1. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы, определяющие его развитие
 Скачать 2.36 Mb.
|
|
63. Причины формирования кавернозного туберкулеза. Патогенез и патологическая анатомия.Распад легочной ткани с последующим формированием каверны возможен при прогрессировании любой формы легочного туберкулеза. Вероятность развития кавернозного туберкулеза увеличивается при позднем выявлении туберкулеза и неправильной лечебной тактике. Образование полости распада — обязательное условие для развития кавернозного туберкулеза. Факторами, способствующими образованию полости распада в легких, являются снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения различных заболеваний, устойчивости МБТ к лекарствам. Нарушение иммунитета и неизбежное в этом случае увеличение бактериальной популяции сопровождаются усилением экссудации, развитием микроциркуляторных расстройств и повреждением системы сурфактанта. Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы. Под действием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, казеозные массы расплавляются и подвергаются частичной резорбции макрофагальными элементами. При отторжении казеозных масс через дренирующий бронх и поступлении на их место воздуха образуется пневмониогенная полость распада. В других случаях деструктивный процесс может начаться с поражения слизистой оболочки мелкого бронха и развития панбронхита. Последующее туберкулезное воспаление и разрушение прилежащей легочной ткани может привести к образованию бронхогенной полости распада. Другой путь образования бронхогенной полости — проникновение МБТ в сформировавшийся ранее бронхоэктаз. Полость распада непосредственно окружена широким слоем казеозно- некротических масс. Снаружи к ним прилежат туберкулезные грануляции, в основном образованные эпителиоидными и гигантскими клетками. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий фиброзный слой с неравномерной структурой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка, характерная для каверны. Формирование стенки каверны обычно занимает несколько месяцев. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. В зависимости от характера и конкретного механизма образования выделяют протеолитические, секвестрирующие, альтеративные и атероматозные каверны. В случаях, когда расплавление казеозных масс начинается в центре пневмонического фокуса и постепенно распространяется к периферии, диагностируют протеолитическую каверну. Расплавление казеозных масс в краевых участках с продвижением к центру казеозного фокуса является признаком секвестрирующей каверны. При расплавлении казеозных масс в инкапсулированных очагах возникают атероматозные каверны. Иногда главной причиной распада становятся нарушения микроциркуляции и питания тканей в зоне туберкулезного поражения с последующим некрозом отдельных участков. Такой механизм формирования характерен для альтеративной каверны. При возникновении каверны из группы очагов в некоторых местах ее стенки обнаруживают частично разрушенные плотные и обызвествленные очаги —«симптом ожерелья». В связи с образованием каверны туберкулезное воспаление, как правило, распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха. Туберкулезные грануляции суживают его просвет и затрудняют движение воздуха из каверны. В результате ее объем может существенно увеличиться, и каверна становится «раздутой». Ухудшение бронхиального дренажа затрудняет эвакуацию содержимого каверны, усиливает воспалительную реакцию и общую интоксикацию. На фоне лечения возможны следующие варианты инволюции свежей каверны: • отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный и заживление каверны с образованием рубца. Это наиболее совершенный вариант заживления каверны; • заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые частично рассасываются, а затем прорастают соединительной тканью. В результате образуется очаг или фокус; • при ликвидации туберкулезного воспаления в дренирующем бронхе и его рубцовой облитерации воздух из каверны всасывается, и она спадается. Создаются условия для репаративных процессов и формирования на месте каверны очага или фокуса; • при сохранении нормального строения и функции дренирующего бронха происходит постепенная эпителизация внутренней стенки каверны. Однако эпителий, врастающий из бронха, не всегда выстилает каверну полностью. Этот вариант заживления не является достаточно надежным и стойким. В условиях клиники возможно сочетание различных путей инволюции каверны. 64. Особенности течения и лечения кавернозного туберкулеза. Кавернозный туберкулёз лёгких характеризуется наличием сформированной каверны, выглядящей на рентгенограмме изолированной кольцевидной тенью в лёгком. Существование этой формы стало возможным только в период проведения антибактериальной терапии, когда существование туберкулёзной каверны не сопровождается обсеменением или выраженной инфильтрацией. Формирование каверны происходит при инфильтративном или диссеминированном туберкулёзе лёгких. Синдром фазы распада проявляется кашлем с мокротой, влажными хрипами в лёгких, кровохарканьем и бактериовыделением. Сформированная каверна не даёт выраженной симптоматики. Она хорошо видна на продольной или компьютерной томограмме. По существующим представлениям, кавернозная форма существует до 2-х лет, в течение которых излечивается (включая резекцию лёгкого), прогрессирует до фиброзно-кавернозного туберкулёза либо осложняется грибковой суперинфекцией. Полостные образования в лёгких могут сохраняться, несмотря на эффективно проведённую химиотерапию. Эти каверны могут стать источником лёгочного кровотечения, особенно если туберкулёз прогрессирует. Наличие терминальных лёгочных артерий внутри каверн создаёт риск профузного лёгочного кровотечения из так называемых аневризм Расмуссена. Другая причина кровотечения — развитие аспергиллёмы в постоянно существующей туберкулёзной полости (включая санированные каверны). В этом случае кровотечение не связано с прогрессированием туберкулёза. Прорыв туберкулёзной каверны в плевральную полость также может вести к туберкулёзной эмпиеме и бронхоплевральному свищу. Кавернозная форма характеризуется малосимптомной клинической картиной, скудностью физикальных данных. Симптомы интоксикации выражены умеренно (у впервые выявленных больных) или вообще отсутствуют (при формировании каверны на фоне лечения). Из локальных симптомов чаще наблюдается кашель со слизистой мокротой, реже кровохарканье, боли в грудной клетке при вовлечении в процесс плевры. Одышка отмечается редко. При осмотре может наблюдаться ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. Небольшие тонкостенные каверны, находящиеся в малоизмененной легочной ткани, стетоакустически ничем себя не проявляют. При закрытии дренирующего бронха наблюдаются так называемые «немые» каверны, также обнаруживаемые только рентгенологическим методом. При наличии воспалительного уплотнения или фиброза вокруг каверны можно выявить укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание и влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы на высоте вдоха после покашливания. Над гигантскими сухими кавернами с гладкими стенками определяется тимпанит и амфорическое дыхание. Над старой «фиброзной» каверной нередко слышны звуки писка и скрипа. Лечение.Химиотерапия: Изониазид внутрь 300 мг, ежедневно. Рифампицин – внутрь 600 мг. (принимать препарат следует до завтрака за 30 минут). Трёхкомпонентная схема лечения: на заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии: • стрептомицин, • изониазид, • пара-аминосалициловая кислота (ПАСК). Для качественного излечения одних противотуберкулёзных лекарств недостаточно. Больным также прописывают физиотерапию, дыхательную гимнастику и препараты, поднимающие иммунитет. 65. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение Фиброзно-кавернозный туберкулез — завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса Это хроническая форма туберкулеза с длительным, волнообразным, с периодами ремиссии и обострениями, течением. Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием туберкулезного процесса с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн Различают три основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: • ограниченный и относительно стабильный; • прогрессирующий; • осложненный. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких. Среди больных, умерших от туберкулеза, фиброзно-кавернозный туберкулез отмечен у 80 %. Клиническая картина. Очень разнообразна. Все больные по варианту течения фиброзно- кавернозного туберкулеза были разделены на четыре клинические группы. 1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Это фиброзно- кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка появляется в период редких обострений. 2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. 3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. 4. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений. Чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. В период ремиссии проявления могут быть скудные. Во время обострения имеется клиника, характерная для деструктивных форм туберкулеза. При рентгенологическом обследовании выявляется каверна (в верхних отделах), фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущим симптомом может быть кровотечение, которое повторяется много раз. Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить смерть от удушья (утопление в собственной крови). Выявление фиброзно-кавернозного туберкулеза — очень важный показатель качества диагностики. Если среди впервые выявленных больных много лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом, качество раннего выявления и диагностики считается низким. Основной причиной смерти от туберкулеза в настоящее время является фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Исходя из этого, можно отметить, что, выявляя и диагностируя туберкулез, нужно организовать работу так, чтобы обнаружить больных до развития фиброзно-кавернозного процесса, а проводя лечение выявленных больных, добиваться излечения и не допускать развития фиброзно-кавернозной формы. Диагностические критерии: 1) туберкулез в анамнезе; 2) волнообразность клиники; 3) МБТ в мокроте 100 %; 4) рентгенологическая картина — выявляется каверна (в верхних отделах), фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева; 5) функциональная недостаточность многих органов и систем. Диагностика.Результаты туберкулинодиагностики у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом чаще свидетельствуют о нормергической чувствительности к туберкулину. При осложненном течении заболевания чувствительность к туберкулину может снижаться. При фиброзно-кавернозном туберкулезе бактериовыделение часто бывает массивным, особенно у впервые выявленных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом прямой бактериоскопии после окраски мокроты по Цилю—Нельсену. При бактериологическом исследовании важно выделить чистую культуру микобактерий и определить их чувствительность. к противотуберкулезным химиопрепаратам. При исследовании мокроты у больных фиброзно- кавернозным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна — тетрада Эрлиха. В мокроте больных фиброзно-кавернозном туберкулезом часто присутствует разнообразная бактериальная и грибковая флора, поэтому анализ мокроты должен включать бактериограмму и исследование на грибы. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий. Изменения в общем анализе крови у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом зависят от фазы туберкулезного процесса. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период вспышки число лейкоцитов увеличивается до 12,0—20,0 • 109/л, растет число палочкоядерных нейтрофилов, снижается число эозинофилов и лимфоцитов, СОЭ повышается до 30—50 мм/ч Диф. диагностика. При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологические данные могут иметь сходство с картиной при полостной форме рака, пороках развития, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе Лечение. По учебнику. Основными методами лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом являются химиотерапия и хирургическое вмешательство. Поскольку закрытие каверны под влиянием химиопрепаратов наблюдается всего в 20 — 30% случаев, больных с незакрывшимися кавернами необходимо подвергать операции. Решающее значение имеют различные виды резекций. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере пожизненно по ПБ группе учета, в другие группы учета их не переводят По файлу Включает применение не менее трех противотуберкулезных средств с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и переносимости, патогенетические и оперативные методы. В связи с тем, что закрытие хронической каверны при противотуберкулезной химиотерапии наблюдается редко (не более чем у 12% больных), основным при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких является оперативное лечение — резекция сегмента или доли легкого, пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, торакопластика (резекция паравертебральных участков ребер с целью коллабирования легкого). При больших хронических кавернах возможны дренирование, кавернотомия (вскрытие каверны) с последующей кавернопластикой. Оперативное вмешательство осуществляется, как правило, в период ремиссии, после проведения курса противотуберкулезной химиотерапии. Некоторым больным с тяжелыми осложнениями туберкулеза и сопутствующими болезнями оперативное лечение противопоказано. В этом случае проводится длительная химиотерапия (иногда в течение нескольких лет). РИФИНАГ (рифампицин -100 мг, изониазид – 150мг); ТИБИНЕКС (рифампицин – 150 мг, изониазид – 100мг); РИМАКТАЗИД (рифампицин – 150 мг, изониазид – 75 мг); ФТИЗОЭТАМ (изониазид – 150, этамбутол – 150, витамин В6 30). Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней. 66. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. Причины. Факторами, способствующими образованию полости распада в легких, являются снижение общей и иммунологической резистентности на фоне дополнительной сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения различных заболеваний, устойчивости МБТ к лекарствам. Нарушение иммунитета и неизбежное в этом случае увеличение бактериальной популяции сопровождаются усилением экссудации, развитием микроциркуляторных расстройств и повреждением системы сурфактанта. Разрушенные клеточные элементы образуют казеозные массы, заполняющие альвеолы. Под действием протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, казеозные массы расплавляются и подвергаются частичной резорбции макрофагальными элементами. При отторжении казеозных масс через дренирующий бронх и поступлении на их место воздуха образуется пневмониогенная полость распада. Далее формируется каверна. Свежая (ранняя, острая) каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью без существенных воспалительных и фиброзных изменений. Фиброзный слой стенки каверны постепенно становится толще и плотнее, в прилежащей ткани легкого развиваются фиброзные изменения. 67. Особенности течения и лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Фиброзно-кавернозный туберкулез — завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это хроническая форма туберкулеза с длительным, волнообразным, с периодами ремиссии и обострениями, течением. Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием туберкулезного процесса с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одной или нескольких каверн Различают три основных варианта фиброзно-кавернозного туберкулеза: • ограниченный и относительно стабильный; • прогрессирующий; • осложненный. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких. Среди больных, умерших от туберкулеза, фиброзно-кавернозный туберкулез отмечен у 80 %. Клиническая картина. Очень разнообразна. Все больные по варианту течения фиброзно- кавернозного туберкулеза были разделены на четыре клинические группы. 1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Это фиброзно- кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка появляется в период редких обострений. 2. Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. 3. Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный тубе ркулез. 4. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений. Чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. В период ремиссии проявления могут быть скудные. Во время обострения имеется клиника, характерная для деструктивных форм туберкулеза. При рентгенологическом обследовании выявляется каверна (в верхних отделах), фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом ведущим симптомом может быть кровотечение, которое повторяется много раз. Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить смерть от удушья (утопление в собственной крови). Выявление фиброзно-кавернозного туберкулеза — очень важный показатель качества диагностики. Если среди впервые выявленных больных много лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом, качество раннего выявления и диагностики считается низким. Основной причиной смерти от туберкулеза в настоящее время является фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Исходя из этого, можно отметить, что, выявляя и диагностируя туберкулез, нужно организовать работу так, чтобы обнаружить больных до развития фиброзно-кавернозного процесса, а проводя лечение выявленных больных, добиваться излечения и не допускать развития фиброзно-кавернозной формы. Диагностические критерии: 1) туберкулез в анамнезе; 2) волнообразность клиники; 3) МБТ в мокроте 100 %; 4) рентгенологическая картина — выявляется каверна (в верхних отделах), фиброз в окружающей легочной ткани, смещение органов средостения в сторону поражения, очаги бронхогенного отсева; 5) функциональная недостаточность многих органов и систем. Лечение. Основными методами лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом являются химиотерапия и хирургическое вмешательство. Поскольку закрытие каверны под влиянием химиопрепаратов наблюдается всего в 20 — 30% случаев, больных с незакрывшимися кавернами необходимо подвергать операции. Решающее значение имеют различные виды резекций. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере пожизненно по ПБ группе учета, в другие группы учета их не переводят. 68. Цирротический туберкулез легких. Цирротический туберкулез — клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Цирротический туберкулез развивается при длительном течении фиброзно-кавернозного, диссеминированного процесса. Указанная форма может возникнуть в результате инволюции распространенного инфильтративного процесса типа лобита, из-за рассасывания инфильтративных изменений и разрастания соединительной ткани, а также на почве ателектаза при наличии в ателектазированной легочной ткани туберкулезных изменений. Частота формы 0,1 %. Клиническая картина. Характерно наличие различных проявлений активного туберкулезного процесса. У больных могут выявляться каверны, обычно в виде щелевидных, деформированных полостей, единичные или множественные крупные очаговые изменения, диссеминация в одном или обоих легких Тяжело обнаружить, потому что в клинической картине заболевания и при рентгенологическом исследовании доминирующую роль играют изменения метатуберкулезного характера. Может быть одно и двусторонним Дифференцируется на тотальный (при поражении всего легкого), лобарный (при поражении доли легкого), сегментарный (ограниченный сегментом) Клинические варианты • ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением; • ограниченный или распространенный цирротический туберкулез с частыми обострениями; • цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочными кровотечениями; • цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности; • «разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома. Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулезным процессом, так и метатуберкулезными изменениями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызванными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулезным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулезным процессом, более стертые и не выступают на первый план. Исключение составляют лишь больные с «разрушенным» легким, у которых туберкулезный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулез Отличие от фиброзно-кавернозного – диффузное разрастание цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью. А фиброзно-кавернозный – проявления прогрессирующего туберкулеза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг каверны Цирротический туберкулез нужно отличать и от цирроза легких нетуберкулезной этиологии При физическом исследовании в области пораженной доли отмечаются притупление, жесткое дыхание, иногда бронхиальное. Часто выслушиваются постоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Изредка бывает кровохарканье В мокроте микобактерии туберкулеза обнаруживаются непостоянно, чаще — при наличии полостных изменений. Легочное сердце, легочная и легочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулезе и двустороннем поражении с развитием эмфиземы, а также тотальном одностороннем процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в состоянии покоя. Помимо этого, отмечаются изменения показателей вентиляции легких и резко выраженное снижение дыхательных объемов, в первую очередь жизненной емкости легких. Диагностические критерии: 1) туберкулез в анамнезе, длительность течения; 2) МБТ в мокроте периодически; 3) верхнедолевая локализация поражений; 4) волнообразность течения, превалирование клиники метатуберкулезного характера над активностью туберкулезного процесса. Лечение. Цирротический туберкулез является уже необратимым процессом, поэтому при выборе лечебной тактики руководствуются данными о распространенности морфологических изменений, выраженности клинических проявлений и их опасности для здоровья и жизни больного. Наряду с хирургическим вмешательством, большое значение в лечении цирротического туберкулеза имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию разнообразны х клинических проявлений болезни. |