1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Клин. проявления туберкулёза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у не инфицированных ВИЧ пациентов. Процент бактериовыделит. среди больных в «поздних» стадиях ВИЧ-инфекции Сост. не более 20-35%, что связано с уменьш. числа случаев туберкулёза в фазе распада в этот период. Туберкулин. пробы в «поздних» стадиях ВИЧ- инфекции в больш.случаев неинформативны. Также для диагностики туберкулёза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод ПЦР, с помощью которого можно обнаружить ген. материал возбудит. в ликворе, плевральной жидкости, биоптатах. Сложность диагност. туберкулёза обусловлена и тем. что у больш. больных развив. Др. вторичн. заболевания: кандидозный стоматит, висцеральный кандидоз, рецидивирующий герпес, манифестная цитомегаловирусная инфекция, обусловленная ВИЧ энцефалопатия, саркома Капоши. 19. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции. Неотъемлемые части эпидем. процесса — резервуар туб. инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции. Резервуар туб. Инф. составляют лица, инфициров. мбт туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберк. относят некот. животных. Резервуар состоит из 2 частей: потенциальной (инфициров, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активн. туберкул). Источник туберкулёза — больные туберкул. люди и животные. выделяющие мбт туберкулёза во внешн. среду. Восприимчивое население — инфициров. мбт туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом. Т.к. мбт туберкулёза устойчивы к воздействию мног. факторов внешн. среды и длительно сохр. в разл. субстанциях (жидкой и сухой мокроте, др.выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит разл. путями. • Воздушно-капельный — основной путь заражения. При этом в альвеолы проник. мельчайшие капельки мокроты, содерж. мбт туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, кот.даже при обычном разговоре рассеивают инфициров. капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильн.кашле, чихании, громком разговоре. Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохр. в воздухе закрыт. помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол. стены, одежду, белье, пищ. продукты и др. Наилучшие условия для заражения — плохо проветриваемые закрыт. помещения, где нах.кашляющий больной. • Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылев. частиц с включёнными в них мбт, например при вытряхивании одежды. белья и постел принадлежностей бактериовыделит. в помещении. • Алиментарный путь заражения возможен при употреб. в пищу заражённых мбт продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопит. и столько же видов птиц, которые подвержены заболев. туб.. Среди этих животных в заражении чел. могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осущест. при передаче мбт бычьего типа через молоко и молоч. продукты, гораздо реже — при употребл. в пищу мяса или при прямом контакте с жив.. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиолог. значения не имеет. • Контакт. путь зараж. ч/з кожу и слиз. обол. можно набл. у лиц, непосред. работ. с культурой мбт туб. или инфекц.. матер. (патологоанат., лаб. работн.). Этим же путём могут заразит. работн. животновод. при контакте с бол. жив.. • Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при наруш. плацент. барьера или в результате заглат. околоплод. жидкости, содер. мбт. В наст. время серьёзного эпид.значения этот путь передачи инф. не имеет. 20. Патогенез туберкулеза первичного периода. Туберкулёз первичного периода характеризуется туберкулёзом развившимся в интактном организме. Наибольшее значение имеет массивность и вирулентность инфекции. Факт заражения устанавливают виражом туберкулиновой пробы Манту, т.е. появлением впервые положительной инфекционной пробы и соответственно появлением специфического иммунного ответа. До появления иммунного ответа отмечается стадия бактериемии от 4до 8 нед. Первичный период имеет наклонность к спонтанному излечению с разной степенью выраженности остаточных изменений. Особенности туберкулеза первичного периода: 1) заражение интактного организма (обязательно контакт с бактериовыделителем) 2) повышенная чувствительность к МБТ и туберкулину. 3) «вираж» туберкулиновой пробы. 4) лимфотропность 5) наличие параспецифических изменений (конъюнктивит, эритема) 6) молодой возраст (дети, подростки). 7) заболевание проявляется как заболевание всего организма 8) наклонность к спонтанному излечению, формирование специфического иммунитета. После заражения первичный период может оканчиваться инфицированием или заболеванием (локальные и нелокальные формы) К первичному туберкулезу относятся 3 формы: 1) Интоксикация; 2) первичный туберкулезный комплекс; 3) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Первичный туберкулез всегда вовлекает в патологический процесс лимфатическую систему. Частичный или тотальный казеозный некроз лимфатических узлов — важнейшая черта первичного туберкулеза. Наличие обширной перифокальной воспалительной реакции вокруг основного очага — также важная отличительная особенность первичного туберкулеза. При легочном поражении первичный легочный аффект обычно локализован в хорошо вентилируемых отделах, т. е. в средних и нижних долях легкого. В результате бактериемии, характерной для первичного периода туберкулезной инфекции, в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы. Нередко возникают распространенные параспецифические реакции. Остаточные посттуберкулезные изменения при первичном туберкулезе формируются медленно. Они постепенно обызвествляются, иногда подвергаются оссификации. 21. Патогенез туберкулеза вторичного периода. Вторичный период туберкулеза развивается на фоне раннего бывшего инфицирования в более зрелом возрасте в резистивной реактивации постпервичных остаточных изменений во внутригрудных лимф. Узлах, лёгких и других органах. Решающее значение в патогенезе имеют ослабляющие факторы. Может быть и экзогенное повторное заражение. Заболевание принимает характер локального поражения лёгочного или внелёгочного. Внелёгочные формы имеют вторичный генез. Наиболее частыми является туберкулёз почек, костно-суставной туберкулёз и туберкулёз периферических лимфатических узлов. Вторичный туберкулез развивается на фоне сформировавшихся в процессе первичного периода туберкулезной инфекции остаточных туберкулезных изменений (кальцинированные лимфатические узлы и очаги во внутренних органах). При вторичном туберкулезе специфический воспалительный процесс возникает на фоне ослабленного противотуберкулезного иммунитета. В связи с этим наклонность к генерализации патологического процесса отсутствует. Регионарные лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются. Туберкулезное поражение обычно имеет органный характер с образованием очага, инфильтрата, каверны. В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет бронхогенный путь распространения МВТ. В большинстве случаев вторичный туберкулез поражает легкое, в основном верхние и задние его отделы. В сформировавшихся в исходе вторичного туберкулеза остаточных изменениях обычно отсутствуют признаки кальцинации или оссификации. 22. Клиническая классификация туберкулеза. Принципы формирования клинического диагноза. Клиническая классификация туберкулеза 1. Клинические формы туберкулеза 1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков 1.2. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулома легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей (носа, полости рта, глотки) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулез) 1.3. Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов 2. Характеристика туберкулезного процесса 2.1. Локализация и протяженность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. 2.2. Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. 2.3. Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-). 3. Осложнения Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. 4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза А. Изменения органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно- дистрофические кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз; Б. Изменения других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление. 23. Патоморфологические основы воспаления при туберкулезе. Абсолютные диагностические критерии при туберкулезе. Воспаление развивается на иммунной основе по ГЗТ, и носит продуктивный характер. Общими для большинства форм является вызываемыми МБТ специфические изменения в сочетании с неспецифическими. В основе 5 специфического поражения находится гранулёма (туберкулезный бугорок). Морфологически это эпителиоидная гиганто клеточная гранулёма с участком центрального казеоза. Туберкулёз внутриклеточная инфекция формируется за 6-8 недель. Морфология: в течение первых нескольких часов от момента имплантации возникает экссудативный этап воспаления, в таком первичном очаге на периферии находятся нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, тучные клетки, освобождающие БАВ. После появляются макрофаги и гистиоциты, которые дифференцируются и образуют клетки пластинчатого типа (эпителиоидные клетки), их число в течение 1-ой недели увеличивается. В течение 2-ой недели из макрофагов и эпителиоидных клеток образуются гигантские клетки (Пирогова - Ланхганса). Гигантские клетки (высокая фагоцитарная способность) располагаются в центре, затем слой эпителиоидных клеточных элементов. С 3-ей недели клетки, расположенные в центре, начинают погибать (казеозный некроз). Последнее связывают с накоплением антигенов и продуктов жизнедеятельности микобактерий. В начале 2-го месяца увеличивается количество лимфоцитов, которые образуют 3-ий слой тбк, гранулемы (анатомический заслон от дальнейшей тбк. экспансии), с этого момента становится положительной реакция на туберкулин. 3-ий месяц - перифокальное воспаление (увеличивается диаметр сосудов, отечность ткани), к концу 3-го месяца тбк. воспаление организуется в бугорки. Туберкулезная гранулема: субмиллиарная (при острой диссиминации), миллиарная (чаще при острой диссиминации), солитарные образования, конгломератные образования. Пути развития гранулемы: 1. Прогрессирование гранулемы. Гнойное расплавление очага, накопление в гранулеме AT, действие медиаторов, происходит разрушение вещества и на месте тбк процесса возникает тбк каверна. 2. При небольших тбк поражениях ткань может регенерировать (особенно в случаях сочетанного поражения: в одном органе прогрессирование, в другом регенерация). Отдаленные последствия опасны: в период полового созревания; в период беременности: в период воспалительного заболевания, потому что во всех случаях могут возникнуть отсевы тбк в другие органы. На их месте образуются инкапсулированные Диагностические критерии: 1) вираж туберкулиновой пробы 2) контакт с бактериовыделителем 3) увеличение с 2х сторон периферических лимфатических узлов более 5-6 групп. 4) синдром проявления туберкулёзной интоксикации в виде субфибриллитета ближе к вечеру, головных болей, бледности, тахикардии. 5) рентгенообследование без паталогии. 24. Особенности опроса, физикальных методов в диагностике туберкулеза, их информативность. Клинические симптомы туберкулёза лёгких многообразны, но специфических признаков заболевание не имеет. Это особенно важно учитывать в современных условиях, характеризуется неблагоприятной экологической обстановкой, частым применением различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств возбудителя туберкулёза. При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства: • больные туберкулёзом при появлении симптомов болезни обращаются к врачу общей практики, терапевту, пульмонологу, инфекционисту, невропатологу, реже — к другим медицинским работникам, а не к специалисту-фтизиатру, • туберкулёз — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьёзную опасность; • лечение больных туберкулёзом требует применения специфических противотуберкулёзных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением специалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми знаниями и умениями. Расспрос и физикальное обследование позволяют только заподозрить туберкулёз. Для своевременного уточнения диагноза необходимы специальные методы исследования: иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические. Они имеют решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза, оценке течения заболевания и результатов лечения. ИЗУЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилакт. или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сах. диабет, силикоз, ЯБЖ и 12перстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ- инфекцию, (ХОБЛ), бронх. астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей). Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболев. туберкулёзом, в учреж. пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, мат-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употреб. алкоголя, наркотиков). Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуб. прививках и результатах туберкулин. проб. Необходимо также получить инф. о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкул. и его длит., о наличии больных туберкулёзом животных. При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом ЛПУ форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости мбт к противотуб. препаратам, проводившемся лечении и его успешности. Типичн. симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышен. температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза. Повышение температуры тела (лихорадка) — типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка — один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. Повышенная потливость — частое проявление интоксикации. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, др. тяж. и осложнённых формах туб., а также при неспециф. острых инфек. заб. и обострениях хронич. воспал. процессов. Кашель очень часто сопровож. воспалит., опухолевые и др. заб. лёгких, дыхател. путей, плевры, средостения.На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Одышка — клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Выраженная одышка — при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких. |