1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
53. Очаговый туберкулез легких. Клиника, диагностика, диф. д-ка, лечение. Определение активности туберкулезного процесса. Очаговый туберкулез легких — это клиническая форма, которая характеризуется ограниченным, преимущественно продуктивным, воспалительным процессом с наличием немногочисленных очагов, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1 — 2 сегмента и малосимптомным клиническим течением. При этой форме имеется прямая зависимость между характером морфологической реакции и клиническим течением болезни. Частота формы 15 — 20 %. Клиническая картина. Очаговый туберкулез легких характеризуется малосимптомным клиническим течением. Все клинические проявления очагового туберкулеза не настолько выражены, чтобы создать субъективное ощущение болезни. При очаговом туберкулезе синдром интоксикации и грудные симптомы чаще всего встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или фазе распада. Интоксикация у многих больных выражена нерезко: субфебрильная температура тела, слабость, потливость, снижение аппетита, повышенная потливость, тахикардия. Наблюдаются пониженная работоспособность, усталость. Может быть покашливание или кашель без выделения мокроты, иногда с выделением небольшого количества мокроты. При стетоакустическом исследовании у больных очаговым туберкулезом в период обострения иногда можно выслушать хрипы. Правда, они выслушиваются только в ограниченном месте и п осле покашливания. Очаговый туберкулез легких характеризуется, как правило, длительным, хроническим, волнообразным течением со сменой фаз обострения, затихания, интервалами между ними, но даже в период вспышки данной форме туберкулеза присуще отсутствие ярких клинических проявлений. Это значит, что больные очаговым туберкулезом легких могут не знать, не чувствовать того, что они больны, и, естественно, не обращаться за медицинской по мощью к фтизиатрам и терапевтам. В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативным методом считается рентгенологическое исследование: наличие очаговых теней размером до 1 см в пределах 1 — 2 сегментов. Бактериовыделение скудное и обнаружение микобактерий составляет до 20 %. Общий анализ крови остается в пределах нормы. Больные, как правило, выявляются на флюорографии. Диагностические критерии: 1) рентгенологически — очаги в пределах двух сегментов: в 1, 2, 6-м сегментах. Как правило, имеются следы перенесенного туберкулеза; 2) интоксикационный синдром незначительный; 3) выявляется на КК Ф; 4) МБ Т обнаруживается в 5 — 20%; 5) хорошее состояние больных при очагах в легких. Дифференциальная диагностика: Саркоидоз легких: а) системность поражения, б) доброкачественное течение, в) рентгенологически - очаги в средних и нижних отделах легких, тени корней расширены с 2-х сторон, г) отрицательная или слабоположительная проба Манту, д) биопсия - саркоидная гранулема (без экссудативного воспаления и казеоза), е) бронхоскопия, консультация окулиста (саркоидные гранулемы), ж) повышение ангиотензинпревращающего фермента, количества В- лимфоцитов, гиперкальциемия, з) БАЛ - лимфоцитоз, к) радиоизотопные исследования - накопление галия 67 в легких. Очаговая двухсторонняя пневмония: а) начало острое, б) высокая температура, кашель с мокротой, выражена интоксикация, в) физикально - сухие и влажные хрипы, шум трения плевры, г) посев мокроты - рост неспецифической флоры, д) очаги в средних и нижних отделах легких, под действием АБТ быстро рассасываются, е) как правило, значительные изменения в общем анализе крови. Лечение. Больные активным очаговым туберкулезом легких наблюдаются по I группе диспансерного учета и нуждаются в лечении. В ряде случаев трудно установить активность туберкулезного процесса, приходится прибегать к так называемому тест-лечению (таким больным в течение 2 — 3 мес проводят химиотерапию) или проводить провокационную пробу Коха 54. Казеозная пневмония. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Казеозная (творожистая) пневмония — неблагоприятный вариант инфильтративного туберкулеза легких. Раньше называлась скоротечной чахоткой. Множественные бронхолобулярные фокусы, множественные распады, очаги бронхогенной диссеминации. Клинико-рентгенологические данные острой абсцедирующей пневмонии, долевой или тотальной Интоксикационный синдром выражен плоть до развития инфекционно-токсического шока, острой сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности Развитие резко выраженное экссудативное воспаление, захватывающее большую часть доли или всю долю, с поражением соседних отделов, что может привести к тотальному поражению легкого. Экссудативная реакция быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями с последующим разжижением казеозных масс и образованием гигантской каверны или множественных каверн меньшего размера. Заболевание может характеризоваться прогрессирующим течением и смертельным исходом по типу «скоротечной чахотки» (до 50 % случаев) Наблюдается и волнообразное течение с периодически возникающими вспышками специфического процесса после некоторого затихания болезни; при таком течении довольно быстро развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. Заражение происходит у не вакцинированных БЦЖ детей, а у взрослых в результате эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов Клиническая картина Острое начало, реже — подострое. Температура тела повышается и вскоре достигает 39 — 40 °C, появляются резко выраженная слабость, одышка, тахикардия, ночные поты и кашель Сначала кашель сухой, часто повторяется и мучителен для больного, через несколько дней появляется небольшое количество мокроты, а затем ее объем увеличивается до 200 — 500 мл в с утки Возможно появление кровохарканья или даже легочного кровотечения, особенно при разрушении стенки кровеносного сосуда, попавшего в зону развития деструктивного процесса. Сравнительно быстро снижается масса тела, похудание достигает степени истощения. Кожа бледная, обращает на себя внимание румянец на щеках, при дыхательной недостаточности появляются цианоз губ и акроцианоз Развившемуся локальному процесс у при перкуссии определяется притупление, дыхание в этой области жесткое, может быть бронхиальным. На более поздних этапах, после образования большо й каверны, дыхание может быть амфорическим с наличием разнокалиберных влажных хрипов. При задержке в бронхах мокроты выслушивается большое число сухих хрипов. Диагностика Рентгенологические изменения зависят от времен и обследования. В отличие от инфильтративного туберкулеза отмечается неуклонная отрицательная динамика процесса. На ранних этапах заболевания определяется инфильтрация легочной ткани типа лобита, т.е. лобарного характера. При развитии деструктивного процесса выявляется полость — каверна больших размеров, окруженная инфильтративными очагами, может определяться несколько полостей меньше го размера. После возникновения кавернозных изменений обычно наблюдается бронхогенная диссеминация в том же и противоположном легких. Важным диагностическим методом является микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве, особенно при развитии деструктивно го процесса. В крови могут быть выявлен ы лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ до 30 — 40 мм/ч. Туберкулиновая реакция при выраженной интоксикации может быть отрицательной или слабоположительной, что также может приводить к диагностическим ошибкам. Правильная интерпретация рентгенологических данных, особенно выявление деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации в сочетании с обнаружением микобактерий в мокроте, позволяют установить правильный диагноз и начать лечение. Диагностические критерии: 1) клинико- рентгенологические симптомы острой деструктивной пневмонии; 2) выделение М ВТ возможно у 100% больных; 3) неуклонна я отрицательная рентгенологическая динамика; 4) несоответствие тяжести рентгенологической картины средней тяжести состояния больного. Дифференциальная диагностика. Крупозная пневмония: а) начало острое, б) озноб, температура до 40 градусов, герпес, интоксикация, боли в груди, в) тяжелое состояние по сравнению с туберкулезом, г) кашель с ржавой мокротой - зозинофилы, д) затемнение гомогенное интенсивное, е) динамика от антибактериальной терапии. Стафилококковая пневмония: а) высокая интоксикация, озноб, мокрота с кровью, боли в мышцах и суставах, б) рентгенограмма - двухсторонние фокусы с нечеткими контурами, склонные к слиянию и распаду с уровнем жидкости в средних и нижних отделах, в) быстрая динамика, в) мокрота - флора, отсутствие МБТ, д) динамика от антибактериальной терапии. Фридлендеровская пневмония: а) сходна с казеозной и крупозной, б) тяжелое течение со склонностью к генерализации, в) кровь - невысокий лейкоцитоз и выраженный сдвиг влево, г) диагноз - обнаружение палочек Флидлендера Лечение. Назначают противотуберкулезные химиопрепараты в комбинации с изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбуголом и стрептомицином. Общая продолжительность химиотерапии составляет 9— 12 мес. Кроме химиотерапии применяют дезинтоксикационную терапию: гемодиализ, плазмаферез, внутривенное или экстракорпоральное облучение крови лазером. При дыхательной недостаточности показано лечение кислородом: ингаляции в течение 6 — 12 ч в сутки. Однако при остановить деструктивный процесс обычно не удается, особенно при формировании гигантских каверн, при этом постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез со всеми особенностями его течения. Операцию проводят по жизненным показаниям. 55. Особенности рентгенологической диагностики казеозной пневмонии. Казеозная пневмония является одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких. Она может возникать как самостоятельное заболевание у ранее здорового человека на фоне резкого угнетения иммунитета или как грозное осложнение другой формы туберкулеза. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживают распространенные и грубые изменения. У больных с лобарной казеозной пневмонией на обзорной рентгенограмме в прямой проекции определяют затемнение всей или большей части доли легкого. Вначале затемнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной бухтообразной формы с нечеткими контурами. В дальнейшем, по мере отторжения казеозных масс, полости приобретают характерные особенности каверны с постепенно формирующейся стенкой. В прилежащих сегментах легкого обнаруживают очаги бронхогенного обсеменения, в другом легком также нередко видны очаги бронхогенного засева. На КТ в уплотненной доле легкого могут быть хорошо различимы просветы расширенных средних и крупных бронхов — ≪воздушная бронхография≫. Пораженная доля легкого в результате потери эластичности уменьшается. При лобулярной казеозной пневмонии на рентгенограмме в прямой проекции видны крупные очаговые тени и небольшие фокусы диаметром около 1,5 см. Тени имеют неправильную форму, среднюю или высокую интенсивность, нечеткие контуры. Часто они располагаются довольно симметрично в обоих легких. При томографии в легких обнаруживают множественные полости распада. 56. Инфильтративный туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифф диагностика, лечение. Инфильтративный туберкулез легких представляет собой различные по клинико- рентгенологическим проявлениям, патоморфологической картине и протяженности поражения. С патогенетической точки зрения инфильтраты возникают как результат перифокального воспаления вокруг вновь образованного или обострившегося старого туберкулезного очага. В патоморфологическом отношении инфильтрат представляет собой сочетание центрально расположенного казеозного очага и окружающей его зоны перифокального воспаления с преимущественно экссудативным типом воспаления и наклонностью к быстрому распаду. По характеру рентгенологических изменений различают следующие виды инфильтратов: Облаковидный — характеризуется наличием нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с нечеткими размытыми контурами. Часто образуется распад. 2. Круглый — гомогенная тень слабой интенсивности с четкими контурами. Также возможно образование распада. Лобит — обширный инфильтративный процесс, тень чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада с возможным образованием больших и гигантских каверн. 4. Перисциссурит — обширная инфильтративная тень с наличием, с одной стороны четкого края, с другой — размытого. Такой характер поражения определяется поражением 1–2 сегментов вдоль междолевой плевры, иногда с накоплением выпота. Также может быть распад. 5. Лобулярный — негомогенная тень, представляет собой слившиеся крупные и мелкие очаги в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад в пределах 1–2 сегментов. Клиника.Относительно слабая выраженность клинических проявлений чаще встречается у больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом. У них обычно наблюдаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела после физической нагрузки. Облаковидный инфильтрат с поражением одного или нескольких легочных сегментов и перисциссурит обычно характеризуются острым началом с выраженными симптомами интоксикации, небольшим кашлем с мокротой, иногда кровохарканьем. У больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом изменения в легких с помощью перкуссии и аускультации выявить часто не удается. Ранним симптомом прогрессирующего туберкулезного воспаления в легких является отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. У больных с облаковидным инфильтратом, перисциссуритом, а тем более с лобитом объективное исследование органов дыхания позволяет выявить более грубые изменения. Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы, свидетельствующие о выраженности экссудативного компонента воспаления. Диагностика: Значимая информация может быть получена при туберкулиновой пробе Манту с 2 ТЕ. Реакция на туберкулин у больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом обычно положительная, нормергическая. Бактериологические исследования в диагностике инфильтративного туберкулеза легких имеют важное и часто решающее значение. Выделение МБТ с мокротой происходит у большей части больных инфильтративным туберкулезом. В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации появляются белок, гиалиновые цилиндры. Дифференциальная диагностика.Инфильтративный туберкулез легких наиболее часто приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, пневмомикозами, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. При неспецифической пневмонии начало заболевания, в отличие от инфильтративного туберкулеза, более острое, с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С, ознобом, головной болью, адинамией, болью в груди и суставах. Часто поражаются верхние дыхательные пути. Больные жалуются на кашель, сухой или с выделением слизистой мокроты. В легких можно выслушать сухие и влажные хрипы. Изменения гемограммы более выражены, чем при туберкулезе. При лобарной пневмонии с интенсивным и относительно гомогенным затемнением доли легкого и выраженной реакцией плевры рентгенологическая картина может быть похожа на облаковидный или лобарный туберкулезный инфильтрат. При дифференциальной диагностике туберкулезного инфильтрата и периферического рака легкого обращают внимание на длительность курения, профессиональные вредности, рецидивирующие бронхиты и пневмонии, ранее перенесенный туберкулез легких с остаточными посттуберкулезными изменениями. Периферический рак легкого может длительно давать клинических симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли диаметром 5—7 см и более обнаруживают внезапно при флюорографическом или другом рентгенологическом исследовании. Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречается узловой рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в сторону плевры и легочной ткани могут отходить тяжи, образующие ≪корону опухоли≫. Клинические симптомы периферического рака легкого появляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать и прорастать крупные бронхи, грудную стенку или метастазировать. Лечение. При выявлении инфильтративного туберкулеза лечение начинают в условиях стационара антибактериальными препаратами первого ряда с применением патогенетической терапии. Лечение больного проводится до полного рассасывания инфильтративных изменений, в среднем 9-12 мес, с последующими противорецидивными курсами химиотерапии в условиях диспансерного наблюдения. 57. Клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза. Особенности течения. Рентгенологическое исследование позволяет установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в I, II или IV сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и размытые наружные контуры. КТ-исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат. Просвет бронха иногда заполнен плотными казеозными массами. На томограмме бронхолобулярный инфильтрат нередко выглядит как конгломерат из нескольких более или менее плотных мелких очагов, объединенных зоной перифокального воспаления. Округлый инфильтрат представлен ограниченным (фокусным) затемнением округлой формы, преимущественно средней интенсивности с ясными, но не резкими очертаниями. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции затемнение часто локализуется в подключичной области (классический тип инфильтрата Ассманна—Редекера,). От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»). При распаде инфильтрата в его центральных отделах обычно выявляются образовавшиеся полости. В нижележащих отделах легкого нередко заметны очаги бронхогенного обсеменения. При томографии в инфильтрате иногда можно обнаружить плотные и кальцинированные очаги — важный признак туберкулезной этиологии поражения. Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения не имеют ясных границ, которые постепенно исчезают и как бы растворяются в окружающей легочной ткани. При локализации облаковидного инфильтрата у междолевой щели (перисциссурит) он приближается к треугольной форме (треугольник Сержана). Верхняя граница такого треугольника расплывчатая, а нижняя — достаточно четкая, поскольку проходит по междолевой щели. Вершина треугольника направлена к корню легкого, а основание обращено кнаружи. КТ позволяет рассмотреть структуру инфильтрата, образовавшегося при слиянии многих очагов. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотненной легочной тканью. При прогрессировании процесса в отдаленных от инфильтрата отделах легкого, а также в противоположном легком могут быть обнаружены мягкие очаговые тени. Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует синдрому распространенного затемнения. Расположение и форма затемнения зависят от того, какая доля легкого поражена. При поражении верхней доли затемнение локализуется в верхнем легочном поле. Границы лобита подчеркнуты уплотненными плевральными листками. В боковой проекции форма затемнения приближается к треугольной. Затемнение при лобарном инфильтрате в средней доле соответствует проекции этой доли. На снимке оно имеет форму треугольника с широким основанием у средостения и вершиной кнаружи. На КТ лобит иногда визуализируется в виде сплошного, почти однородного уплотнения доли легкого. В пораженной доле обнаруживают деформированные и частично обтурированные казеозными массами бронхи, а также множественные полости распада малого и среднего диаметра. Такую пораженную долю легкого иногда сравнивают с пчелиными сотами или хлебным мякишем. Анализ рентгенологической картины с большой долей вероятности позволяет подтвердить туберкулезное поражение, установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и фазу процесса. Могут быть обнаружены остаточные изменения после перенесенного ранее туберкулеза — возможные источники эндогенной туберкулезной инфекции. На рентгенограмме у больных инфильтративным туберкулезом легких нередко ≪много видно≫ несмотря на малую выраженность клинических и физикальных данных. |