1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
44. Диагностика поствакцинальной аллергии. Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту с 2ТЕ: 1) наличие вакцинации в анамназе, 2) соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой (в норме размер папулы при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца, например, при рубце 2 мм - папула 4-5 мм, при рубце 5 мм - папула до 10 мм), 3) размер папулы не должен превышать 11 мм, 4) при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера. папулы (угасание иммунитета), 5) гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней. Поствакцинальная аллергия развивается через 2–3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2–4 лет, постепенно убывая в интенсивности с 10–11 мм на пробу Манту с 2 ТЕ до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а у 30–40 %, у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на эффективно проведенную прививку. После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению физиопедиатра 45. Диагностика инфекционной аллергии. Инфекционная аллергия. Вакцина БЦЖ не дает 100% защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением. О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки: появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной; усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии "виража" туберкулиновой чувствительности); образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ. При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель. Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI "А" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев. После окончания наблюдения в VI "А" группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением "инфицирован МБТ более 1 года". Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии. 1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более. 2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI "Б" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев. 3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI "В" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев. 46. Первичный туберкулезный комплекс. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Первичный туберкулезный комплекс — это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием пневмонического очага и лимфангоита в легком, поражением внутригрудных лимфатических узлов; среди форм первичного периода встречается в 10 % случаев. Он развивается только вследствие первичного заражения туберкулезом . Наблюдается в основном у детей и подростков, значительно реже — у лиц молодого возраста Первичный туберкулезный комплекс характеризуется специфическим поражением участка легкого (первичный аффект или первичный очаг), отводящих лимфу сосудов (лимфангиит) и регионарных внутригрудных лимфатических узлов (бронхаденит). Чаще бывает односторонним По мнению большинства исследователей, первичный аффект в легком возникает в месте внедрения микобактерий туберкулеза при первичном аэрогенном инфицировании. Он представляет собой очаг экссудативного воспаления, который быстро некротизируется, трансформируясь в фокус казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления. Первичный аффект может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку или несколько долек и даже сегмент легкого. В связи с тем, что легочный первичный аффект всегда располагается под плеврой, она рано вовлекается в воспалительный процесс (перифокальный фибринозный или серозно- фибринозный плеврит, высыпания туберкулезных гранулем - туберкулез плевры) Специфический лимфангиит проявляется развитием по ходу отводящих лимфу сосудов (вокруг бронхов и кровеносных сосудов, в междольковых перегородках) туберкулезных гранулем или мелких казеозных очагов Вираж туберкулиновой пробы – типичный признак (переход ранее отрицательных проб в положительные 5 мм и более в результате заражения туберкулином больного) Ограниченные изменения в легких при неосложненном течении Клиническая картина При заживлении первичного туберкулезного комплекса происходит инкапсуляция, кальцинация и оссификация первичного аффекта (заживший первичный аффект в легком называют очагом Гона). Расположенные по ходу лимфатических сосудов туберкулезные гранулемы постепенно фиброзируются, а отдельные туберкулезные очаги пропитываются солями кальция и оссифицируются. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как в легочной ткани, но медленнее. При прогрессирующем развитии первичного аффекта он может трансформироваться в очаг типа туберкулемы или каверну, возможен прорыв казеозных масс в плевральную полость с последующим поражением плевры. В ряде случаев процесс распространяется на всю долю легкого - туберкулезный лобит. Прогрессирование специфического воспаления в лимфожелезистом компоненте первичного туберкулезного комплекса сопровождается образованием массивных «пакетов» казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, а также нередко возникающий эндобронхит (неспецифический или специфический) приводят к нарушению легочной вентиляции, развитию ателектазов и фиброателектазов легочной ткани, бронхоэктазов. Иногда казеозные массы из лимфатического узла прорываются в просвет бронха, и образуется бронхиальный свищ, аспирация казеозных масс приводит к бронхогенной диссеминации микобактерий туберкулеза с развитием в легких новых участков туберкулезного воспаления (вплоть до казеозной пневмонии). Туберкулезный процесс с казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов может переходить на перикард, стенку трахеи и пищевода. Возможна генерализация туберкулезного процесса, которая характеризуется гематогенным распространением микобактерий туберкулеза с формированием множественных милиарных или более крупных очагов туберкулезного воспаления в различных органах, в т.ч. в мозговых оболочках (туберкулезный менингит). В ряде случаев развивается туберкулезный сепсис. Иногда изменения в легочной ткани исчезают, а во внутригрудных лимфатических узлах туберкулезный процесс медленно прогрессирует на фоне гиперсенсибилизации с тканевыми проявлениями по типу гиперчувствительности замедленного типа - хронически текущий первичный туберкулез. В различных тканях и органах при этом отмечаются параспецифические изменения - мезенхимальные клеточные реакции с диффузно-узелковой пролиферацией лимфоцитов и макрофагов, гиперпластическими процессами в кроветворной ткани, фибриноидными изменениями соединительной ткани и стенок артериол, диспротеинозом, в т.ч. амилоидозом. Указанные изменения являются структурной основой клинических «масок» первичного туберкулеза: полисерозита, полиартрита Понсе, гепатита, фликтены, узловатой эритемы и др. Первичный туберкулезный комплекс развивается преимущественно у детей и подростков. Чаще встречается неосложненный первичный туберкулезный комплекс со слабо выраженным легочным компонентом, протекающий с минимальными проявлениями (незначительными симптомами интоксикации) или бессимптомно. Болезнь в этих случаях выявляется главным образом при обследовании детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, у взрослых нередко случайно, например при профилактическом флюорографическом исследовании органов грудной клетки Первые симптомы Быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, субфебрильная температура Признаки туберкулезной интоксикации Кашель со скудной мокротой при формировании деструктивных изменений Начало заболевания может протекать под маской гриппа, ОРВИ и других простудных заболеваний Внешний вид Зависит от тяжести заболевания и продолжительности синдрома интоксикации При ограниченных изменениях и слабовыраженной интоксикации внешний вид может не меняться При осложненном течении и длительной интоксикации снижается масса тела, отмечается бледность и снижение эластичности кожи Увеличены периферические лимфатические узлы и прощупываются при пальпации При обширной воспалительной реакции в легком Определяется притупление перкуторного звука, дыхание над зоной поражения становится жестким После покашливания могут выслушиваться мелко и средне пузырчатые хрипы Анамнез Особое внимание следует уделить возможным источникам заражения Сведения о результатах ежегодных туберкулиновых проб, наличие или отсутствие поствакцинальных признаков (рубчиков на месте введения БЦЖ) Рентгенологическое исследование Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях Первичный туберкулезный комплекс дает весьма типичную рентген картину за счет пневматического очага в легком, лимфангоита и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов Стадии 1. Пневмоническая – выражен легочный компонент, который может закрывать дорожку и наслаиваться на корень легкого 2. Биполярная – хорошо выражен легочный компонент и внутригрудные лимфатические узлы (напоминает гантелю) 3. Организация – рассасывание (под действием лечения) или кальцинация, обызвествление при спонтанном излечении Диагностические критерии 1) вираж туберкулиновой пробы; 2) контакт с бактериовыделителем; 3) параспецифические реакции (увеличение периферически х лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконъюнктивит, эритемные пятна на голенях); 4) функциональные расстройства; 5) рентгенообследование: в 2 — 5 сегментах инфильтрат с дорожкой к увеличенным лимфатическим узлам; 6) углубленное обследование КТ и МРТ; 7) обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте; 8) несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами туберкулеза легких: у детей - с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, осложненным ателектазом легкого; у подростков и взрослых - чаще с инфильтративным туберкулезом и туберкулемой. Кроме того, первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пнгевмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей - также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллёзе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Особенно большие трудности возникают при наличии у больного с нетуберкулезным поражением легких положительных туберкулиновых проб. В этих случаях решающим в диагностике является цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии Лечение. Химиотерапия тремя-четырьмя противотуберкулезными препаратами и патогенетическими средствами. Больные наблюдаются по I группе диспансерного учета. 47. Ранняя туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, диф. д-ка, лечение. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Характеризуется симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации в период виража туберкулиновых проб или в течение года после виража. При этом клинико-рентгенологическое исследование не позволяет выявить локальные проявления туберкулеза. Частота формы 11%. Диагностические критерии: 1) вираж туберкулиновой пробы, 2) контакт с бактериовыделителем, 3) увеличение с двух сторон периферических лимфоузлов более 5-6 групп и другие параспецифические реакции, 4) синдром проявления туберкулезной интоксикации в виде субфебрилитета к вечеру, нейровегетативных расстройств, головных болей, бледности, тахикардии, 5) рентгенообследование без патологии. углубленное обследование рентгено-томографическое, возможно КТ для исключения локальных поражений. Дифференциальная диагностика: Хронический тонзиллит: а) обострение интоксикации связано с ангинами, б) продолжительные периоды ремиссии, в) дети менее активны, жизнерадостны, может быть одышка, общая слабость, г) температуру переносят плохо в отличие от туберкулезной интоксикации, д) в лагунах пробки, запах изо рта, сращение миндалин с дужками, е) увеличение регионарных к зеву лимфоузлов. Ревматизм: а) на фоне узловатой эритемы, боли в области сердца, артралгии, б) приглушены тоны сердца, систолический шум и т.д., в) прогрессирующее поражение сердечно-сосудистой системы, г) в гемограмме лейкоцитоз, моноцитоз, СОЭ, д) положительные тесты на ревматизм. Гепатохолецистопатии: а) боли натощак или с принятием пищи, диспептические явления. Во время болей в животе напряжение мышц в подреберье, рвота, увеличение печени (болезненна), б) дуоденальное зондирование, холецистография. Пиелонефрит: а) изменение в моче у больных туберкулезной интоксикацией отсутствует или скоропреходящие, умеренные, б) функция почек не страдает, в) посев мочи на банальную флору. Гипертиреоз: а) у детей старшего возраста в препубертатном периоде, б) температура субфебрильная монотонная, в) увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, адинамия, астенизация, г) основной обмен повышен. Глистные инвазии: а) тошнота, рвота натощак, слюнотечение, б) температура нормальная, в) нет симптомов микрополиаденита, г) в крови эозинофилия, д) в легких могут быть эозинофильные инфильтраты, е) соскобы фикалий на яйца глист. Субфебриллитет затянувшийся: а) банальные инфекции, после прививок, б) склонность к аллергическим реакциям, в) устойчивый субфебриллитет с мал вши колебаниями в течение дня и повышением в 18-20 часов нетипичен для туберкулеза, г) исключение термоневрозов, Лечение. Лечение комплексное, длительное, непрерывное, этапное. Необходимо создать правильный режим: достаточный сон, дневной отдых, длительное пребывание на свежем воздухе. Для закаливания организма применяют воздушные ванны, водные процедуры, лечебную физкультуру. Физическая и умственная нагрузки должны быть уменьшены. Только при декомпенсированных формах туберкулеза или же в остром периоде болезни необходим постельный режим с широким использованием свежего воздуха. При первичном туберкулезном комплексе, бронхоадените в фазе инфильтрации применяют три основных средства: 48. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клиника, диагностика, диф. д-ка, лечение. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Развивается в результате первичного заражения у детей и подростков, реже у взрослых молодого возраста. Частота формы 60% и более. Инфильтративный вариант характеризуется не только увеличением узлов, но и инфильтративными изменениями в легочной ткани, в прикорневых отделах. Опухолевидный (туморозный) вариант представляет собой увеличение размера отдельных внутригрудных лимфатических узлов или их групп. Контуры их четкие при рентгенологическом исследовании. Клиническая картина Симптомы, обусловленные интоксикацией Грудные жалобы при осложненном течении заболевания Коклюшеподобный или битональный кашель Эндробронхит как частое осложнение Расширение периферической венозной сети в 1-2 межреберьях Расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства – симптом Франка Симптом Петрушки – болезненность при надавливании на остистые отростки верхних 3-6 грудных позвонков, отражающий свежие воспалительные изменения в области заднего средостения Симптом Кораньи – притупление перкуторного звука у детей до 2 лет ниже 1 грудного позвонка, до 10 лет ниже 2 грудного, старше 10 лет ниже 3 грудного. При воспалениях заднего средостения Симптом Философова – при поражении паратрахеальных лимфатических узлов и медиастинальной плевры, т.е переднего средостения. Выявляют притупление перкуторного звука в области рукоятки грудины и двух первых межреберий Симптом дЭспина – бронхофония выслушивается на позвоночнике ниже 1 грудного позвонка до бифуркации трахеи при произношении больными шипящих звуков Симптом Хебнера – выслушивание над позвоночником трахеального дыхания, характерно для бронхоаденита Различают также малые формы. |