1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
Диагностические критерии: 1) вираж туберкулиновой пробы, 2)бактериовыделителем, 3) функциональные (интоксикация), 4) параспецифические явления, 5) на рентгенограммах-томограммах через корень - увеличенные лимфатические узлы. Туберкулезные образования располагаются в центральном средостении, 6) возможно обнаружение МБТ в промывных водах бронхов, желудка, БАЛ, 7) возможен специфический эндобронхит при бронхоскопии. Дифференциальная диагностика: Гиперплазия тимуса, тимоммы: а) ранний детский и грудной возраст, б) в значительной части случаев протекает бессимптомно, в) локализация верхнего и среднего отделов переднего средостения, г) толчкообразное смещение тимомм при глотании и кашле - рентгенофункциональные симптомы, информативная пневмомедиастинография. Дермоидные кисты и тератомы: а) локализация - переднее средостение, б) клинически ничем себя не проявляют выявляются случайно при рентгенологическом исследовании, в) решающим в диагностике является обнаружение включений костной ткани (зубы, фрагменты челюстей и т. д.). Неврогенные образования, нсвринома: а) клиники нет, бессимптомное длительное лечение, б) не свойственны рентгенофункциональные симптомы, в) рентгенограмма: локализация типичная паравертебрально в реберно-позвоночном углу сверху справа. Опухоль имеет форму полуовала. Широким основанием прилежит к позвоночнику. Саркоидоз: а) менее выражен интоксикационный синдром, б) аденопатия средостения двухсторонняя объемная. Внутригрудная локализация в 75%, изменение рисунка вокруг корней отсутствует, в) пробы с туберкулином отрицательные в 80-90%, г) поражение глаз до 40%, кератоконьюнктивиты, д) поражение кожи - узлы мелкие, синюшной или фиолетовой окраски, е) проба Квейма положительная (специфический антиген), ж) гиперкальциемия, гиперкальцеурия, гипергаммаглобулинемия, з) БАЛ: преобладают лимфоциты над нейтрофилами, отношение Т- лимф. к В-лимф. 18:1, Т-хелперов к Т-супрессорам 10:1, и) гистология биоптата - эпителиоидно- клеточная гранулема без казеоза, к) сцинтиграфия с галлием 67. Лимфогранулематоз: а) туберкулиновые пробы отрицательные (даже когда предшествовала заболеванию положительная чувствительность), б) волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях, кожный зуд, в) периферические лимфоузлы поражаются в 90-95%, достигая значительных размеров, деревянной плотности, неспаянные с окружающей тканью, преимущественно шейные и подключичные, г) в крови - анемия, лейкоцитоз с нейтропенией, прогрессирующая лимфопения, эозинопения, д) поражение паратрахеальных и трахеобронхиальных внутригрудных лимфатических узлов. Гиперплазия по опухолевому типу, степень увеличения значительна, симметричность. Верхнее средостение расширено с четкими полицикличными очертаниями, е) биопсия узлов - полиморфный клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, клетки Березовского-Штернберга. Лечение. Трёхкомпонентная схема лечения. На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии: стрептомицин, изониазид, пара-аминосалициловая кислота (ПАСК). 49. Малые формы ТВГЛУ и их диагностика. «Малые» варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением и вовлечением в процесс не более однго -двух лимфоузлов. Рентгенологическая диагностика «малых» вариантов в фазе инфильтрации и возможна только по косвенным признакам: снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке. Клинически проявляются умеренными симптомами интоксикации. Достоверную картину можно получить при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки. Важную роль играет бронхологическое исследование, которое позволяет выявить туберкулезный эндобронхит и взять аспират (т. е. содержимое бронхов) для исследования на наличие микобактерий туберкулеза. Осложнениями этой клинической формы являются: прорыв расплавленного казеозного узла в просвет бронха, последующей его обтурацией и бронхогенным обсеменением; развитием дистелектаза и ателектаза. Возможно развитие перикардита при прорыве и опорожнении лимфатического узла в перикард. Диагностические критерии: 1) вираж туберкулиновой пробы; 2) контакт с бактериовыделителем; 3)параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконъюнктивит, эритемные пятна на голенях); 4) функциональные расстройства; 5) рентгенообследование (обязательно томограмма через центр корня) — патология корня легкого с одной стороны; углубленное обследование КТ и МРТ; 6) обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте; 8) несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники. 50. Милиарный туберкулез. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Милиарный туберкулез — это генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов Частота встречаемости 0,1- 0,3 % Чаще у детей до 3 лет и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ Источник бактериемии – развившийся в результате первичного заражения туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. МКБ попав в кровь вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани Формируются мелкие туберкулезные очаги Клиническая картина. Острое начало – повышение температуры 39-40, выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, головная боль Ночной пот, потеря массы тела При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылочных мышц, гемипарезы, гемиплегии. Необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости Одышка, сухой кашель, цианоз слизистых оболочек и губ Незначительные изменения при перкуссии и аускультации в легких. Может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счет развития бронхиолита На рентгене множество мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично, тотальная мелкоочаговая диссеминация) Поражение внутренних органов (печень, селезенка и др) обнаруживается на КТ и УЗИ Туберкулиновая проба положительна, но при тяжелом состоянии больных может быть отрицательной Интоксикация проявляется также в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз Ограниченный милиарный туберкулез и острый милиарный туберкулез Диагностические критерии: 1) симптомокомплекс острой или подострой начинающейся лихорадки, расстройство желудочно- кишечного тракта, астения, увеличение печени, селезенки, прогрессирующая дыхательная недостаточность, цианоз, менингеальные знаки, пангемоцитопения, прогрессирующее ухудшение состояния; 2) контакт с бактериовыделителем, туберкулез в анамнезе; 3) на рентгенограмме монотонная мелкоочаговая диссеминация по всем легочным полям; 4) при осмотре глазного дна — туберкулезные бугорки; 5) в спинномозговой жидкости изменения, характерные для туберкулезного процесса; 6) туберкулиновые пробы могут быть как положительные, так и отрицательные; 7) возможно обнаружение МБ Т в отделяемом. Диф диагностика Острейший туберкулезный сепсис Лечение. В доантибактериальный период (а сейчас — у детей до трех лет жизни), милиарный туберкулез (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход. Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на ее ликвидацию (длительная к ислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы). При поздней диагностике и неэффективном лечении возможно прогрессирование и летальный исход. 51. Диссеминированный туберкулез легких (острая, подострая формы). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Диссеминированный туберкулез легких — клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или прогрессированием. Сначала возникает экссудативно-некротическая реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы с развитием продуктивного воспаления. Нередко развивается также распад. Последние годы форма занимает второе место в структуре форм туберкулеза и составляет 5 — 20 %. острый диссеминированный туберкулез подострый диссеминированный туберкулез Хронический диссеминированный туберкулез Диссеминированный туберкулез легких может быть осложнением первичного периода инфекции, но чаще — это вторичная форма туберкулеза. Характерно наличие бактериоемии из-за обострения туберкулезного процесса в каком- либо органе Чаще всего источник распространения активный процесс в лимфатических узлах, параллельно аллергический фон, гиперинсоляция, авитаминоз, нарушение в диете, суперинфекция МБТ, стресс Для острого диссеминированного туберкулеза характерен гематогенный путь распространения При подостром – лимфогенный и лимфобронхогенный Особенность диссеминированного туберкулеза в том, что специфические бугорки формируются по ходу капилляров и мелких сосудов в их стенке, а также в соединительной ткани легкого – стимулирование склеротических процессов. Бугорки сливаются – образуется туберкулезный очаг. Очаги могут размножаться с формированием штампованных тонкостенных каверн Реализация бактериемии в виде образования очагов – только при фиксации в органе с местной сенсибилизацией У отдельных лиц имеет место множественная сенсибилизация разных органов и систем – генерализованный диссеминированный процесс Клиническая картина Острый диссеминированный туберкулез В виде легочной и тифоидной формы Приходится производить диф. диагностику между туберкулезом и острыми инфекционными заболеваниями – чаще всего тифозная или паратифозная инфекция Острое начало – явления общей интоксикации, тяжелое состояние, выраженные признаки легочной недостаточности, кашель сухой со скудной мокротой, на первый план в клинический картине выступает одышка, цианоз Для тифоидной формы характерно Сильная интоксикация, диспепсические расстройства, затем клиника легочного варианта Постановка диагноза через рентген – в легких очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы. На рентгенограмме это густая, монотонная, однотипная диссеминация в виде мелких и средней величины мягких очагов (синдром тотальной диссеминации). Такая картина появляется к концу недели от начала заболевания, а сначала рентгенограмма напоминает матовое стекло, что в ряде случаев трактуется как норма. Иногда у таких больных определяются внелегочные очаги, туберкулез гортани, костей и суставов. Подострый диссеминированный туберкулез Развивается более постепенно, также характеризуется выраженной интоксикацией Характеризуется диссеминацией в верхних отделах обоих легких (лимфобронхогенный путь может дать поражение одного легкого). Для подострого диссеминированного туберкулеза характерно наличие уже более крупных мягких очагов, причем очаги сливаются между собой. Очаги имеют выраженную экссудативно-некротическую реакцию, вследствие чего — склонность к распаду, быстрому образованию каверны. Пол ости располагаются в обоих легких на симметричных участках (штампованные каверны). Картина болезни при подостр ом диссеминированном туберкулезе напоминает бронхиты, простудные заболевания, пневмонии. Слабо выражена общая интоксикация и достаточно выражены грудные симптомы. При под остром диссеминированном туберкулезе отмечаются кашель, выделение мокроты, одышка, при выслушивании можно определить хрипы в легком. При перкуссии перкуторный звук прослушивается в шахматном порядке — притупление, просветление. Диагностика Существенное значение для диагностики подострого диссеминированного туберкулеза имеет сопоставление клинических проявлений заболевания с данными рентгенологического исследования легких: очаги диаметром до 1 см слаб ой и средней интенсивности, располагаются симметрично в верхних отделах легких, могут быть видны тонкостенные полости распада. Диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция. Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются в среднем более чем в 50 % случаев, особенно часто они выявляются при формировании полостей распада в легких. У больных под острым диссеминированным туберкулезом могут быть внелегочные поражения: туберкулез глаз, гортани, костей, суставов, мочеполовых органов и др. При туберкулезе гортани появляются боли при глотании, изменяется голоси, если больной обращается к врачу, то сначала может быть выявлен специфический процесс в гортани, а затем диссеминированный туберкулез легких. Данный вариант диссеминированного туберкулеза на современном этапе встречается наи более часто. Диагностические критерии: 1) выражены интоксикационный, бронхопульмональный синдром, воспалительный, возможны внелегочные поражения; 2) выявление МБТ при подостром и хроническом течении; 3) контакт с больным туберкулезом или перенесенный в прошлом туберкулез; 4) рентгенологически диссеминация в верхних и средних отделах Дифференциальная диагностика: Саркоидоз легких: а) системность поражения, б) доброкачественное течение, в) рентгенологически - очаги в средних и нижних отделах легких, тени корней расширены с 2-х сторон, г) отрицательная или слабоположительная проба Манту, д) биопсия - саркоидная гранулема (без экссудативного воспаления и казеоза), е) бронхоскопия, консультация окулиста (саркоидные гранулемы), ж) повышение ангиотензинпревращающего фермента, количества В- лимфоцитов, гиперкальциемия, з) БАЛ - лимфоцитоз, к) радиоизотопные исследования - накопление галия 67 в легких. Очаговая двухсторонняя пневмония: а) начало острое, б) высокая температура, кашель с мокротой, выражена интоксикация, в) физикально - сухие и влажные хрипы, шум трения плевры, г) посев мокроты - рост неспецифической флоры, д) очаги в средних и нижних отделах легких, под действием АБТ быстро рассасываются, е) как правило, значительные изменения в общем анализе крови. Лечение. Длительность наблюдения играет очень большую роль. При этой форм е туберкулеза особенно важное значение имеют противорецидивные курсы лечения. Патогенетическое лечение должно включать антиоксидантную терапию. 52. Диссеминированный туберкулез легких (хроническая форма). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Диссеминированный туберкулез возникает в результате гематогенного, лимфогенного или лимфогематогенного рассеивания микобактерий и образования множественных туберкулезных очагов. Хронический диссеминированный туберкулез легких обычно развивается медленно в результате повторных волн лимфогематогенной диссеминации, которые своевременно не диагностируют. При очередной волне диссеминации свежие очаги появляются в ранее неизмененных, интактных участках легкого, т. е. там, где кровоток в начале заболевания был менее нарушен. Повторные волны диссеминации обусловливают ≪поэтажное≫ расположение очагов в обоих легких. Первыми поражаются верхушечный и задний сегменты. Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно-кавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию заболевания и часто ведет к смерти больного. Этиотропная терапия обычно вызывает частичное рассасывание туберкулезных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в легких со временем становятся более выраженными. Клиническая картина. хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляются слабость, повышение температуры тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель — чаще сухой, иногда с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным: через некоторое время процесс обостряется вновь. Частый симптом –одышка. Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочисленные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе часто ≪немые≫, т. е. при перкуссии и аускультации их не выявляют. Диагностические критерии: 1) интоксикационный, бронхопульмональный синдром, воспалительный выражены. Возможны внелегочные поражения, 2) выявление МБТ при подостром и хроническом течении, 3) контакт с больным туберкулезом или перенесенный в прошлом туберкулез, 4) рентгенологически - диссеминация в верхних и средних отделах. Дифференциальная диагностика: Саркоидоз легких: а) системность поражения, б) доброкачественное течение, в) рентгенологически - очаги в средних и нижних отделах легких, тени корней расширены с 2-х сторон, г) отрицательная или слабоположительная проба Манту, д) биопсия - саркоидная гранулема (без экссудативного воспаления и казеоза), е) бронхоскопия, консультация окулиста (саркоидные гранулемы), ж) повышение ангиотензинпревращающего фермента, количества В- лимфоцитов, гиперкальциемия, з) БАЛ - лимфоцитоз, к) радиоизотопные исследования - накопление галия 67 в легких. Очаговая двухсторонняя пневмония: а) начало острое, б) высокая температура, кашель с мокротой, выражена интоксикация, в) физикально - сухие и влажные хрипы, шум трения плевры, г) посев мокроты - рост неспецифической флоры, д) очаги в средних и нижних отделах легких, под действием АБТ быстро рассасываются, е) как правило, значительные изменения в общем анализе крови. Лечение. Длительность наблюдения играет очень большую роль. При этой форм е туберкулеза особенно важное значение имеют противорецидивные курсы лечения. Патогенетическое лечение должно включать антиоксидантную терапию |