1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
31. Туберкулин, его виды. Ответная реакция организма на введение туберкулина. Туберкулиновые пробы и их чувствительность Старый туберкулин Коха (АТК) – водно-глицериновая вытяжка туберкулезных культур Жидкость темно-коричневого цвета в ампулах по 1мл В 1мл 100к туберкулиновых единиц (ТЕ) Содержит много балластных веществ питательной среды Возможны специфические реакции, не рекомендован к применению ППД-Л – очищенный белковый дериват, изготовлен в 1939 году Очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замароженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры МКБ человеческого или бычьего типа Состоит из туберкулинопротеинов А, В, С, полисахаридов I, II, липидных фракций и нуклеиновой кислоты. Протеины наиболее активны Очищенный туберкулин – в стандартном разведении активностью 2ТЕ Реакции на введение туберкулина Уколочная реакция – возникновение на месте введения папулы Общая реакция – реакция инфицированного организма. Ухудшение общего состояния, головная боль, повышение температуры Очаговая реакция – усиление перифокального воспаления вокруг туберкулезного Реакция отрицательна, если нет инфильтрата и при гиперемии Реакция сомнительна при инфильтрате размером 4-5мм, или при гиперемии без инфильтрата Положительна при наличии инфильтрата более 5мм Гиперергическая у детей и подростков при наличии инфильтрата размером 17мм и более, у взрослых 21мм и более, при появлении везикул, булл, лимфангита 32. Проба Диаскинтест. Особенности применения. Оценка результатов 33. Инфекционная и поствакцинальная чувствительность к туберкулину. Пик поствакцинальной аллергии — 1—2 года после БЦЖ, далее — постепенное снижение и угасание. Поствакцинальная аллергия, отражая иммунологическую перестройку организма на введение вакцины, формирования у всех здоровых детей, привитых без технических погрешностей. Плановая туберкулинодиагностика не преследует цели выявления поствакцинальной аллергии (о ее наличии косвенно судят по сформированию. на месте введения вакцины рубчикам), поэтому туберкулин. пробы ставят с небольшой дозой туберкулина — 2 ТЕ, предназначенной для определения более сильной инф. аллергии. У большинства привитых поствакцинальная аллергия пробой с 2 ТЕ не выявляется. Поствакцинальная аллергия характеризуется обычно более слабой чувствительностью к туберкулину, чем инфекционная. Для нее характерны отрицательные, сомнительные и слабо положительные реакции с диаметром папулы менее 12 мм. Для инфекционной аллергии реакции диаметром 12 мм наиболее типичны, это средний размер реакций инфицированных на пробу Манту с 2 ТЕ. Гиперергические реакции (папула 17 мм и более и везикуло-некротические), как правило, отражают инфекционную аллергию. При поствакцинальной аллергии папула часто плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24—28 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации. При инфекционной аллергии папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию. При дифференциальной поствакцинальной и инфекционной аллергии основное внимание уделяют связи аллергии с вакцинальным процессом по сроку появления и параллелизму с местной прививочной реакцией (прямая связь с размером поствакцинального рубца), угасанию поствакцинальной аллергии и сохранению инфекции при динамическом наблюдении. Наличие тубконтакта, особенно в социопат. семьях и в мед-соц. группах риска, симптомы интоксикации у ребенка в диф-диагностику случаях неясной этиологии аллергии всегда склоняют чашу весов в сторону инфекционной аллергии. 34. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Основные методы Бактериоскопия Культуральное исследование или посев Биологическая проба на чувствительность к туберкулезной инфекции лабораторных животных Сбор материала для исследования Соблюдение правил сбора, хранения, транспортировки – важное диагноститческое значение и эпидемиологическая бехопасность Материал собирают в стерильные герметичные контейнеры Для исследования используются: мокрота, аспират, содержимое бронхов, экссудаты, гной, раневое отделяемое, спинномозговая жидкость, кровь, моча, операционный материал, смывы с предметов, органы экспериментальных животных У больных с легочной формой – чаще всего утренняя мокрота. Сбор производится в отдельной хорошо вентилируемой кашлевой комнате в присутствии среднего мед.персонала Правила сбора мокроты Объяснить больному причины и необходимость откашливать содержимое глубоких отделов дыхательных путей, а не собирать в контейнер слюну или носоглоточную слизь Присутствующий при сборе мокроты медицинский работник должен открыть стерильный контейнер, сняв с него крышку и передать больному только донную часть Стоя позади больного, следует рекомендовать ему держать контейнер как можно ближе к губам и сразу сплевывать в него мокроту по мере откашливания По завершении бора мокроты медицинский работник должен оценить её количество и качество (3-5мл), тщательно закрыть крышкой контейнер, маркировать и поместить в специальный ящик для транспортировки в лабораторию Применять раздражающие аэрозольные ингаляции АИ-1 15% NaCl в 1% бикарбоната натрия на 1л дистиллированной воды Бактериоскопическое исследование Основное и наиболее распространенное Окраска по Цилю-Нильсону. Мокроту окрашивают карболовым фуксином, при одновременном воздействии нагревания обесцвечивают мазок в 3% растворе солянокислого спирта и докрашивают метиленовым синим. МКБ в виде ярко-красных изогнутых палочек Микроскопия производится в световом микроскопе с объективом х90 и окуляром х10 (увеличение х900) Культуральный метод Посев материала на питательные среды. Преимущество – высокая чувствительность, недостаток – длительность 1-3 месяца Материал высеивают на питательные среды и выделяют культуру микобактерии в чистом виде для дифференциации её от кислотоустойчивых сапрофитов Можно диагностировать бацилловыделение Среды Петраньяни, Левенштейна, Гельберга, которые тормозят рост других бактерий Биологический метод Заражение животных сейчас применяется только в научноисследовательских институтах ПЦР Полимеразно цепная реакция Сначала выделяется ДНК, затем она клонируется и идентифицируется Определение лекарственной устойчивости МКБ Различают первичную лекарственную устойчивость у больных, не леченный противотуберкулезными препаратами и вторичную, развивающуюся в процессе лечения. Метод серийных разведений абсолютных концентраций туберкулостатических препаратов на питательных средах Прямой метод – посев обработанного материала, содержащего МКБ на плотную среду Левенштейна-Иенсена или Гельберга, содержащую ЛС. Метод используется, когда в материале достаточное количество МКБ (1-5 микробных тел в поле зрения). Результат через 15-20 дней Непрямой метод – сначала получают культуру в чистом виде, потом для определения лекарственной устойчивости производят посев. Результат через 3-4 недели и до 3 месяцев Питательные среды готовят с добавлением туберкулостатических препаратов различных концентраций методом серийных разведений, также добавляют 10ЕД пеницилина для противодействия разрастания сторонней флоры Виды лекарственной устойчивости Моноустойчивость – к одному препарату Множественная - к смеси изониазида и рифампицина Полирезистентная – к двум и более препаратам, кроме изониазида и рифампицина Перекрестная – к препаратам со сходной химической структурой 35. Диагностическая ценность методов обследования при туберкулезе. Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза - бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами. Микроскопия мокроты - сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования. Используют 2 метода микроскопического исследования: метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала; метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования. При использовании флюоресцентной микроскопии на просмотр той же площади мазка затрачивают значительно меньше времени, чем при световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену. Другое важное преимущество метода флюоресцентной микроскопии - возможность обнаруживать изменённые микобактерии, утратившие под влиянием ряда неблагоприятных факторов, в частности интенсивной химиотерапии, свойство кислотоусотойчивости и не выявляющиеся в связи с этим при окраске по Цилю-Нельсену. Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Кроме того, мониторинг лекарственной устойчивости позволяет оценивать эффективность противотуберкулёзной программы в целом, являясь интегральным показателем работы всех составляющих противотуберкулёзных мероприятий. 36. Особенности обследования на МБТ групп риска врачом общей практики. Необходимо обследовать на туберкулёз мигрантов, как семьи, так и влившихся в курируемые семьи. Представляют опасность по туберкулёзу влившиеся в семьи члены, находящиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях. Для профилактики и своевременного выяления туберкулёза врач общей практики должен выделять группы риска : А. По результатам рентегенофлюорографических исследований ( рентген положительные лица ) 1. Лица со следами спонтанно излеченного туберкулёза, не наблюдавшиеся тубдиспансером и не леченые, фиброзно-очаговые изменения, первичный комплекс в фазе 2. Инфицированные по туберкулинодиагностике дети и подростки. 3.Лица снятые с учёта диспансера после клинического излечения с выраженными остаточными изменениям в лёгких. Очаг Гона и кальцинированные лимф. Узлы 4. Лица снятые с учёта с минимальными остаточными изменениям в лёгких. 5. Гиперергическая проба 6.Больные с хроническими неспециф.заболеваниями лёгких . 7.Больные с повторными атипично протекающими пневмониями. 8. Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваними. 9. Лица перенесшие экссудативный плеврит. 10. Лица с пылевыми проф. Заболеваниями. 11. Женщины в послеродовом периоде. 12.Больные получающие лечение глюкокортикоидами. 13.Больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. 37. Диагностический минимум при подозрении на туберкулез в первичном звене здравоохранения. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) Ревакцинация БЦЖ детей и подростков Выявление туберкулеза (туберкулинодиагностика, дифференцированные флюорографические осмотры, обнаружение МКБ, иммуноферментный анализ, работа с группами риска, клинический скрининг) Организация и контроль за лечением Противоэпидемические мероприятия (работая в очагах инфекции, работа с обязательными контингентами) Санитарное обучение населения Врачебная, амбулаторная, участковая больница (врач общей практики, участковый терапевт, семейный врач, педиатр) Ревакцинация БЦЖ детей и подростков Выявление туберкулеза (туберкулинодиагностика, дифференцированные флюорографические осмотры, обнаружение МКБ, иммуноферментный анализ, работа с группами риска, клинический скрининг) Организация и контроль за лечением Противоэпидемические мероприятия (работая в очагах инфекции, работа с обязательными контингентами) Санитарное обучение населения Лечение (по назначению врача фтизиатра) ЦРБ с туберкулезным кабинетом (врачи-специалисты, в том числе и фтизиатр) Организация противотуберкулезной работы, подготовка указаний, распоряжений и целевых программ борьбы с туберкулезом в районе. Проведение Всемирного дня борьбы с туберкулезом, конференций, семинаров по туберкулезу. Обучение специалистов различных специальностей в области фтизиатрии. Организационнометодическое руководство за проведением противотуберкулезных мероприятий в районе. Профилактика туберкулеза (вакцинация БЦЖ новорожденных в роддоме, родильном отделении. Ревакцинация БЦЖ детей и подростоков, химиотерапия лицам из групп риска) Выявление туберкулеза (туберкулинодиагностика, флюорография, обнаружение МКБ, иммуноферментный анализ, работа с группами риска, клинический скрининг) Лечебно-диагностическая работа ( диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза всех локализаций; диспансеризация больных туберкулезом; лечение и реабилитация больных туберкулезом. Консультация больных в учреждениях общей лечебной сети (врач-фтизиатр)) Противоэпидемические мероприятия', эпидемиологическое расследование (фтизиатрами ЦРБ совместно с эпидемиологом ЦГС ЭН) очагов туберкулезной инфекции и планирование мероприятий в них. Оздоровление очага: изоляция больного; проведение дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий в очаге; обследование контактирующих, назначение им специфической и химиопрофилактики (по показаниям); проведение мероприятий по социальной профилактике (улучшение условий труда, быта больного и т.д.). Санитарное обучение населения', организация и проведение лекций и бесед с населением по вопросам туберкулеза, показ кинофильмов, подготовка буклетов и санитарных листков о туберкулезе. Центры государственного санэпиднадзора Организационные мероприятия, совместно с администрацией и комитетом здравоохранения территории, профильными НИИ туберкулеза разработка целевых программ по оказанию противотуберкулезной помощи населению, их ежегодная корректировка и контроль за выполнением. Подготовка территориальных законов, постановлений, распоряжений администрации о качестве и эффективности противотуберкулезных мероприятий. Ежегодное планирование (ЦГСЭН, противотуберкулезный диспансер, учреждения общей лечебной сети) комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический надзор, совместно с противотуберкулезной службой строгий учет больных заразными формами туберкулеза (бациллярное ядро) и их влияния на состояние здоровья населения. Оценка и прогноз развития эпидемической ситуации на территории. Своевременный анализ причин возникновения новых случаев туберкулеза, особенно среди контингентов с повышенным риском заболевания. Специфическая профилактика: совместно с главными фтизиатрами и противотуберкулезными учреждениями составление сводного по территории плана вакцинации и ревакцинации Выявление туберкулеза – совместно с учреждениями общей лечебной сети составление плана флюорографического обследования по туберкулезу обязательных контингентов, а также школьников (с15 лет), подростков и допризываников и систематический контроль за выполнением этого плана, осуществление контроля за ЛПУ флюорографического обследования всего населения. Контроль за обследованием по туберкулезу детейй раннего возрастаю. Отстранение (совместно с фтизиатрами) от работы больных заразными формами туберкулеза, работающий в детских ЛПУ, где воспитываются и обучаются дети и подростки до 18 лет Санитарно-оздоровительные мероприятия: в очагах туберкулезной инфекции совместно с противотуберкулезными учреждениями проводится контроль за госпитализацией больных заразными формами туберкулеза и проведением в очагах текущей дезинфекции, проведение заключительной дезинфекции. Контроль за своевременным обследованием контактирующих лиц и изоляция детей из опасных очагов, контроль за предоставлением больным заразными формами туберкулеза изолированного жилья Мероприятия по борьбе с туберкулезом сельскохозяйственных животных и птиц Контроль за систематическими осмотрами на туберкулез лиц, обслуживающих животных Контроль за правильностью кипячения молока из неблагополучных животноводческих хозяйств, за обеззараживанием пищевых отходов из столовых, больниц, санатопиев перед скармливанием животных и птице Качество текущей и заключительной ветеринарной дезинфекции, дезинвазии, дезинсекции и дератизации в животноводческих хозяйствах 38. Диагностическое значение исследования крови и мочи у больных туберкулезом. Анализ крови Гемоглобин и эритроциты в большинстве случаев остаются неизменёнными, за исключением случаев, сопровождаемых острой потерей крови. Показателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса. Остальные показатели анализа крови сильно варьируют в зависимости от характера повреждения лёгких. Изменения показателей периферической крови при туберулезной инфекции лишены специфичности, однако, гемограмма помогает диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть его течения. Лицам, обследуемым на туберкулез, и больным туберкулезом назначается общеклинический анализ крови с определением СОЭ, содержанием эритроцитов и лейкоцитов, концентрации гемоглобина и подсчетом лейкоцитарной формулы. Больным туберкулезом при наличии пиемии рекомендуется определять количество ретикулоцитов для оценки регенеративной способности костного мозга, в дифференциально- диагностических случаях - содержание тромбоцитов. Изменения гематологических показателей зависят, с одной стороны, от локализации, характера и тяжести течения инф. процесса, с другой - от состояния организма, его компенсаторных резервов. Гемограмма характеризует скорее фазу процесса, чем его клиническую форму. Например, у больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза при компенсации процесса и отсутствии свежих воспалительных изменений картина крови может быть нормальной. Обострение туберкулезного процесса сопровождается, как правило, |