1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
58. Туберкулома легких. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Туберкулома характеризуется наличием округлого образования в легком, которое представляет собой казеозные изменения, продуктивное воспаление и фиброз. В среднем 80 % туберкулом бывают солитарными, а 20 % — множественными (чаще 2–5). Величина туберкулом бывает различной, от 1 см в диаметре до 11 см. Туберкуломы локализуются чаще в I и II сегментах подплеврально или в кортикальном отделе легкого, но большинство авторов утверждает, что верхушки легких не поражаются. Генез туберкулом легких различен. Они могут образоваться на почве первичных и вторичных форм туберкулеза легких, как в период лечения больных, так и без какой‑либо терапии. Большое количество туберкулом обнаруживается уже в сформированном виде, и судить о процессе, предшествовавшем их возникновению, можно лишь при гистологическом изучении очага после резекции, конечно, с учетом предела возможностей ретроспективного патологоанатомического анализа. Клиническая картина.Признаки туберкуломы в большинстве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкуломой. Они отмечают слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связанные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появляется кровохарканье. Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкуломы, ее локализации и фазы туберкулезного процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкуломой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры. При прогрессирующей туберкуломе с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы. Диагностика. Результаты туберкулинодиагностики - при туберкуломе, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные. Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкуломой малоинформативно, т.к. кашель и выделение мокроты бывают редко. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкуломе. Основным рентгенологическим синдромом при туберкуломе является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкуломой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. Контуры туберкуломы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкуломы. Негомогенность тени туберкуломы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции. Фибробронхоскопию больным туберкуломой обычно производят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вмешательством. Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулому. Общий анализ крови у больных с туберкуломой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкуломой в фазе распада и обсеменения. Дифференциальная диагностика. Периферический рак: а) анамнез - бронхит, б) кашель с мокротой, боли в груди, одышка нарастает, в) цитология - раковые клетки, г) тень более интенсивная (2, 3, 4, 5 сегменты), очертания бугристые, нечеткие, вырезка в месте вхождения бронха, тень может многоузловой, полость неправильной формы, стенки толстые, апневматоз вокруг (корона опухоли). В корне метастазы, ТБ-кальцинаты) СОЭ -до 50 мм/час, е) проба Манту отрицательная, ж) старше 40 лет, з) биопсия. Саркома легких: а) может бессимптомно, б) тень большого размера, однородная, быстрый рост. Метастатическая опухоль: а) располагается в неизмененной легочной ткани, однородна, менее интенсивна, ровные границы, нет дорожки, редко распад. Множественные метастазы, б) множественные тени при туберкулезе редкость, в) поиск первичной опухоли. Доброкачественная опухоль: а) клиника отсутствует, тень больших размеров, бессимптомно, б) тени в большинстве однородны, почти не прогрессируют, нет распада (2, 3, 5 сегменты), в) биопсия, операция. Киста заполненная: а) нет клиники, только при нагноении манифестация, б) выявление при ККФ, в) округлая, однородная, резко контурируемая тень, изменение формы при дыхании. Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере. 59. Классификация туберкулом легких. Тактика в наблюдении и лечении. Туберкулома легких — клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм. Особенностью туберкуломы является наличие казеозно-некротического фокуса, который может сохранять относительную стабильность, отграничиваясь от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой. Изолированный характер туберкулезного поражения обусловливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение туберкуломы у многих больных. Обострение обычно возникает под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, которые уменьшают вероятность отграничения специфического воспаления в легком. Классификация теберкулом по размеру: малые (до 2 см); средние (2—4 см); большие (4—6 см); гигантские (более 6 см). Классификация туберкулом по патогенезу: Истинные — образуются из инфильтратов и очагов: гомогенная туберкулома развивается на месте инфильтративного туберкулеза, реже — первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов; конгломератная туберкулома состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного; слоистая туберкулома возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой; Псевдотуберкуломы (ложные) — образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха. Классификация туберкулом по характеру течения: туберкуломы со стабильным течением — сохраняются продолжительное время без динамических изменений; туберкуломы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, постепенно на их месте образуются очаг или фиброзные изменения; туберкуломы с прогрессирующим течением — со временем развивается процесс распада. Клинические проявления. При туберкуломе туберкулезная интоксикация выражена слабо. При перкуссии — притупление легочного звука лишь в случаях, когда туберкулома более 4 см в диаметре. С прогрессированием туберкуломы усиливается интоксикация, на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкуломы. Появляется мокрота, в которой обнаруживают МВТ. Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере. 60. Значение различных методов обследования и лечения в зависимости от величины и фазы течения туберкуломы. Постановка диагноза туберкуломы имеет определенные трудности. Они обусловлены частым отсутствием анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе, слабой выраженностью клинических проявлений и затруднениями при трактовке данных лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований. Результаты туберкулинодиагностики у больных с туберкуломой могут существенно различаться. Принято считать, что реакция на туберкулин более выражена у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкуломой. Однако и при стационарном или регрессирующем течении туберкуломы можно обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувствительность к туберкулину. При туберкуломе, сформировавшейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные. Бактериологическое исследование мокроты у больных с туберкуломой малоинформативно. Кашель и выделение мокроты бывают редко, поэтому для получения диагностического материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактериовыделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется использование наиболее чувствительных методов — люминесцентной бактериоскопии и посева. У больных с туберкуломой в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбудители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентностью. При стабильных и неактивных туберкуломах с помощью бактериологического исследования обычно обнаруживают лишь L-формы микобактерий. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать изменения, имеющиеся в легких при туберкуломе. Основным рентгенологическим синдромом при туберкуломе является ограниченное (фокусное) затемнение. В большинстве случаев ограниченное затемнение, обусловленное туберкуломой, локализуется субплеврально, в I, II или VI сегментах. На обзорной рентгенограмме в прямой проекции ограниченное затемнение обычно имеет среднюю интенсивность. Округлая, правильная форма затемнения соответствует солитарной туберкуломе. Неправильная форма и полициклический наружный контур затемнения характерны для конгломератной туберкуломы. Нередко выявляют полость распада, которая располагается эксцентрично. Форма полостей чаще бывает щелевидной, серповидной, подковообразной или бухтообразной. При отторжении казеозных масс через бронх полость распада располагается вблизи устья дренирующего бронха. С появлением полости создаются условия для лучшей визуализации капсулы туберкуломы. Контуры туберкуломы обычно четкие. Размытость контуров свидетельствует о перифокальной инфильтрации, которая появляется при прогрессировании туберкуломы. Негомогенность тени туберкуломы может быть обусловлена неоднородностью казеозных масс: в них присутствуют фиброзные тяжи, кальцинаты, участки деструкции. Важной особенностью рентгенологической картины туберкуломы является наличие в окружающей легочной ткани немногочисленных полиморфных очагов и признаков пневмофиброза. Фибробронхоскопию больным туберкуломой обычно производят для уточнения диагноза и/или перед оперативным вмешательством. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки крупных бронхов выявляют у 2—3 % больных с туберкуломой, в основном при наличии в ней полости распада. По мере увеличения срока давности туберкуломы в бронхах начинают преобладать неспецифические изменения — хронический гипертрофический или атрофический бронхит. Следует иметь в виду, что получить биоптат для морфологического исследования из стенки дренирующего бронха, а тем более из самой туберкуломы удается крайне редко. Как правило, ограничиваются забором материала из просвета бронха. Гистологическое исследование резектата, полученного при оперативном вмешательстве, часто выявляет специфические воспалительные изменения в стенке субсегментарного бронха, дренирующего туберкулому. В бронхах, расположенных вблизи туберкуломы, также часто имеются специфические изменения. Общий анализ крови у больных с туберкуломой часто не имеет отклонений от нормы. Изменения в виде увеличения палочкоядерных нейтрофилов до 8—10 % и/или повышение СОЭ до 20 мм/ч могут наблюдаться у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкуломой в фазе распада и обсеменения. 61. Кавернозный туберкулез. Клиника, диагностика, дифференциальная д-ка, лечение. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны без больших изменений в окружающей легочной ткани. Это его основной отличительный признак. Кавернозный туберкулез легких представляет собой промежуточный этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Данный этап занимает место между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Особенности заболевания, обусловленные наличием формирующейся или уже сформированной каверны, выступают на первый план. Причины формирования кавернозного туберкулеза — это, в первую очередь, наличие первичной и вторичной лекарственной устойчивости, поздняя диагностика процесса, неправильная тактика лечения и асоциальность поведения больных. Клиническая картина. В современных условиях кавернозный туберкулез характеризуется сравнительно малосимптомным, волнообразным течением, т. е. появлением периодических вспышек, обострений. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Отмечается скудный интоксикационный синдром. В настоящее время кашель не выражен, больной может не обратить внимание на кашель, особенно если он курит. Мокроты у больного отделяется мало. Хрипы выслушиваются с трудом. Кровохарканье встречается у 12 — 16 % больных. Больные кавернозным туберкулезом представляют эпидемиологическую опасность, так как являются бактериовыделителями и без должного лечения у них развивается фиброзно- кавернозный туберкулез. Бактериовыделение может быть выявлено методом как микроскопии, так и посева. Ведущее значение в выявлении каверны принадлежит рентгенологическому методу, в частности томографии. Это кольцевидная тень с четким и внутренними контурами и нечеткими — наружными, без больших изменений в окружающей легочной ткани. Диагностические критерии: 1) тонкостенная каверна в 1, 2, 6-м сегментах без больших изменений легочной ткани вокруг; 2) обнаружение МБ Т; 3) скудность клиники; 4) туберкулез в анамнезе; 5) торпидность течения. Дифференциальная диагностика. Синдром кольцевидной тени в лёгком требует дифференциальной диагностики с абсцессом лёгкого. Абсцесс обычно сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Против кавернозного туберкулёза свидетельствуют отрицательные туберкулиновые реакции, отсутствие МБТ в мокроте, резко увеличенная СОЭ, выраженный лейкоцитоз. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Рак лёгкого. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающимися периферическими опухолями лёгкого. Для этого мокроту исследуют на атипические клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающую ткань. Внутренний контур полости, образующейся при распаде опухоли, чаще неровный, свойственна широкая тяжистая дорожка к корню лёгкого. В корне лёгкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Оптимальный метод лучевого исследования больного с полостными образованиями — КТ, позволяющая тщательно обследовать состояние как лёгких, так и средостения. Лечение. препараты первого (основного) ряда — изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол. В процессе антибактериальной терапии достаточно часто возникает их побочное действие в виде токсических или аллергических реакций. Для устранения их рекомендуется одновременное назначение корригирующих средств — витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, гепатопротекторов, антигистаминных препаратов, иногда и кортикостероидов укороченными курсами, а также использование интермиттирующего метода: через день или 4 дня подряд с последующим трехдневным перерывом. 62. Морфологическое строение каверны. Свежая и хроническая каверна. По механизму развития каверны могут быть бронхогенными и пневмониогенными (чаще). Бронхогенные каверны образуются при поражении стенки бронха с последующим переходом на легочную ткань или при инфицировании МБТ уже имеющихся бронхоэктазов. Образование пневмониогенной каверны связано с расплавлением творожистого некроза (казеоза), находящегося в центре специфического инфильтративного фокуса под действием протеолитических ферментов МБТ и лейкоцитов. Происходит отторжение жидких казеозных масс по дренирующему бронху, что приводит к воспалительной реакции его стенки и бронхогенному обсеменению. Заполнивший полость воздух окружен казеозными массами и грануляционной тканью. На этом этапе можно говорить о фазе распада специфического процесса в легких. Постепенно в процессе лечения рассасываются перифокальное воспаление и экссудативные очаги, и появляется соединительнотканный слой, отграничивающий фокус поражения от окружающей легочной ткани. Стенка сформированной каверны трехслойная: внутренний слой — казеозно-некротический, в котором содержится огромное количество МБТ, средний — грануляционный (клеточный), наружный — соединительнотканная капсула. По размерам различают каверны мелкие (диаметром менее 2 см), средние (2–4 см), большие (4–6 см) и гигантские (более 6 см). В зависимости от состояния стенок каверны могут быть эластическими, ригидными и фиброзными. Крупные фиброзные полости более характерны для фиброзно‑кавернозного туберкулеза. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. В случаях, когда расплавление казеозных масс начинается в центре пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии, диагностируют протеолитическую каверну. Расплавление казеозных масс в краевых участках с продвижением к центру казеозного фокуса является признаком секвестрирующей каверны. При расплавлении казеозных масс в инкапсулированных очагах возникают атероматозные каверны. Иногда главной причиной распада становятся нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных участков. Такой механизм формирования характерен для альтеративной каверны. При возникновении каверны из группы очагов в некоторых местах ее стенки обнаруживают частично разрушенные плотные и обызвествленные очаги —«симптом ожерелья». В связи с образованием каверны туберкулезное воспаление, как правило, распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. Туберкулезные грануляции суживают его просвет и затрудняют движение воздуха из каверны. В результате ее объем может существенно увеличиться, и каверна становится «раздутой». Ухудшение бронхиального дренажа затрудняет эвакуацию содержимого каверны, усиливает воспалительную реакцию и общую интоксикацию. Фиброзный слой стенки каверны постепенно становится толще и плотнее, в прилежащей ткани легкого развиваются фиброзные изменения. Стенка каверны деформируется, форма полости становится неправильной. Со временем наружный фиброзный слой стенки каверны становится толстым и непрерывным. Внутренняя поверхность стенки каверны часто бывает неровной, в полости может находиться небольшое количество слизисто-гнойного содержимого с крошками казеозных масс. Такую каверну называют фиброзной или старой. Ее формирование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. |