ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине

• Название: 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
• Дата: 23.01.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: ответы клин фарма.docx
• Тип: Документы; #339647
• страница: 22 из 25

Г И П О Г Л И К Е М И Ч Е С К И Е Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Е С Р Е Д С Т В А

Препараты инсулина К л а с с и ф и к а ц и я Препараты инсулина подразделяют на 4 поколения.

•Препараты I поколения — препараты животного происхождения (из поджелудочных желёз свиней и крупного рогатого скота в произ-

вольных соотношениях) содержат различные примеси (например, проинсулин, глюкагон, соматостатин, полипептиды) до 20%.

•Препараты II поколения (монопиковые) — содержание примесей составляет до 0,5%.

•Препараты III поколения — препараты, полностью очищенные от примесей (монокомпонентные).

•Препараты IV поколения — инсулин человека, полученный генноинженерным способом.

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Механизм действия инсулина на углеводный обмен включает облегчение транспорта глюкозы через клеточные мембраны, активацию гексокиназы, способствующей превращению глюкозы в глюкозо-6-фосфат, активацию гликоген синтетазы (стимуляция гликогеногенеза), снятие ингибирующего действия на секреторные клетки гормонов гипофиза. Инсулин также стимулирует синтез белков, снижает содержание свободных жирных кислот в крови.

Показания и режим дозирования Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), прекоматозные и коматозные диабетические состояния (кетоацидотическая, молочнокислая, гиперосмолярная комы); ювенильный сахарный диабет; сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) при резистентности к пероральным гипогликемическим препаратам или наличии противопоказаний к их приёму, прекоме и диабетической коме, беременности и кормлении грудью, сопутствующих тяжёлых заболеваниях, оперативных вмешательствах.

Пероральные гипогликемические средства Пероральные гипогликемические препараты применяют для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета. По химическому строению их подразделяют на препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, гликомодуляторы, препараты, уменьшающие резистентность тканей к инсулину, глиниды.

Препараты сульфонилмочевины Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Препараты сульфонилмочевины повышают чувствительность рецепторов тканей к инсулину, увеличивают высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы и поглощение глюкозы клетками мышечной ткани и печени, уменьшают секрецию глюкагона, тормозят липолиз в жировой ткани и глюконеогенез.

Препараты сульфонилмочевины подразделяют на две группы: препараты I поколения (толбутамид) и препараты II поколения (глибенкламид, гликвидон, хлорпропамид, глипизид, гликлазид). Препараты II поколения обладают высокой активностью и несколько менее токсичны, большинство способно уменьшать агрегацию тромбоцитов и проницаемость сосудистой стенки, а также снижать содержание ХС в крови. К препаратам I и II поколений развевается перекрёстная резистентность. Действие толбутамида и карбутамида начинается через 1 — 1,5 ч, наибольший эффект проявляется через 4—8ч и длится до 12 ч. Действие хлорпропамида начинается через 3 ч, длительность эффекта составляет не менее 24 ч. Хлорпропамид оказывает антидиуретическое действие. В связи с особенностями метаболизма и экскреции препарат не рекомендуют применять при ХПН. Начало гипогликемического действия глипизида отмечают через10—15мин после приёма, максимальное действие — через1,5—2ч, поэтому его назначают за15—20мин до еды.  Показания и режим дозирования

Производные сульфонилмочевины назначают при II типе сахарного диабета, когда применение строгой диеты не приводит к компенсации заболевания. В ряде случаев их можно применять в сочетании с инсулином при обоих типах заболевания . Учитывая длительность действия, препараты применяют от 1 до 3 раз в сутки в различные сроки (за 30—60мин) до еды.

Б и г у а н и д ы Бигуаниды относят к производным гуанина. Их подразделяют на две подгруппы: диметилбигуаниды (метформин) и бутилбигуаниды (буформин).

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Бигуаниды повышают поглощение глюкозы мышечными клетками за счёт активации анаэробного гликолиза, поэтому под влиянием бигуанидов возрастают образование лактата и пирувата, коэффицент лактат/пируват в крови. Бигуаниды тормозят неоглюкогенез и гликогенолиз в печени, замедляют всасывание глюкозы в ЖКТ. Они ингибируют липогенез и снижают содержание ТГ, Л П Н П , Л П О Н П в плазме крови, способствуя нормализации жирового обмена у больных сахарным диабетом. Обладая умеренным аноректическим действием, они способствуют нормализации массы тела при ожирении. Активируя фибринолиз, бигуаниды уменьшают риск тромбоэмболических осложнений. Бигуаниды эффективны только тогда, когда у пациента вырабатывается собственный инсулин. Показания к применению и режим дозирования Монотерапию бигуанидами проводят только при лёгкой форме сахарного диабета. В сочетании с препаратами сульфонилмочевины их применяют при сахарном диабете II типа при среднетяжёлом его течении или у больных с повышенной массой тела. Иногда их сочетают с инсулином при диабете I типа для уменьшения дозы инсулина или предупреждения увеличения массы тела.

Глиниды Глиниды (репаглинид, натеглинид) — новый класс противодиабетических препаратов. Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Репаглинид быстро снижает содержание глюкозы в крови. Препарат действует на специфические АТФ-зависимыекалиевые каналы в мембранах(З-клеток,что приводит к их деполяризации и открытию кальциевых каналов; увеличение поступления Са2+стимулирует высвобождение инсулина(3-клеткамиподжелудочной железы. Репаглинид эффективен как при монотерапии, так и в сочетании со стандартной антидиабетической терапией. В периоды между приёмами пищи не отмечено повышения секреции инсулина.

Глитазоны

Тиазолидониды (глитазоны) — новый класс JIC, усиливающих действие инсулина в мышцах, печени и жировой ткани (уменьшают инсулинрезистентность тканей). К этому классу относят пиоглитазон. Действие препаратов связано с активацией специфических ядерных рецепторов, в результате чего происходит экспрессия генов, ответственных за липидный и углеводный метаболизм. Это приводит к уменьшению инсулинрезистентности тканей, улучшению захвата глюкозы, снижению содержания глюкозы и инсулина в крови. Применение этих препаратов предположительно приведёт к снижению смертности больных сахарным диабетом II типа от сердечно-сосудистыхосложнений, так как их развитие связывают не столько с гипергликемией, сколько с инсулинрезистентностью тканей. По результатам многоцентровых, рандомизированных, плацебоконтролируемых исследований пиоглитазон эффективен как при монотерапии, так и в сочетании с препаратами сульфонилмочевины, метформином и инсулином.

Принципы выбора гипогликемических препаратов

При СД I типа обязательно назначение препаратов инсулина, возможно в сочетании с пероральными препаратами (чаще с производными сульфонилмочевины или бигуанидами) при отсутствии противопоказаний для снижения дозы инсулина и для профилактики увеличения массы тела. При сахарном диабете II типа при неадекватном контроле заболевания соблюдением диеты препараты выбора — производные сульфонилмочевины, бигуаниды, возможно их сочетание с репаглинидом, а также инсулином.

96. Анемии. Виды анемий. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Анемия - патологический процесс, характеризующийся уменьшением показателей количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови,развитием гипоксии и диффузно- дистрофических изменений в струтуре тканей всего организма.

Нормальный считают уровень гемоглобина у мужчин (130 - 164) г / л, у женщин - (120 - 145) г / л, количество эритроцитов у мужчин (4 - 5)10¹² /л, у женщин- (3,7 - 4,7) 10¹²/ л. Нижняя граница нормативного показателя гемоглобина у беременных, по данным ВОЗ, составляет 110 г/л.

Классификация анемий по этиологии и патогенезу

1. Анемии, обусловленные кровопотерей.-Острая постгеморрагическая анемия.-Хроническая постгеморрагическая анемия.

2. Анемии, обусловленные нарушением кроветворения.

-Анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК или РНК(мегалобластные анемии).

-Анемии, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (апластические).

-Анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина при уменьшении или перераспределении железа (железодефецитные).

3. Анемии, связанные с повышенным разрушением эритроцитов.

-Наследственные гемолитические анемии:а) обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов;б) обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов;в) обусловленные нарушением структуры или синтеза гемоглобина(талассемия, серповидно-клеточная анемия). -Приобретенные гемолитические анемии:а) обусловленныедействием антител (иммунные);б) обусловленныеизменением структуры мембраны эритроцитов в результатесоматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели); в) обусловленныемеханическим повреждением мембраны эритроцитов(маршевая гемоглобинурия, при протезировании клапанов сердца, гемангиомах, ДВС-синдроме и др.);г) обусловленныехимическим повреждением эритроцитов;д) обусловленныеразрушением эритроцитов паразитами (малярия, токсоплазмоз).

Классификация по степени тяжести

- легкая степень тяжести (НВ – больше 90 г/л)

-средняя степень тяжести (НВ – 70-90 г/л)

-тяжеля степень тяжести (НВ – 70-50 г/л)

-крайне тяжелая степень (НВ – ниже 50г/л)

Острая постгеморрагическая анемия

Этиология Острая постгеморрагическая анемияхарактеризуется быстрой потерей гемоглобина и эритроцитов в крови и появляется в результате кровотечений.

В основе анемии лежит уменьшение массы циркулирующих эритроцитов, приводящее к нарушению оксигенации тканей организма. Патогенез Гиповолемия – сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы. Развиваются перераспределительные реакции на уровне капиллярной сети, вследствие чего возникают явления внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови. Нарушение капиллярного кровотока приводит к развитию гипоксии тканей и органов, наполнению недоокисленных и патологических продуктов обмена веществ и интоксикации, уменьшается венозный возврат, который ведет к уменьшению сердечного выброса. Клиника острой постгемморагической анемии Клиническая картина зависит от количества потерянной крови, длительности кровотечения и источника кровопотери. Фаза острая -после кровопотери ведущими клиническими проявлениями являются гемодинамические расстройства (снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, нарушение координации, плоть до развития шокового состояния, потери сознания) Фаза рефлекторно - сосудистая, после кровопотери происходит компенсаторное поступление крови, депонированной в мышцах, печени, селезенке, в кровеносное русло

Гидремическая фаза компенсации, которая длится 1-2 дня после кровотечения, при этом выявляют анемию в анализах крови

Костномозговой стадия компенсации кровопотери, через 4-5 дней после кровопотери развиваетсяретикулоцитарный криз,который характеризуется: ретикулоцитозом, лейкоцитозом.

После 7 дня наступает фаза восстановления кровопотери,если кровотечение не повторяется, то через 2-3 недели красная кровь полностью восстанавливается, при этом нет признаков железодефецитной анемии.

Лечение острой постгеморрагической анемии:

Лечение острой постгемморагической анемии начинают с остановки кровотечения и противошоковых мероприятий. С целью улучшения капиллярного кровотока следует восполнить ОЦК в организме; воздействовать на физико-химические свойства крови. При тяжелой кровопотере переливают солевые растворы, поддерживая электролитный баланс организма.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ЖДА – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит нарушение синтеза гемоглобина, из-за дефицита железа в организме или вследствие негативного балансаэтого микроэлемента длительное время.

Различают три стадии развития дефицита железа:

1. 
   Предлатентный дефицит железа или уменьшение запасов железа.
   
2. 
   Латентный дефицит железа характеризуется истощением железа в депо, но концентрация Нв периферической крови остается выше нижней границы нормы. Клинические симптомы на этой стадии мало выражены, проявляются снижением толерантности к физическим нагрузкам.
   
3. 
   Железодефицитная анемия развивается при падении концентрации Нв ниже физиологических величин.
   

Этиологические факторы ЖДА

Причинами развития данной патологии являются: неполноценноепитание, заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся хроническими кровопотерями и нарушением всасывания железа (геморрой и трещины прямой кишки, гастриты, язвенная болезнь желудка и т.д.) Заболевания мочеполовой системы, осложненные микро- и макрогематуриею (хронический гломеруло- и пиелонефрит, полипоз мочевого пузыря и т.д) Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, не контролируемое донорство, частые воспаления.

Клиническая картина ЖДА Кроме АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА для ЖДА характерен и СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, который связан с нарушением трофики эпителиальных клеток в результате снижения активности железосодержащих ферментов – цитохромов. Он проявляется изменениями на коже и ее придатках – кожа становиться сухой вялой снижается тургор появляется ломкость ногтей выпадения волос, изменяется восприятие запахов и вкуса – возникает пристрастие к запахам бензина, мела ацетона и т.д. Изменениями в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта хейлит, ангулярный стоматит, склонность к парадантозу, дисфагия (синдром Пламера-Винсона) атрофический гастрит. Происходит атрофия слизистых оболочек глаз в виде сухости глазного яблока, «симптома синих склер», изменяютя слизистые оболочеки верхних и нижних дыхательных путей, развиваются атрофические риниты, фарингиты, бронхиты. Поражается мышечная система - происходит задержка роста и физического развития, мышечная слабость ослабление мышечного аппарата сфинктеров – императивные позывы на мочеиспускание, ночной анурез и т.д.

Лечение железодефицитной анемии: выявление и устранение причины развития ЖДА;коррекция дефицита железа, путем назначения железосодержащих препаратов для внутреннего употребления. Принципы лечения препаратами железа:

1. 
   Пищевое железо не корригирует дефицит железа.
   
2. 
   Предпочтение препаратам с содержанием двухвалентного железа.
   
3. 
   Избегать прием пищевых веществ, которые уменьшают всасывание железа (препараты кальция, творог, молоко, танин в чае).
   
4. 
   Нецелесообразно одновременное назначение витаминов группы В и фолиевой кислоты, если нет сочетанной анемии.
   
5. 
   Не рекомендуют назначать с едой, антацидами.
   
6. 
   Лечение в течение 12 месяцев после нормализации содержания Нв в поддерживающих дозах для пополнения запасов железа;
   
7. 
   Парентерально препараты железа назначают только при нарушении всасывания при патологии кишечника, обострении язвенной болезни, непереносимости препаратов железа внутрь, необходимости быстрого насыщения организма железом.
   

Мегалобластные анемии (обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты) В12- (фолиево)-дефицитные анемии - группа анемий, при которых наблюдается нарушение синтеза ДНК и РНК, что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, к разрушение эритрокариоцитов в костном мозге.

Клиника B12 и фолиево- дефицитной анемии

При B12 и фолиево-дефицитной анемии происходит поражение нервной системы, развивается фуникулярный миелоз (демиелизация нервных окончаний) - появляются парастезии, нарушается чувствительность конечностей, появляется спастический спинальный паралич.

Изменения в ЖКТ проявляются в виде диспепсического синдрома (поносы вздутие урчание тошнота снижение аппетита), поражаются слизистые оболочки - чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и прямой кишки, «лакированный» с участками воспаления язык – глоссит Хантера, происходит потеря вкусовых ощущений

Нарушения психики– галлюцинации депрессивный синдром, шаткая походка, нарушение тактильной и температурной чувствительности,Изменения со стороны кожи– бледные кожные покровы с лимонно-желтым оттенком (умеренная анемия), субэктеричность склер

Лечение Важным в лечении данных анемий являетсяустранение этиологического фактора и лечебное питание: достаточное количество мяса, печени, молока, сыра, яиц. Лечение B12-дефицитной анемии:

Препараты вит. В₁₂для парентерального введения

цианкобаламин, гидроксикобаламин

Курсовое лечение: 400-500 мкг/сут. в/м в течение первых двух недель; затем 400-500 мкг через 1-2 дня до нормализации показателей красной крови.

Лечение фолево-дефицитной анемии Фолевую кислоту назначают в дозе 3-5 мг/день до достижения клинической ремиссии. Беременным назначают в профилактической дозе 1 мг/день. Показателем эффективности является ретикулоцитарный криз на 6-7 сутки от начала лечения и наличие нормобластного типа кроветворения, с постепенным наступление полной клинико-гемматологической ремиссии.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитические анемии – группа анемий, которая характеризуется уменьшением средней продолжительности жизни эритроцитов, что обусловлено усиленным их разрушением и накоплением в крови продуктов распада эритроцитов – билирубина и появлением гемосидерина в моче.

Клиника Для гемолиза характерна триада: желтуха, спленомегалия, анемия разной степени тяжести. Выраженность желтухи зависит от степени разрушения эритроцитов с одной стороны и от функциональной способности печени связывать билирубин т.к. желтуха появляется на фоне анемии, то кожа становиться лимонно-желтой. При гемолитической анемии может развиваться желчекаменная болезнь и как осложнения холестатический гепатит и цирроз печени.