1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
7. Основные достижения во фтизиатрии в 21 веке Основными научными направлениями во фтизиатрии стали исследование роли генетических и иммунологических факторов в восприимчивости человека к туберкулезу; изучение молекулярно- биологических особенностей возбудителя для контроля за распространением туберкулеза; разработка ускоренных методов бактериологической диагностики; синтез новых вакцин и лекарственных препаратов на основе достижений молекулярной медицины; разработка новых принципов борьбы с лекарственной устойчивостью МБТ и сочетание туберкулеза с ВИЧ- инфекцией. Международные связи российских фтизиатров значительно укрепились и расширились с середины 90-х годов, т.е. со времени демократических преобразований и открытости информации в России. Наиболее тесны связи с ВОЗ, Европейское бюро которой находится в Копенгагене, а штаб-квартира - в Женеве. Московский офис ВОЗ принимает активное участие в противотуберкулезной работе. Российские фтизиатры участвуют в работе Международного противотуберкулезного союза со штаб-квартирой в Париже. В настоящее время актуальными задачами фтизиатрии остаются профилактика и лечение туберкулеза. Особенно важно своевременно выявлять и эффективно лечить больных. Всеобщее внимание привлекают устойчивость возбудителя туберкулеза к химиопрепаратам и сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией. Для успешной борьбы с туберкулезом важное значение имеет Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», который регламентирует основы противотуберкулезной работы. 8. Факторы риска заболевания туберкулезом. 9. Этиология туберкулеза. Виды микобактерий. Особенности и свойства. Значение различных видов и форм. Изменчивость Возбудитель туберкулеза – кислотоустойчивые микобактерии Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид) 92% случаев Mycobacterium africanum (промежуточный вид) 5% Mycobacterium bovis (бычий вид) 2% Mycobacterium avium (птичий вид) 0,1% Микобактерии туберкулеза — тонкие , прямые или незначительно изогнутые палочки длиной 1 — 10 (чаще 1 — 4) мкм, шириной 0,2 — 0,6 мкм, гомогенны е или зернистые со слегка закругленными концами. Они неподвижны, не образуют эндоспор , конидий и капсул. МКБ весьма устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Жизнеспособность сохраняется несколько месяцев при отсутствии солнечного света, при рассеянном свете погибают через 1 месяц, в уличной пыли живут до 10 дней, на страницах книг до 3 месяцев, в воде до 5 месяцев. Облученная солнечным светом – 1-2 ч, под воздействием УФ лучей за 3 минуты, кипячение 5 минут МКБ – аэробы, размножаются очень медленно. От больного туберкулезом человека заражение происходит медленно Бычий вид, как и человеческий также опасен. Бычий вызывает поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов , лекарственная резистентность к изониазиду Иногда возможно и птичьим видом – полирезистентнось к химиопрепаратам, деструкции в легких, прогрессирующее течение Пути заражения Во внешнюю среду МКБ попадает от людей и животных, больных туберкулезом Мокрота бактериовыделителей – основной эпидемиологический фактор Больные с обильным постоянным бактериовыделением – наибольшая опасность для окружающих Больные с фиброзно-кавернозными формами туберкулеза, отделяющие мокроту – особо опасны Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие МКБ Основной путь заражения – аэрогенный При наличии прямого контакта с больным заражение происходит при кашле, чихании, поцелуях и тд Контактный путь – через предметы Второй по значимости – крупный рогатый скот, больной туберкулезом Наибольшая опасность для животноводов и других работников, контактировавших с животными Воздушно-капельный или воздушно-пылевой путь Алиментарный путь – при потреблении некипячёного или непастеризованного молока Внутриутробный путь Редкий путь передачи, обычно женщины, болеющие активной формой туберкулеза рожают здоровых детей Если сразу после родов ребенка изолировать от матери, а затем вакцинировать и создать соответствующие гигиенические условия, то он растет здоровым и не болеет туберкулезом Эпидемиологическая опасность зависит от проводимой санитарной профилактики, социально бытовых условий, в которых находится больной и окружающие его люди Чаще болеют дети при контакте Изменчивость Одним из характерных свойств МБТ является их способность изменяться под воздействием внешних факторов. Полиморфизм возбудителя проявляется в образовании нитевидных цетных, кокковидных и лекарственно-устойчивых форм. Другой формой клеточного полиморфизма является образование, обусловленное утратой плотной клеточной стенки и образованием сферопластов, окруженных цитоплазматической мембраной, сходной с мембраной клеток макроорганизма. В связи с такой перестройкой меняется не только морфология МБТ, но и антигенный состав, и степень патогенности для человека и животных. L-формы МБТ устойчивы к большинству противотуберкулезных препаратов и характеризуются резко сниженным уровнем метаболизма и ослабленной вирулентностью. L-формы могут длительное время персистировать в организме и поддерживать противотуберкулезный иммунитет. При снижении иммунореактивности организма они способны активизироваться, превращаться в типичные микобактерии, вызывая реактивацию специфического процесса. Выявлен ген, участвующий в превращении типичных МБТ в L-формы. МБТ могут также существовать в виде ультрамелких фильтрующихся форм, представляющих собой частицы (0,22—0,24 мкм) округлой формы, некоторые из них окружены плотной клеточной стенкой. Таким образом, при неблагоприятном изменении каких-либо параметров среды обитания МБТ утрачивают клеточную стенку и трансформируются в обладающие повышенной устойчивостью к вредным воздействиям — гипоксии, действию противотуберкулезных препаратов и др. Они приобретают способность долго сохраняться и даже размножаться почкованием в виде зернистой различной величины шаров. При длительном неблагоприятном воздействии (например, продолжительный курс химиотерапии) зернистые шары могут распадаться на мельчайшие некислотоустойчивые фильтрующиеся формы. При исключении неблагоприятных факторов фильтрующиеся и формы реверсируются в классическую палочковидную форму. 10. Быстро и медленно размножающиеся микобактерии, персистирующиеся формы, атипичные формы и их значение в течение туб. инфекции. У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико- рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Описаны случаи заболевания, вызванные M.Kansasii, М. Scrofulaceum, M. Xenopei, М. Fortuitum и др. Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в то м числе крупны й рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время сохраняются в их организме. Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны. МКБ., относящиеся к этой группе, с характерным быстрым ростом (до 7- 10 дней). Растут в виде пигментных или беспигментных колоний, чаще в виде R-формы. Хороший рост дают в течение 2-5 дней при темп. 25 С. К этой группе относят потенциально патогенные микобактерии M.fortuitum, а также сапрофитные микобактерии, такие, как М. phlei, М. smegmatis и др. M.fortuitum даёт видимый рост на яичной среде на 2-4-й день в виде «розетки». Морфологически микобактерии представлены короткими палочками. На среде Левенштейна-Йенсена могут поглощать малахитовую зелень и окрашиваться в зелёный цвет. Широко распространены в природе. Персистенция бактерий имеет особое патогенетическое значение. Лабораторный эксперимент, проводившиеся in vitro и in vivo, показали, что бактерицид. препараты изониазид и пиразинамид убивают микобактерии только в фазе размножения. Если же микобактерии находятся в фазе низкой метаболической активности (т.е. бактериальный рост почти полностью приостановлен и бактерии можно назвать «дремлющими»), бактерицидные препараты на них не действуют. Такое состояние принято называть дормантными, а микроорганизмы — персистерами. Персистеры не чувств. к химиопрепаратам, т.е. ведут себя как устойчивые микроорганизмы. В действительности они могут сохранять чувствительность к лек. средствам. Мощным стимулом для перехода кл. микобактерий в дормантное сост. являются химиотерапевтические препараты, а также факторы иммунной системы хозяина. Персистеры способны сохраняться в очагах поражения месяцами или даже годами. Во время персистенции микобактерии могут трансформироваться в L-формы. В этом виде МБТ проявляют крайне низкую метаболическую активность, направляя в первую очередь на увеличение толщины клеточной стенки и внеклеточного матрикса, препятствующего простой диффузии вещ-в. Кроме того, в МБТ происходит накопление генетического материала, позволяющего увеличить вероятность воссоздания нормальной функциональности клетки при наступлении благоприятных условий. Выявление L-форм стандартными микробиологическими методами затруднено. Если дремлющие МБТ вновь приобретают метаболическую активность и начинают размножаться во время проведения химиотерапии, они быстро погибают. Если же химиотерапия завершена, такие «ожившие» МБТ продолжают размножаться и вызывают рецидив заболевания. Этим объясняют оправданность длит. курсов химиотерапии и применение послед. коротких проф. как правило сезонных, курсов химиопрофилактики. 11. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. Ее виды. Важным признаком изменчивости МБТ. является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Виды лекарственной устойчивости: первичная - устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у больных туберкулезом, которые ранее не получали специфической терапии. начальная - устойчивость МБТ к ПТП у больных туб., которые ранее могли их получать. Включает первичную и не выявленную приобретенную. Приобретенная (вторичная) -устойчивость у больных, которым ранее проводилась специфическая терапия. Основные механизмы развития лекарственной устойчивости 1. Мутация 2. Селекция 3. Неадекватное лечение Поэтому для химиотерапии применяют не менее 4-х препаратов; если препарат = 40 мкг/мл и МБТ устойчива—что нужно исключать. Методы определения лекарственной устойчивости 1. Классические: -м-д пропорций -м-д коэффициента устойчивости -м-д абсолютных концентраций 2. Ускоренные: -радиометрический м-д системы ВАС ГЕС 3. Перспективные: -молекулярно-генетические. 12. Естественная резистентность при туберкулезе. Противотуберкулезный иммунитет. ИММУНИТЕТ ПРИ ТБК. На внедрение микобактерий в организм, в нем возникают ответные (защитные) реакции, что обусловлено воздействием специфических и неспецифических факторов защиты: 1. Неспецифическая защита: в первую очередь лишена специфичности и непосредственно на тбк не действует. Представлена: • клеточный компонент: лейкоциты, макрофаги - обеспечивают фагоцитоз, препятствуют распространению тбк; • гуморальный компонент: интерферон, лизоцим, комплемент. AT передаются трансплацентарно. Неспецифическая защита не способна распознать вторично поступающих микобактерий, не способна уничтожить и запомнить AT тбк, но на основе неспецифической формируется специфическая. 2. Специфическая - формируется на основе неспецифической, представлена иммунными реакциями на основе иммунокомпетентных органов (центральных и периферических). Основную клинику обеспечивают Т и В лимфоциты. После контакта лимфоцитов с тбк они становятся активированными и формируют иммунный ответ. При первом проникновении - микобактерий фагоцитируют нейтрофилы или макрофаги, в них микобактерии не разрушаются (возможно выделение клеток). Информация о контакте передается Т и В лимфоцитам через РНК либо через АГ, далее они трансформируются либо в Т2 клетки, либо в субпопуляции В-клеток.В-клетки, плазмоциты, иммуноглобулин М на Т-лимфоцитарную систему ; пассивные рецепторы на Т- клетках (активируют Т-лимфоциты, а макрооргангизмы сенсибилизируют). Т-активированные лимфоциты лимфокины(бактериостатическое действие, реактивный фактор, учакстник некроза, снижает пролиферацию других клеток). Каждый лимфокин имеет свой антагонист. Т-активированные лимфоциты взаимодействуют с макрофагами (-*- ингибиция, перемещение макрофагов, + индукция превращения в эпителиальную гигантскую клетку, t макрофаги выделяют монокины). Феномен гиперчувствительности замедленного типа зависит от Т-лимфоцитов. ГЗТ. Местные реакции: образование классической тбк гранулемы (барьерная функция), перифокальное воспаление вокруг гранулемы. Общие реакции: параспецифические (гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрации вокруг сосудов), аллергические (способность макроорганизма отвечать воспалительной реакцией на повторное проникновение микобактерий гбк.. Развивается медленно, начало 8-24 часа от момента контакта и заканчивается в течении 4-6 часов. Стадии: • сенсибилизации (иммунологическая); • натохимическая (выделение лимфокинов) • патофизиологическая (воспалительная) Возникают остаточные иммуноглобулины. AT образуются к различным фракциям микобактерий тбк (полисахариды, фосфатиды, гликопептиды). Действие AT различно: AT к факторам вирулентности очень токсичны AT к протеинам могут блокировать эффекторные механизмы иммунного ответа AT к полисахаридам способны увеличивать фагоцитоз. Синтез AT: • увеличение титров может неблагоприятно влиять на течение тбк (повреждаются ткани) уменьшение титра - ослабление организма. +AT не идеальная защита от тбк, особенно когда микобактерии располагаются внеклегочно; гуморальный иммунитет имеет вторичное значение. Иммунитет: контактный, инфекционный, приобретенный, клеточно-гуморальный. При вторичном попадании тбк гранулема образуется в 1.5-2 раза быстрее, увеличение сопративляемости ткани, ферменты быстро разрушают микобактерию. Иммунитет может быть относительный; нестойкий - заболевание возможно. 13. Иммунитет и аллергия при туберкулезе. Местные и общие реакции на туберкулезную инфекцию. Аллергия – это специфический имунный ответ с неспецифическим конечным эффектом. Туберкулиновые пробы являются классическим феноменом повышенной чувствительности замедленного типа. Но по выраженности пробы нельзя судить о выраженности иммунитета. При введении туберкулина может развиться местная, общая и очаговая реакции. Различают пять основных типов реакций на введенный туберкулин, которые характеризуют фазы аллергии: 1. Анергия — это состояние, когда макроорганизм не реагирует на введенный туберкулин. В таких случаях в организме нет и не было микобактерий туберкулеза или, возможно, они и были, но больной излечился. Анергия может наблюдаться у тяжелобольных туберкулезом, когда наступает истощение защитных сил организма. 2. Нормергия характеризуется тем, что после введения туберкулина определенной концентрации появляются реакции на коже (инфильтрация и покраснение) соответствующих размеров. 3. Гиперергическая реакция бывает при введении небольших доз туберкулина, когда возникает бурная местная реакция (так называемая «пышная» туберкулиновая проба). 4. Парадоксальная реакция — это состояние, когда при введении туберкулина высокой концентрации реакция не возникает, а после введения его в меньшей концентрации отмечается положительная туберкулиновая проба. 5. Уравнительная реакция наблюдается тогда, когда на все концентрации туберкулина организм реагирует одинаково. Уравнительные и парадоксальные реакции бывают у больных с запущенными формами туберкулеза. Однако кожная туберкулиновая реакция и другие туберкулиновые пробы не могут полностью отражать клиническое течение заболевания. Выраженность аллергических реакций не всегда возрастает по мере возрастания активности туберкулезного процесса. У пожилых людей аллергия обычно слабо выражена. 14. Эпидемиологические факторы риска заболевания туберкулезом: виды контакта. Основным эпидемиологическим фактором в распространении туберкулезной инфекции является мокрота бактериовыделителей. Источником заражения окружающих является больной, выделяющий МБТ. Как правило это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность представляет больные с обильным, постоянным бактериовыделением. Больной с открытой формой туберкулеза за сутки может выделить с мокротой около 15-20 млн МБТ, которые распространяются на расстоянии от 1 до 6 метров. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные с фиброзно- кавернозными формами туберкулеза, отделяющие мокроту, содержащую в большом количестве МБТ. Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие МБТ (туб почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туб костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др органов), считаются также опасными для окружающих. 15. Медико- биологические факторы риска заболевания туберкулезом Отягощенный преморбидный фон, дефекты вакцинации БЦЖ, гиперергическая чувствительность к туберкулину 16. Социальные и профессиональные факторы риска заболевания туберкулезом Профессиональные: Работа в лечебно-профилактических и медицинских учреждениях 17. Возрастно-половые факторы заболевания туберкулезом 18. Группы риска по соматическим заболеваниям. Значение иммунодефицита в развитии и течении туберкулезной инфекции. Клин. картина и прогноз туберкулёза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и обусловлены степенью нарушения иммунного ответа. В стадии инкубации ВИЧ-инфекции, до наступления сероконверсии, происходит акт. размножение вируса, которое нередко приводит к иммунодефициту. В усл. снижения иммунного ответа орг-ма у инфицированных мбт в этот период может развиваться туберкулёз, кот. нередко расценивают как проявление поздн. стадий ВИЧ-инфекции . в связи с чем ошибочно опред. прогноз и назнач. не соответствующие этим стадиям лечение и диспансерное наблюдение. Начало стадии первичн. проявлений, протекающей в форме остр. инфекции, отмечают чаще в первые 3 мес после заражения. Она может опережать сероконверсию (появление антител к ВИЧ в крови), поэтому у больных туберкулёзом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ- инфекцией, целесообразно повторное обследование через 2-3 мес. |