ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Лечение Лечение гемолитической анемии, зависит от патогенеза заболевания При аутоиммунных гемолитических анемиях назначаетя патогенетическая терапия - кортикостерииды, если они неэффективныбольные могут получать цитостатические препаратытакие как циклофосфан или азатиоприн. Лечение обычно проводится в комбинации с преднизолоном. Лицам с дефицитом Г-6-ФДГ необходимо запретить прием «оксидантных» лекарственных препаратов (сульфаниламиды, противомалярийные препараты, сульфоны, аналгетики, химические вещества, нитрофураны). Трансфузии эритроцитарной массы назначаются только в случаях тяжелого дефицита фермента. Необходимы мероприятия, направленные на улучшение диуреза при гемоглобинурии. Спленэктомия проводится только по строгим показаниям: • тяжелое течение заболевания с функциональными нарушениями; • если необходима холецистэктомия, одновременно должна быть проведена спленэктомия. 97. Фармакотерапия злокачественных опухолей. Классификация противоопухолевых средств и механизмы действия. Противоопухолевые (антибластомные) средства- большая химически неоднородная группа ЛВ, способных различными путями блокировать клеточное деление и предназначенных для химиотерапии опухолей различного характера и локализации, а также опухолеобразных заболеваний крови Классификация противоопухолевых средств I. Алкилирующие вещества: Азотистые аналоги иприта (ифосфамид); Нитрозомочевина (кармустин); Алкилсульфонаты (бусульфан); Этиленимины и метилмеланины (тиофофамид); Тиазены (дакарбазин). II. Растительные алкалоиды: Винкрестин, винбластин; Подофиллотоксины (VP-16-этопозид); Паклитаксел. III. Противоопухолевые антибиотики: Антрациклины (доксорубицин); Дактиномицины; Пликамицины; Митомицины; Блеомицины. IY. Антиметаболиты: Метотрексат; Антагонисты пурина: 6-тиопурины (меркаптопурин); флюдарабина фосфат; кладрибин. Антагонисты пиримидина (фторурацил, цитарабин, азацитидин); Пентостатины. Y. Производные платины (цисплатин, карбоплатин); YI. Гормональные средства: Ингибиторы эстрогенов и андрогенов (тамоксифен, флутамид); Агонисты гонадотропин – релизинг – гормона (мупромид); Ингибиторы ароматазы (цитадрен). YII. Противоопухолевые средства разных групп: Этопозид; Прокарбазин; Амсакрин; Аспарагиназа; Гидроксимочевина; Митоксантрон; Митотан; Производные ретиноевой кислоты (13-цис-ретиноевая кислота или изотретиноин); Факторы роста костного мозга (фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов – G-CSF; фактор, стимулирующий гранулоциты – макрофаги). Цитотоксические средства – большая группа разнородных препаратов, формирующих специфическую основу химиотерапии рака. А. Алкилирующие агенты Способны образовывать необратимые ковалентные связи своих алкильных радикалов с различными элементами клетки. Наибольшее значение имеет связь с гуанидиновыми основаниями ДНК В результате этого образуются: 1. Сшивки витков спирали и соседних нитей ДНК 2. Разрывы цепей 3. Невозможность спиралей расходиться 4. Осуществляться считывание кодов 5. Редупликация 6. Возникают мутации в генах Эти препараты относят к полифункциональным агентам, действующим на опухолевые клетки в различные фазы их жизненного цикла Все они высокотоксичны и могут вызывать:1. Тошноту и рвоту (нужна защита противорвотными)2. Подавляют кроветворение (нейтропения, тромбоцитопения) 3. Изъязвление слизистой ЖКТ, мочевого пузыря Антиметаболиты Являются структурными аналогами нормальных метаболитов Механизм их действия отличается от такового алкилирующих агентов, но конечный результат одинаков Видоизмененные молекулы пуринов, пиримидинов, фолиевой кислоты вступают в конкуренцию с нормальными метаболитами, замещают их в реакциях, но выполнить их функцию не могут. Процессы синтеза нуклеиновых оснований ДНК и РНК блокируются В отличие от алкилирующих агентов они действуют на делящиесяраковые клетки Осложнения те же, что и у алкилирующих агентов за исключением меркаптопурина и тиогуанина. Противоопухолевые антибиотики Продуцируются определенными видами стрептомицетов и актиномицетов. Представляют собой химически неоднородный класс с различным механизмом цитотоксического действия Одни из них встраиваются между нуклеотидами ДНК, препятствуя синтезу РНК и редупликации хромосомы. Другие образуют агрессивные свободные радикалы и повреждают мембраны клеток (в том числе миокардиальных) Большинство из них является циклонеспецифическими, но некоторые – блеомицин – действуют на делящиеся клетки Как и антиметаболиты проявляют некоторую тропность к определенным типам опухолей Побочные эффекты многочисленны 1. Тошнота 2. Рвота 3. Сильная лихорадка с дегидратацией 4. Гипотензией 5. Аллергические реакции 6. Анафилактический шок Противоопухолевые растительные алкалоиды Несколько природных веществ барвинка розового (Vinca) (винбластин, винкристин), безвременника (колхамин), подофила (подофиллин, этопозид), тиса (паклитаксел). Блокируют образование или функционирование микротрубочек, которые образуются в клетке перед делением и растягивают два дубликата нитей ДНК в дочерние клетки. Деление приостанавливается, нити ДНК деградируют и клетка гибнет. Естественно, что действуют только на клетки в активной фазе деления, а кроме того имеют относительную тканевую тропность. Осложнений много и они в принципе такие же, как и у других цитостатиков. Основные аспекты фармакотерапии злокачественных новообразований . Во многих случаях главной составляющей лечения онкологических больных была и остается хирургия. Лучевая и лекарственная противоопухолевая терапия (последняя включает в себя все виды системного воздействия: химиотерапевтическое, эндокринное, иммунное, а также генное и таргентное) используются и как дополнение к операции, и в самостоятельном режиме. Используют противоопухолевые препараты для - предупреждения развития рецидивов и метастазов, - а также в предоперационном (индукционном) режиме, задачей которого является уменьшение первичной опухоли и ее метастазов, улучшение отдаленных результатов лечения, выживаемости больных и качества их жизни. Достижения индукционной лекарственной терапии позволяют проводить при ряде злокачественных новообразований органосохраняющие операции. В основе механизма действия алкилирующих веществ лежит образование в нейтральных или щелочных растворах высокореактивных четвертичных аммониевых (или им подобных) катионов, образующих ковалентные связи с нуклеофильными соединениями, в т.ч. с такими биологически важными группами, как фосфатные, аминные, сульфгидрильные, имидазольные и др. Цитотоксическое действие алкилирующих соединений обусловлено, в первую очередь, алкилированием структурных элементов ДНК (пуринов, пиримидинов) и РНК (в меньшей степени), в результате чего нарушается стабильность, вязкость, целостность нитей ДНК и РНК, жизнедеятельность клеток, блокируется участие различных групп в метаболических реакциях, нарушается митотическое деление и репликация клеток. Клетки при воздействии алкилирующих соединений останавливаются в G1 фазе и не входят в S-фазу. Высокой чувствительностью к этим веществам обладают ядра клеток гиперплазированных (опухолевых) тканей и лимфоидной ткани. Механизм противоопухолевого действия производных платины (карбоплатин, цисплатин) связан со способностью к бифункциональному алкилированию нитей ДНК, ведущему к длительному подавлению биосинтеза нуклеиновых кислот и гибели клеток. 1.4. препараты платины карбоплатин оксалиплатин Производные платины не обладают специфичностью в отношении клеточного цикла, действуют в фазе G0, на первом этапе тормозят синтез ДНК, РНК и белка, а на втором образуются метаболические продукты, действующие только на синтез ДНК.. 1.3. производные нитрозомочевины кармустин ломустин обладают широким спектром цитотоксической активности. Противоопухолевый эффект (цикло- и фазонеспецифичный) обусловлен переносом алкильных групп на нуклеофильные центры ДНК, РНК, белков и алкилированием их молекул, что приводит к гибели опухолевой клетки. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их способность проходить через ГЭБ и отсутствие перекрестной резистентности с производными хлорэтиламинов и этилениминов. Они эффективны при первичных и метастатических опухолях головного и спинного мозга. 1.2. алкилсульфонаты бусульфан Производные метансульфоновой кислоты (бусульфан и др.), применяемые при обострениях хронического миелолейкоза, подвергаются внутримолекулярной циклизации с образованием иона этиленимина, способного прямо или через образование карбокатиона переносить алкильную группу на клеточные структуры. Действуют в первой половине фазы G1, в начале и в конце S и G2 фаз, синхронизируя фазы клеточного цикла раковых клеток. Высокореактивные группы бусульфана образуют с нуклеофильными центрами ДНК и РНК прочные ковалентные связи. При этом сшиваются витки и спирали ДНК, утрачивается возможность ее репликации, происходят разрывы цепей, наступают митотические блоки, учащаются мутации. 1.6. другие алкилирующие средства дакарбазин темозоламид Дакарбазин Фармакология Фармакологическое действие - противоопухолевое, алкилирующее, цитостатическое, иммунодепрессивное. Нарушает синтез ДНК и РНК за счет образования комплексов с карбониевыми ионами и останавливает митотический клеточный цикл. Освобождает диазометан, который ковалентно связывается с молекулами, содержащими SH-группы. В качестве пуринового аналога обладает свойствами антиметаболита. При длительном применении возможно проявление отдаленного эффекта — развитие вторичных злокачественных опухолей, оказывает сильное канцерогенное действие. Так, при назначении крысам вызывал пролиферативные повреждения эндокарда, включая фибросаркомы и саркомы; при введении мышам — ангиосаркомы селезенки; дегенеративные изменения половых желез у животных и человека, приводящие к аменорее или азооспермии. При проведении различных тестов наблюдалось мутагенное действие; при введении на 12 день беременности самкам крыс в дозах, превышающих суточную дозу для человека в 20 раз, — тератогенное. Введение 1-кратной суточной дозы для человека самцам крыс 2 раза в неделю в течение 9 нед приводило к повышенной частоте резорбции плода у самок крыс, спаренных с этими самцами. При введении самкам кроликов 7-кратной суточной дозы для человека с 6 по 15 день беременности отмечались пороки развития скелета у плода. Противоопухолевые гормональные средства и антагонисты гормонов 7. Гормональные и антагонисты гормонов. 7.1. Гормональные препараты 7.1.1. Гестагенные препараты. Медроксипрогестерон 7.1.2. Аналоги гонадотропин-релизинг гормона бусерелин трипторелин 7.2. Антигормональные препараты и аналоги. 7.2.1. Антиэстрогены тамоксифен фулвестрант 7.2.2. Антиандрогенные препараты флутамид бикалутамид 7.2.3. Ингибиторы синтеза половых гормонов (ингибиторы ароматазы) Анастрозол летрозол В качестве противоопухолевых средств в клинической практике применяют ряд гормональных препаратов — агонистов и антагонистов андрогенов, эстрогенов, гестагенов и других гормонов. Эти средства показаны преимущественно при гормональнозависимых опухолях. Гормональная противоопухолевая терапия имеет важное значение при лечении рака молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Применяют гормональные средства также для лечения рака почки, карциноида, некоторых опухолей поджелудочной железы, меланомы и др. Взаимодействие между гормонами и гормонально зависимыми опухолями было выявлено впервые в 1896 г., когда хирург из Глазго J. Beatson опубликовал данные успешного лечения трех женщин с прогрессирующим раком молочной железы, которым была произведена двусторонняя овариэктомия. По механизму действия гормональные препараты отличаются от цитотоксических противоопухолевых средств. Основная их роль — восстановление нарушенной гуморальной регуляции функции клеток. Вместе с тем не исключается и специфическое влияние на опухолевые клетки: они в определенной степени тормозят деление клеток и способствуют их дифференцировке. Эстрогены назначают для подавления действия в организме андрогенов (например при раке предстательной железы), андрогены, напротив, — для уменьшения активности эстрогенов (при раке молочной железы и др.). При раке молочной железы и матки используют также прогестины (медроксипрогестерон). Андрогены иногда применяют при метастатическом раке молочной железы. Антиэстрогены конкурентно связываются с эстрогеновыми рецепторами в органах-мишенях и препятствуют образованию эстрогенрецепторного комплекса с эндогенным лигандом — 17-бета-эстрадиолом. В результате они тормозят стимулируемый эстрогенами рост опухоли. 98. Сифилис. Определение. Этиология. Основные клинические проявления. Принципы лечения. Профилактика. Сифилис– это хроническое инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся системным поражением организма человека. Основные причины, влияющие на заболеваемость ИППП: социальные и экономические катаклизмы; алкоголизация населения; рост проституции и отсутствие государственных мер по контролю за ней; урбанизация, особенно молодежи, что ведет к росту случайных половых связей; миграция больших масс населения; падение нравственности, легкая доступность случайных половых связей, непринятие многими молодыми людьми средств первичной профилактики ИППП (презервативов и т.д.); появление новых эффективных методов и лекарственных средств для ускоренного лечения венерических болезней и вера людей в высокую их эффективность и др.; недоработки в системе ЗО по выявлению источников заражения и своевременному обследованию контактов вен. больных, самолечение и лечение у некомпетентных врачей. Этиология сифилиса: бледная трепонема (Treponema pallidum) семейства Spirochaetaecae – спиралевидная, подвижная, малоустойчивая к внешним воздействиям, в неблагоприятных условиях образует цисты иL-формы, устойчивые к ЛС, АТ, температурным воздействиям. Источник заражения при сифилисе– больной человек, особенно в первые 2 года болезни (т.е. больные первичным и вторичным сифилисом, имеющие эрозивный или язвенный твердый шанкр, эрозивные мацерированные или мокнущие папулы); больные с поздними формами болезни (более 5 лет) малоконтагиозны. Пот и моча больных сифилисом не заразны, сперма и грудное молоко заразны даже при отсутствии проявлений в области половых органов и молочных желез. Основные условия для заражения: 1) достаточное количество бледных трепонем 2) повреждение кожи или слизистых оболочек Пути заражения: половой – основной путь, 92-95% всех случаев заражения, реже бытовой, гемотрансфузионный, трансплацентарный Клиническое течение сифилиса: 1. Инкубационный период(3-4 недели, при биполярном шанкре сокращается до 1-2 недель) 2. Первичный сифилис(6-8 недель) – от появления твердого шанкра или его аналогов до возникновения на коже и слизистых множественных высыпаний: а) первичный серонегативный – в течение 3-4 недель от возникновения твердого шанкра б) первичный серопозитивный - > 3-4 недель от возникновения твердого шанкра - вначале на месте инокуляции трепонемы появляется пятно красного цвета, через 2-3 дня на его месте возникает узелок, превращающийся в дальнейшем в эрозию (эрозивный шанкр - у 60% больных) или язвенный дефект (язвенный шанкр - у 40% больных), имеющие правильные округлые очертания, ровное, гладкое, розово-красное дно, возвышающиеся над кожей из-за хрящевидного уплотнения в основании - шанкры могут быть гигантскими и карликовыми; одиночными и множественными; генитальными, экстрагенитальными (на любом участке кожи и слизистой вне половых органов), биполярными (генитальный + экстрагенитальный); типичными и атипичными (в виде индуративного отека на крайней плоти и мошонке у мужчин, в области малых и больших половых губ у женщин, шанкра-панариция на ногтевых фалангах пальцев, фунгозного шанкра – мясистого разрастания на концевой фаланге пальцев и др.) - регионарный склераденит (сопутствующий бубон) – овальные, плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные л.у. - специфический лимфангиит в виде плотного безболезненного тяжа, не спаянного с окружающими тканями 3. Вторичный сифилис(3-4 года) – начинается с момента появления на коже и слизистых множественных высыпаний (через 2-3 месяца после заражения): - пятнистый сифилид (сифилитическая розеола)– пятна розово-красного цвета, не сливающиеся между собой и не возвышающиеся над уровнем кожи; при надавливании предметным стеклом (витроскопия) розеола бледнеет или временно исчезает; чаще располагается на боковых поверхностях туловища, груди, животе, редко – на лице, ладонях и подошвах - папулезный сифилид: а) лентикулярный – узелки правильных округлых очертаний плотноэластической консистенции с четко выраженными границами; при надавливании на центр узелка возникает резкая болезненность (симптом Ядассона) б) себорейный – покрыт желтыми жирными чешуйками в) псориазиформный – с белесоватым обильным шелушением на поверхности г) милиарный – малый, полуконической формы д) мокнущий – с эрозивной поверхностью, наиболее заразен и др. - пустулезный сифилид– конические пустулы, возникающие на плотном папулезном основании, быстро ссыхающиеся в корочки и медленно рассасывающиеся - сифилитическая плешивость– мелкие очаги облысения, беспорядочно разбросанные на голове («мех, изъеденный молью»), «ступенчатообразные ресницы» (симптом Пинкуса) - сифилитическая лейкодерма– диффузная гиперпигментация с очагами гипопигментации (ожерелье Венеры – лейкодерма задних и боковых отделов шеи) 4. Третичный сифилис– возникает через 5-10 лет после заражения, причины появления: не лечившиеся или плохо лечившиеся больные с первичным и вторичным сифилисом; больные с хроническими заболеваниями и интоксикацией, хроническим недоеданием и др. отягощающими факторами: - бугорковый сифилид- встречается чаще гуммозного; возвышающеесяограниченное уплотнение диаметром в несколько мм, расположенное в дерме на различной глубине, буровато- или синюшно-красного цвета, с гладкой блестящей поверхностью; бугорки появляются на ограниченных участках тела, группируются друг около друга, но не сливаются между собой. - гуммозный сифилид (подкожная гумма)– в своем развитии проходит несколько стадий: а) безболезненный узел размером с лесной орех, плотноэластичной консистенции, подвижный, не спаянный с окружающей тканью и кожей, располагается глубоко в подкожной жировой клетчатке; кожа над ним не изменена б) увеличенный до размеров куриного яйца узел теряет подвижность, спаивается с окружающей кожей, которая становится синюшно-красной, в центре появляется размягчение, флюктуация, гуммы вскрываются с выделением вязкой, клейкой желтоватого или кровянистого цвета жидкости, напоминающей раствор гуммиарабика в) постепенно формируется язва с отвесными краями в форме кратера, дно которого покрыто гуммозным стержнем (масса омертвевшего инфильтрата); по мере отхождения стержня язва заполняется грануляциями г) в итоге формируется штампованный округлый, втянутый в центре рубец, более тонкий, атрофичный и гиперемированный по периферии - поражения внутренних органов(нейросифилис в виде сифилитического менингита, сифилиса сосудов мозга, спинной сухотки, прогрессирующего паралича, сифилитические миокардиты, сифилитический аортит, гуммозный гепатит, поражение легких, костей и суставов и др.) Примеры схем амбулаторного лечения сифилиса: а) первичного: бициллин-1 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, всего 3 инъекции ИЛИ бициллин-5 1,5 млн ЕД в/м 2 раза/неделю, всего 6 инъекций б) вторичного: экстенциллин или ретарпен по 2,4 млн ЕД в/м один раз в неделю, всего 3 инъекции Лечение сифилиса определяется стандартами ведения больных, принятых на территории РФ. В стандартах прописаны все основные схемы назначения курсов антибактериальной терапии. Как правило, препараты первого ряда – это бензилпенициллина натриевая соль или прокаин, ретарпен (экстенциллин), бициллины 1, 3 и 5. |