкулезной интоксикации, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и в редких случаях — генерализованного туберкулеза. У подавляющего числа впервые инфицированных пациентов период ранней туберкулезной инфекции не сопровождается клиническими проявлениями туберкулеза, а ограничивается лишь иммунной перестройкой организма. Ранний период туберкулезной инфекции сопровождается ее лимфогенным распространением из легочной ткани до внутригрудных лимфоузлов. Известно, что все внелегочные локализации туберкулеза, вместе взятые, составляют не более 10%, в то время как легочный туберкулез в структуре общей заболеваемости достигает 90 % случаев. Эту закономерность легко объяснить с позиций теории входных ворот, имея в виду преобладание аэрогенного пути инфицирования у человека. Из теории З.А. Лебедевой следует, что на раннем этапе туберкулезной инфекции, независимо от локализации входных ворот, происходит равномерное расселение возбудителя и у всех органов появляются равные возможности реализовать гематогенный засев в клиническую форму любой локализации. Клинико-рентгенологические формы возникают после окончания инкубационного (доаллергического) периода на этапе становления зрелого клеточного иммунного ответа. Инкубационный период для туберкулеза легочной локализации составляет 6–8 недель, а для органов, которые редко «болеют» туберкулезом, инкубационный период значительно больше. В период инкубации инфекция бурно размножается. Это сопровождается накоплением в иммунной системе антигенного материала, стимулирующего митотическую и иммунокомпетентную функции лимфоцитов. Размножение лимфоцитов в результате антигенного стимулирования, по-видимому, может опережать темпы накопления микробной популяции. Диагностика: 1. Скрининг на туберкулез.В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве основных скрининг-тестов используются проба Манту с 2 ТЕ и диаскин- тест. При желании родителей они могут быть заменены на исследования крови на туберкулез (T-spot, квантиферон-тест). В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография. 2. Рентгенография грудной клетки.При различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости. 3. Эндоскопия. Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований. 4. Лабораторная диагностика. Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР- исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз. 5. Специфическая диагностика. В условиях диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (повторная реакция Манту, проба Пирке, проба Коха). 43. Патогенез туберкулеза первичного периода у детей и подростков. Первичный туберкулез — заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулеза — детский возраст (может встречаться у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов); склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, лимфотропность, возможность самоизлечения при формировании иммунитета. Морфологическое выражение первичного туберкулеза — первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из 3-х компонентов: первичного аффекта, или очага (очага поражения в органе), лимфангита (туберкулезного поражения отводящих лимфатических сосудов) и лимфаденита (туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов). Первичный комплекс при туберкулезе является вариантом первичного инфекционного комплекса. Различают три варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса начинается через несколько недель. Развивается иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что можно определить по появлению положительной кожной пробы (вираж кожной пробы). При формировании противотуберкулезного иммунитета активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированного возбудителя, в зоне первичного аффекта формируется рубчик или происходит обезвоживание, петрификация (дистрофическое обызвествление) и инкапсуляция. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги метаплазии волокнистой соединительной ткани в костную (оссификация). Заживший первичный аффект в легком называют очагом Гона. Этот участок может иметь разные размеры, но редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса. Рост первичного аффекта — наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при удалении творожистых масс образуется острая каверна — первичная легочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно- кавернозный туберкулез. Каналикулярное (по естественным анатомическим каналам) и гематогенное распространение (прогрессирование) выражаются в 3-х формах. 1-я форма — быстро развивающиеся крупноочаговые легочные поражения (с казеозным некрозом). 2-я форма — милиарный туберкулез с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других органах. 3-я форма — базилярный лептоменингит (поражение мягких мозговых оболочек). Очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации формируются очаги отсева, которые могут в последующем, иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции, стать источниками реинфицирования. Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиальных, бифуркационных, паратрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение пораженных шейных лимфатических узлов, способствующее утолщению шеи, называется скрофулезом. Туберкулезный бронхоаденит может осложниться обструкцией бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавлением бронха с возникновением очагов ателектаза, бронхоэктазами. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) в наши дни встречается редко, в основном у социально неустроенных лиц молодого возраста (25—35 лет). В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфического воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажившем первичном аффекте. Вовлекаются все новые группы лимфатических узлов, заболевание характеризуется длительным течением с периодическими обострениями. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление встречается редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии и морфологического исследования лимфатического узла. |