1. патофизиология т. е наука, изучающая жизнедеятельность
 Скачать 441.08 Kb.
|
3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕКФункции почек:1. Клубочковая фильтрация (выход жидкой части крови в капсулу), обусловленная преобладанием гидродинамического явления над онкотическим. Чем больше АД и чем меньше онкотическое давление, тем больше скорость клубочковой фильтрации (СКФ). 75 мм рт. ст. - гидростатическое давление 25-30 мм рт. ст. - онкотическое давление разность между ними -истинное фильтрационное давление (45 мм рт. ст.) В сутки фильтруется 180 л плазмы (первичная моча). Регуляция и поддержание фильтрационного давления осуществляется путем изменения тонуса и просвета приводящих и отводящих артериол (сокращение приводящей - уменьшение СКФ; т.к. уменьшается кровоснабжение; тонические АД, сужение отводящих артериол - ухудшение кровоснабжения, но фильтрационное давление повышается и объем фильтрации увеличивается. Фильтрационное давление (ФД) зависит от системного АД (120-130 мм рт. ст.) Объем и состав фильтрата зависит от степени проницаемости капилляров, через которые Поражение почек.Симптомы1. Мочевые (диуретичекие) 2. Общие1) Мочевые симптомы характеризуют:объем выделенной жидкостилектролитный баланскачественный состав мочиконцентрационная способность почексостояние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции ПротеинурияЦилиндрурияГематурияЛейкоцитурия, пиурия 2) Общие симптомы:ипопротеинемияповышение системного АД (артериальная гипертензия)анемиянарушение гемокоагуляции уремияСимптомы могут иметь внепочечное происхождение.Экстраренальные причины полиурии: снижение онкотического давления плазмыповышение АД снижение продукции АДГПочечные причины полиурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра ндостаточная реабсорбция в канальцах Почечные причины олигоурии:снижение клубочковой фильтрацииснижение количества функционирующих Внепочечные: снижение АД повышение онкотического давления плазмы Анурия: внепочечная - причины: сильная боль резкое снижение АД (шок, коллапс) закупорка сдавление мочевых путей Почечная: гибель большого количества нефронов Отношение дневного к ночному диурезу в норме: 4/1 - 3/1 при застое в почках - миктурия. Поллакурия - частое отделение мочи небольшими порциями при воспалительных процессах мочевого пузыря, уретры Гипостенурия - низкая плотность мочи (1003-1005, при норме 1015-1025). изостенурия - низкий постоянный удельный вес мочи - 1001 снижение в моче NaCl, КСР, шлаков. Протеинурия: повышение проницаемости клубочков недостаточная реабсорбция в канальцах повреждение канальцевого эпителия Цилиндрурия: гиалиновые эпителиальные зернистые кровяные цилиндры - слепки денатурированного белка. 54 а) аутосомно-доминантные, в основе которых лежит нарушение синтеза структурных белков или белков, выполняющих специфические функции. Действие мутантного гена проявляется почти в 100%. Вероятность развития болезни в потомстве составляет 50%. Один из родителей больного ребенка (мальчика или девочки) обязательно болен. По этому типу наследуются синдактилия, полидактилия, синдром Марфана, талассемия, геморрагическая телеангиэктазия, нейрофиброматоз, эллиптоцитоз и др.; б) аутосомно-рецессивные. При этом типе наследования мутантный ген проявляется только в гомозиготном состоянии. Больные мальчики и девочки рождаются с одинаковой частотой. Вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Родители могут быть фенотипически здоровыми, но являются гетерозиготными носителями мутантного гена. По этому типу наследуются фенилкетонурия, алкаптонурия, альбинизм и другие энзимопатии, дефект твердого неба и верхней губы ("волчья пасть" и "заячья губа"), миоклоническая эпилепсия и др.; в) рецессивное наследование, сцепленное с Х–хромосомой. Действие мутантного гена проявляется только при XY–наборе половых хромосом, т.е. у мальчиков. Вероятность рождения больного мальчика у матери–носительницы мутантного гена – 50%. Девочки практически здоровы, но половина из них является носительницами мутантного гена (кондукторами). Родители здоровы. Больной отец не передает болезнь сыновьям (от деда к внуку через мать–кондуктора). По этому типу наследуются гемофилия, миопатия, мышечная дистрофия Дюшенна, подагра и Др.; г) доминантное наследование, сцепленное с Х–хромосомой. Действие доминантного мутантного гена проявляется в любом наборе половых хромосом: XX, XY, ХО и т.д. Проявление заболевания не зависит от пола, но более тяжело протекает у мальчиков. Среди детей больного мужчины в случае такого типа наследования все сыновья здоровы, а все дочери больны. Больные женщины передают измененный ген половине сыновей и дочерей. Данный тип наследования прослеживается при фосфат–диабете – наследственном заболевании, при котором нарушена реабсорбция фосфора в почечных канальцах; отмечается остеопороз, остеомаляция, деформация костей, гипофосфатемия. 2. Шок - остроразвивающаяся общая рефлекторная патологическая реакция организма на действие экстремальных раздражителей, характеризующаяся резким угнетением всех жизненных функций и имеющая в своей основе глубокие парабиотические нарушения в ЦНС. 1795 г. - Джеймс Латт предложил термин “шок”. Амбруаз Паре 1675 г. описывал состояние шока.Шок вызывается раздражителями:Силаинтенсивность и продолжительность действия раздражителя должна быть:необычной чрезвычайн чрезмернойЭкстремальнраздражителиПримеры раздражителей:размозжение мягких тканейпереломы повреждение грудной клетки и брюшной полости огнестрельные ранения обширные ожоги несовместимость крови антигенные вещества гистамины, пептоны электрический шок ионизирующая радиация психическая травма Виды шока: Травматический Операционный (хирургический) Ожоговый Постгемотрансфузионный Анафилактический Кардиогенный Электрический Лучевой Психический (психогенный) Все формы шока развиваются по общим закономерностям. Первое классическое описание травматического шока - Пирогов Н.Н. травматическое окоченение травматический ступор травматическое оцепенение Торпидная фаза шока (2-я фаза): резкое угнетение психики апатия безучастие к окружающим сохранено сознание бледность кожных покровов синюшный оттенок серый оттенок холодный липкий пот западение глаз расширение зрачка снижение температуры тела олигурия (анурия) эритро-, лейко-, тромбопения сдвиг влево тормозится цикл Кребса переход на гликолиз: накопление недоокисленных продуктов (лактат, пируват); ацидоз метаболический, затем и газовый (угнетается дыхание). нарушение проницаемости лизосом - аутолиз клеток. гипоксия тканей: причины: падение АД нарушение дыхания и сердечной деятельности гипоксия: циркуляторная смешанная повышение свертываемости крови - тромбы в МЦР - усиление гипоксии. Торпидный фазе предшествует Эректильная стадия шока (1-я фаза) 10-15 мин (редко до 30 мин) Возбуждение: двигательное и психомоторное (речевое) повышение АД интенсификация обмена веществ повышение температуры тела увеличение эритроцитов, лейкоцитов в крови (эритроцитоз)Особенности шока: 1) Фазность реакций: а) эректильный шок:“+” возбуждени“+” стимуляция функцийб) торпидный шок“-” угнетение функцийв) терминальная стадия. 2) Фазовыеменения безусловных рефлексов: сосудистых рефлексов чем резче воздействие на n. depressor, тем сильнее падает АД (в норме)При шоке (действие экстремальных раздражителей) а) уравнительная стадия: при разных величинах воздействия на n. depressor, АД снижается одинаково б) парадоксальная стадия: при действии более слабого раздражителя ответная реакция (снижение АД) более сильная. 3) Явление суммации: Всякое дополнительное воздействие утяжеляет шок (способствующие факторы): кровопотеря психическая травма переохлаждение яркий свет громкий разговор Петрова:В Ленинграде - отрезана ступня под рельсами - в операционной лампа - шок усилился. Неблагоприятные факторы, предшествующие воздействию экстремального раздражителя уменьшает проявление шока: голодан перенапряжение нервно-психическоепереохлаждениекровопотеря Имеют значение:1. Возраст (от года до 14 лет и люди старше 60 лет тяжелее состояние шока).Ребенка легче вывести из шока, чем взрослого. 2. Пол: кардиогенный шок протекает более тяжело у женщин. 3. Метеорологические условия:перепады давления перепады температуры окружающей Среды4. Гподинамия. 14 дневная гиподинамия в 2 раза увеличивает смертность от шока.5. Условнорефлекторное развитие шока: вид операционного стола, инструментария, бор-машины может вызвать шок.Экспериментальное воспроизведение шока:Шок нельзя вызвать в состоянии наркоза.Травматический шок: Животное привязывают к металлическому столу и на одно и тоже место 400-600 ударов тяжелого молота.Ожоговый шок - облить животное легковоспламеняющейся жидкостью и поджечь.3-е суток собаку держат на голодной диете, непосредственно перед травмой кровопускани 55 Хромосомные болезни-обусловлены геномными или хромосомными мутациями, произошедшими в гамете одного из родителей(полная форма), или в зиготе(мозаичная форма). Трисомии Болезнь Дауна. Кариотип больных в 94% состоит из 47 хромосом за счет трисомии по 21 хромосоме.Резкая задержка и нарушение физического и психического развития. Такие дети низкорослы, поздно начинают ходить, говорить.Голова со скошенным затылком,широкая,глубоко запавшая переносица,монголоидный разрез глаз,открытый рот,неправильный рост зубов,макроглоссия,гипотония с разболтанностью суставов,брахидактилия и др. Выраженная умственная отсталость.Нарушения во всех системах и органах.В большинстве случаев бесплодны. Синдром Патау (трисомия 13). Тяжелые пороки головного мозга и лица (дефекты строения костей мозгового и лицевого черепа, головного мозга, глаз; микроцефалия, расщелина верхней губы и неба), полидактилией (чаще – гексодактилия), дефекты перегородок сердца, незавершенный поворот кишечника, поликистоз почек, пороки развития других органов. 90% детей погибают в течение 1-го года жизни. Синдром Эдвардса (трисомия 18). Клинические проявления: многочисленные пороки костной системы (патология строения лицевой части черепа: микрогнатия, эпикант, птоз, гипертелоризм) сердечно-сосудистой (дефекты межжелудочковой перегородки, пороки клапанов легочной артерии, аорты), гипоплазия ногтей, подковообразная почка, крипторхизм у мальчиков. 90% больных погибает на первом году жизни.Трисомия по Х-хр(«сверхженщина») Женский организм с мужеподобным телосложением.Диагносцируется по обнаружению вместо одного двух телец Барра и по кариотипу 47,XXX.Отмечается гипоплазия яичников, матки, бесплодие, различные степени умственной неполноценности(шизофрения). С-м Клайнфельтера Встр у мужчин(1:1000).Общее количество хромосом47(кариотип XXY,но встр 48XXXY,49 XXXXXY).Наружные половые органы сформированы по мужскому типу.Характерны высокий рост,астеническое телосложение,длинные ноги,снижение сперматогенеза,умственная отсталость.«Супер мужчина» Кариотип 47, ХУУ.Импульсивное поведение с выраженными элементами агрессивности. Большое число таких индивидов выявляется среди заключенных.2. емодинамическое звено стадии адаптации шокаНарушение гемодинамики при шоке является результатом расстройств деятельности сердца, изменения тонуса резистивных и ёмкостных сосудов, уменьшения ОЦК, изменения вязкости крови, а также активности факторов системы гемостаза. - Расстройства сердечной деятельности. Причины нарушения гемодинамики при шоке: - Прямое действие на сердце экстремального фактора (механической травмы, токсина, тяжёлой гипоксии, электрического тока и др.). - Кардиотоксический эффект гиперкатехоламинемии, высокого уровня в крови гормонов коры надпочечников и щитовидной железы. Проявления нарушения гемодинамики при шоке: - Значительная тахикардия. - Различные нарушения ритма сердца. - Снижение ударного и сердечного выбросов. - Нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. - Системный застой венозной крови. - Замедление тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, наиболее выраженное в венулах. - Изменение тонуса резистивных и ёмкостных сосудов. - Под действием шокогенного фактора тонус сосудов вначале, как правило, возрастает. Общие проявления шока (стадия компенсации) Главная причина нарушения гемодинамики при шоке — повышение активности симпатико-адреналовой системы и значительное увеличение в связи с этим уровня катехоламинов в крови. В течение какого-то времени повышенный тонус стенок резистивных сосудов (артериол) способствует поддержанию системного АД. Последствия увеличения тонуса стенок ёмкостных сосудов (венул): - Повышение притока крови к сердцу. - Увеличение кровенаполнения, ударного выброса и как следствие — перфузионного давления. - Позднее (в связи с изменениями обмена веществ в органах и тканях) накапливаются БАВ, снижающие тонус стенок сосудов (как резистивных, так и ёмкостных). К этим веществам относятся аденозин, биогенные амины, гистамин, N0, Пг Е, I2. - Под действием экстремального фактора (особенно вызывающего плазмо- или кровопотерю) происходит перераспределение кровотока. Проявления усиления тонуса сосудов при шоке: - Увеличение кровотока (или, по меньшей мере, отсутствие снижения) в артериях сердца и мозга. - Одновременное уменьшение кровотока в сосудах кожи, мышц, органов брюшной полости, почек (вследствие вазоконстрикции). Этот феномен получил название централизации кровотока. Причины усиления тонуса сосудов при шоке: - Неравномерное содержание адренорецепторов в разных сосудистых регионах. Наибольшее их число выявлено в стенках сосудов мышц, кожи, органов брюшной полости, почек и значительно меньшее — в сосудах сердца и головного мозга. - Образование в ткани миокарда и мозга большого количества сосудорасширяющих веществ — аденозина, простациклина, NO и др. Значение усиления тонуса сосудов при шоке: - Адаптивное. Кровоснабжение сердца и мозга в условиях феномена централизации кровотока способствует поддержанию жизнедеятельности организма в целом. Напротив, ишемия этих органов значительно усугубляет течение шока. Патогенное. Гипоперфузия сосудов кожи, мышц, органов брюшной полости и почек ведёт к развитию в них ишемии, замедлению тока в микроцир-куляторном русле (особенно в посткапиллярах и венулах), нарушению ре-абсорбции жидкости в венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК и сгущение крови. - Уменьшение ОЦК, изменение вязкости крови и активности факторов системы гемостаза выявляются уже на раннем этапе шоковых состояний. Проявления усиления тонуса сосудов при шоке: - Повышение вязкости крови. - Снижение её текучести. - Образование тромбов в сосудах микроциркуляции. - Повышение содержания и/или активности факторов свёртывающей системы крови. Последнее обусловлено главным образом повреждающим действием шокогенного агента, гиперкатехоламинемией, выходом из повреждённых клеток Са2+ и другими факторами. В совокупности расстройства сердечной деятельности, тонуса сосудистых стенок, повышение проницаемости их и нарушения реабсорбции жидкости в сосудистое русло инициируют нарастающее нарушение центрального и регионарного кровообращения, а также микрогемоциркуляции при всех разновидностях шока.3. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАНЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)Представляет очень тяжелую форму патологии, нередко приводящую летальному исходу организма. Этиология. Среди причин развития ОПН большое значение имеют:1) выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации до 10-1 мл/мин. Это часто возникает при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке и др. процессах, приводящих в ишемии почек);почек, вплоть до ее некроза. Это часто выявляется при отравлениях тяжелыми металлами, ядовитыми грибами и др. веществами, в том числе лекарственными средствами, при размозжении большого количества мягких тканей, при инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях т.д.; 3) быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты пиелонефриты, а также васкулиты;4) развитие непроходимости мочевыводящих путей (из-за камней, опухолей, соединительнотканных рубцов и т.д.) и др.Таким образом, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН. Большинство случаев ОПН возникает в результате первых двух. При преренальной ОПН концентрация натрия в моче снижена в сравненинормой, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность повышена.При ренальной ОПН концентрация натрия в моче повышается, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность снижены. Патогенез ОПН определяется быстроразвивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества, особенно почечных канальцев, а также клубочков, приводящих к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них, но и в интерстициальной ткани и стенках капилляров. Первично могут повреждаться как канальцы, так и клубочки. В клиническом течении ОПН различают несколько стадий: 1) инициальную (начальную), 2) олигоанурии, 3)нормализации диуреза и развития полиурии, 4) восстановления (выздоровления). Первая, начальная стадия определяется первичным заболеванием, для нее характерно незначительное снижение диуреза.Во вторую стадию, олигоанурии, обнаруживаются наиболее характерные значительные расстройства. В эту стадию наряду с резким снижением или отсутствием диуреза развиваются все признаки ОПН (отек головного мозга и легких с явлениями водного и азотистого отравления организма; нарушения функций ЦНС, деятельности сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, аритмии, блокады сердца, сначала артериальная гипотензия, потом гипертензия; появление дыхания Куссмауля; расстройства метаболических процессов: прогрессирование гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии ацидоза и др.). Больные часто погибают в эту стадию, но при эффективных лечебных мероприятиях возникает третья стадия: - сначала восстановление нормального диуреза (азотемия еще повышена), а затем и развитие полиурии (азотемия нормальная или снижена). При этом организм теряет значительные количества жидкости и электролитов, что сопровождается снижением ОЦК, гипокалиемией, гипоосмией, ацидозом, дегидратацией организма. Больные могут погибнуть в эту стадию болезни. При благоприятном течении заболевания может развиваться четвертая стадия, характеризующаяся постепенным восстановлением основных гомеостатических функций почек. 56 Реактивность - способность организма определенным образом (изменением жизнедеятельности) ответить на действие раздражителя. Резистентность - (resistere - противостоять, сопротивляться, лат.) - устойчивость, сопротивляемость организма к действию патогенного раздражителя без существенных изменений внутренней среды организма. Реактивность - реакция на любой раздражитель. Резистентность выражает отношение только к патогенному раздражителю; Количественно различают формы реактивности: Нормэргия - нормальная реактивность Гиперергия - повышенная реактивность Гипоэргия - преобладают тормозные процессы Дизэргия - извращенная реактивность организма Качественные характеристики реактивности: 1. Резистентность - основной качественный показатель. Анафилаксия - повышенная реактивность, сниженная резистентность Зимняя спячка - сниженная реактивность, повышенная резистентность. 2. Раздражимость - общее свойство всего живого, определяющая самые элементарные реакции. 3. Лабильность (функциональная подвижность) - скорость элементарных реакций. 4. Возбудимость - способность нервной, мышечной, железистой тканей отвечать на раздражение возникновением возбуждения. 5. Чувствительность - способность целостного организма определять локализацию, силу и качества раздражителя. Классификация1. Первичная (биологическая, видовая) реактивность - направлена на сохранение вида в целом и отдельной особи, выражаем наследственность и изменчивость в пределах вида: - способность к зимней или летней спячке; - чувствительность к определенным агентам (черепахи не чувствительны к токсину столбняка). 2. Индивидуальная реактивность зависит от: - наследственности - возраста - пола - воздействия среды: питания - конституции - типа ВНД 3. Групповая реактивность: - по группам крови - по типам конституции - по типам ВНДЛюбой орган, любая ткань определяет реактивность. Нервная система, ее состояние, тип - определяющее значение в реактивности. Любое изменение функционального состояния нервной системы меняет реактивность организма. Преобладание процессов возбуждения в нервной системе стимулирует все реакции (фагоцитоз, барьерная, антитоксическая функции). Преобладание торможения - наоборот. Индивидуальная реактивность. 1. Физиологическая - здорового организма. 2. Патологическая - возникает под действием чрезвычайных раздражителей, снижается резервная возможность организма к компенсации. 1) Физиологическая реактивность: 1. Специфическая - отношение к определенному фактору: - иммунологическая - способность отвечать за антигенный раздражитель, невосприимчивость к инфекции, трансплантационный иммунитет, противоопухолевый иммунитет - специфическая резистентность - адаптация к фактору среды (приспособление к температуре, недостатку кислорода). 2. Неспецифическая - отношение ко многим факторам: адаптация к нескольким факторам (к недостатку кислорода и физической нагрузке) стресс-реакция - специфическая резистентность - устойчивость ко многим факторам (к повреждению вообще): врожденная (массивная) приобретенная (активная) вырабатывается при тренировке, закаливании Механизмы неспецифической резистентности: Состояние нервной системы, эндокринной системы, барьерной функции; фагоцитоз; БАВ - лизоцим, комплемент, опсонины. 2) Патологическая реактивность: а) Специфическая проявляется: 1. Иммунопатологические процессы аллергия аутоиммунные болезни иммунодефицит 2. Деадаптация (специфические реакции): сыпь при скарлатине сыпь при кори состояние сосудов при гипертонической болезни состояние кроветворных органов при В12-дефицитной анемии. б) Неспецифическая патологическая реактивность. Деадаптация в виде неспецифических форм реакций - не формирует картину болезни: 1. Боль 2. Лихорадка 3. Парабиоз 4. Общий адаптационный синдром 5. Стандартная форма нервной дистрофии. В каждой форме неспецифической реакции есть элементы специфичности. Специфические реакции - отображение вариабельности респецифических реакций. Мечников, Сиротинин изучили филогенез реактивности и резистентности - чем проще организм, тем проще формы и механизмы реактивности: а) на молекулярном и клеточном уровне у простейших - угнетение обменных процессов; б) с появлением нервной системы: безусловные рефлексы многозвеньевой безусловный рефлекс (инстинкт) условный рефлекс охранительное торможение вторая сигнальная система. Эти же закономерности повторяются в онтогенезе: Реактивность ребенка отличается от реактивности взрослого. 2. Нарушение метаболизма приводит к развитию ацидоза. Основным поставщиком недоокислившихся продуктов обмена является мышечная ткань. Накопление молочной кислоты в крови достигает высоких цифр (80 мг/% и более) и коррелирует с возможностью клинических симптомов шока. |