ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
фармакологическоесредство-вещество или смесь веществ с установленной фармакологическойактивностью и токсичностью, являющееся объектом клинического испытания. Лекарственные средства - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. ЛП-лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности. ЛФ- состояние лекарственного препарата, соответствующее способам его введения и применения и обеспечивающее достижение необходимого лечебного эффекта. Де́йствующее вещество́ (активная фармацевтическая субстанция, АФС) — химическое вещество или уникальная биологическая субстанция в составе лекарственного средства, с физиологическим действием которой на организм связывают лечебные свойства данного препарата. 6.Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии. Понятия: клиническая фармакология, фармакотерапия, элиминация вещества, квота элиминации, константа элиминации. Кф-совокупность научно-обоснованных принципов рационального выбора ЛС для терапии заболевания или синдромов, индивидуального подбора фарм препаратов больному Фармакотерапия –наука (область медицины), которая изучает лекарственные средства, применяемые для лечения больных людей и животных. Фармакотерапия входит в понятие клинической фармакологии. Элиминация — удаление лекарственного вещества из организма путем как биотранформации, так и экскреции. коэффициент (квота) элиминации — процент однократной дозы вещества, элиминированной в течение суток. Константа скорости элиминации (ке|) — процент снижения концентрации вещества в крови в единицу времени (отражает долю препарата, выводимую из организма за единицу времени). Элиминация складывается из процессов биотрансформации и экскреции. Константа скорости элиминации характеризует элиминацию в рамках однокамерной модели при линейном характере процесса выведения. 7.Терминология в клинической фармакологии и фармакотерапии. Понятия: период полувыведения, объем распределения, клиренс, равновесная концентрация, минимальный терапевтический уровень, терапевтический диапазон, терапевтическая широта. Период полувыведения (Т1/2 ) — время, необходимое для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминации. В рамках линейной модели Т1/2 рассчитывают по формуле:  Практически за один Т1/2из организма выводится 50% ЛC, за два периода — 75%, за 3 периода — приблизительно 90% и т.д.Зависимость между Т и кеl важна для подбора режима дозирования и особенно для определения интервала между дозами. Кажущийся объём распределения (Vd) — гипотетический объём жидкости организма, необходимый для равномерного распределения всего количества ЛC(введённой дозы) в концентрации, аналогичной таковой в плазме крови. Этот показатель измеряют в л/кг. При внутривенном введении объём распределения равен отношению дозы ЛCк его начальной концентрации в крови. Высокие значения объёма распределения свидетельствуют о том, что ЛCактивно проникает в биологические жидкости и ткани. При этом, если ЛCактивно связывается, например, жировой тканью, его концентрация в крови может практически мгновенно стать очень низкой, а объём распределения достигнет нескольких сотен литров, превысив реальный объём жидкостей организма. Поэтому этот показатель и называют кажущимся объёмом распределения. Объём распределения зависит от различных факторов: Физико-химические свойства ЛC(молекулярная масса, степень ионизации и полярности, растворимость в воде и жирах) влияют на его прохождение через мембраны.,Физиологические факторы (возраст, пол, общее количество жировой ткани в организме). Например, у пожилых людей и новорождённых Vdснижен.,Патологические состояния, особенно заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы (ССС). Клиренс (CI) — объём плазмы или крови, полностью освобождающийся от ЛCв единицу времени. Этот показатель количественно характеризует выведение препарата и выражается в мл/мин или л/ч. В рамках линейной модели клиренс рассчитывают по формуле:  где Сl— клиренс, Vd— объём распределения, Ке1 — константа скорости элиминации, D— доза, AUC— площадь под кинетической кривой. Общий клиренс представляет собой сумму почечного и печёночного клиренсов (так как эти органы служат основными путями выведения ЛС). (Другие пути выведения или внепечёночный метаболизм при расчёте общего клиренса обычно не учитывают.) Печёночный клиренс характеризует биотрансформацию ЛCв печени (метаболический клиренс) и выведение с жёлчью (жёлчный клиренс). Почечный клиренс отражает выведение препарата с мочой. Например, почечный клиренс циметидина приблизительно составляет 600 мл/мин, метаболический — 200 мл/мин, жёлчный — 10 мл/мин, поэтому общий клиренс равен 810 мл/мин. Основные физиологические факторы, определяющие клиренс, — функциональное состояние основных физиологических систем организма, объём притекающей крови и скорость кровотока в органе. Печёночный клиренс зависит от скорости печёночного кровотока или функциональной способности метаболизирующих ферментов. Например, клиренс лидокаина, интенсивно метаболизируемого печёночными ферментами, зависит прежде всего от скорости его доставки к печени (т.е. от объёма притекающей крови и скорости кровотока), поэтому, например, при застойной сердечной недостаточности он снижен. Клиренс же фенотиазинов зависит в основном от активности метаболизирующих ферментов, поэтому при поражении гепатоцитов клиренс препаратов этой группы резко снижается, вследствие чего концентрация их в крови значительно возрастает.Равновесная (или стационарная) концентрация (Css) — концентрация, достигнутая при состоянии, когда в каждом интервале между приёмом очередных доз количество всасывающегося JICравно количеству элиминируемого [т.е. при стационарном (steadystate), или равновесном, состоянии]. Т.е. если J1Cвводят в постоянной дозе через фиксированные интервалы времени, продолжительность которых меньше времени элиминации, его концентрация в крови возрастает, а затем колеблется в пределах средней величины между максимальными и минимальными значениями.При достижении Cssпроявляется в полном объёме клинический эффект J1C. Чем меньше Т1/2JIC, тем скорее достигается и тем выраженнее будут её колебания. Например, Т1/2 новокаинамида равен 2— 3 ч, и при назначении через каждые 6 ч его Cssхарактеризуется большим разбросом значений. Поэтому для предупреждения и уменьшения колебаний Cssв крови всё большее распространение получают лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества. На практике Csвещества можно вычислить по его концентрации в крови после однократного введения:  где F— биодоступность, D— доза, Т1/2 — период полувыведения, Vd— объём распределения, t— интервал времени между приёмами. Минимальная терапевтическая концентрация ЛC — величина концентрации ЛC в крови, вызывающая эффект, равный 50% максимального (ED50). Терапевтический диапазон (коридор безопасности, терапевтическое окно) — интервал концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочного действия. Терапевтическая широта ЛC — отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе, промежуточное значение терапевтического диапазона — средняя терапевтическая концентрация. Чем больше эти величины, тем реже развиваются побочные эффекты и больше возможностей подобрать оптимальную дозу ЛС (например, фуросемида, бензилпенициллина). 8.Фармакокинетика. Определение. Роль в развитии фармакотерапии, задачи, возможности. Фармакокинетика — раздел клинической фармакологии, изучающий пути введения, биотрансформацию, связь с белками крови, распределение и выведение лекарственных средств (ЛС). Один из основных показателей, определяющих фармакологический эффект, — концентрация ЛCв области рецептора, однако в условиях целостного организма установить её невозможно. Экспериментально доказано, что в большинстве случаев имеется корреляция между концентрацией препарата в крови и его содержанием в других биологических жидкостях и тканях. Поэтому для определения фармакокинетических параметров JICизучают его содержание в крови. Чтобы получить соответствующие представления о поступлении препарата в кровь и выведении его из организма, определяют содержание JICв плазме крови в течение длительного времени, используя методы жидкостной или газожидкостной хроматографии, радиоиммунный и иммуноферментный анализы, спектрофотометрический метод. На основании полученных данных строят график (фармакокинетическую кривую), отмечая на оси абсцисс время исследования, а на оси ординат — концентрацию ЛCв плазме крови. Ключевые вопросы фармакокинетики лекарств: Концентрация в плазме и фармакологический эффект:процессы первого и нулевого порядка; период полувыведения из плазмы и стабильная концентрация; терапевтический мониторинг. Отдельные фармакокинетические процессы: прохождение лекарственных веществ через клеточные оболочки; всасывание (абсорбция); распределение препарата в организме; метаболизм; выведение (элиминация). Задача- получить нужный эффект в нужное время, нужной интенсивности и продолжительности с минимальными нежелательными побочными реакциями и риском для больного Знание фармакокинетики дает возможность врачу верно выбрать лекарственное средство, исходя из специфики организма больного, подобрать концентрацию лекарственного средства (так называемую терапевтическую концентрацию, иными словами то кол-во средства, которое вызовет желаемый результат). Все лекарственные средства имеют определенную широту терапевтического действия, другими словами разницу между минимальной концентрацией, вызывающей терапевтический эффект, и минимальной концентрацией, вызывающей токсический эффект. Существуют лекарственные средства как с малой, так и с большой широтой терапевтического действия — в этих обстоятельствах очень важно верно выбрать требуемую концентрацию, поскольку даже малозначительные отклонения в состоянии повлечь отравление организма. 9.Пути введения лекарственных средств. В медицинской практике принято подразделять все пути введения на энтеральные, то есть через желудочно-кишечный тракт, и парентеральные, к которым относят все остальные пути введения. Пероральный путь. Скорость и полнота всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта зависит от времени приема пищи, ее состава и количества. Так, натощак кислотность меньше, и это улучшает всасывание алкалоидов и слабых оснований, в то время как слабые кислоты усваиваются лучше после еды. Лекарства, принятые после еды, могут взаимодействовать с компонентами пищи, что влияет на их всасывание. Например, кальция хлорид, принятый после еды, может образовывать с жирными кислотами нерастворимые кальциевые соли, ограничивающие возможность всасывания его в кровь. Сублингвальный путь. Часто сублингвальное применение лекарственных средств может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта. Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок. Ректальный путь. Биодоступность лекарств при этом пути введения выше, чем при пероральном. Около 1/3 лекарственного препарата поступает в общий кровоток, минуя печень, поскольку нижняя геморроидальная вена впадает в систему нижней полой вены, а не в портальную. Внутривенное введение. При внутривенном введении лекарство сразу попадает в кровь (всасывание как составляющая фармакокинетики отсутствует). При этом эндотелий контактирует с высокой концентрацией препарата. Всасывание лекарственного средства при введении в вену осуществляется очень быстро в течение первых минут.Внутривенные инъекции часто используются в неотложной помощи. Если внутривенно лекарство ввести не удается (например, у обожженных), для получения быстрого эффекта его можно ввести в толщу языка или в дно полости рта. Внутриартериальное введение. Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когда лекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии — более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз. Внутримышечное введение. дaeт относительно быстрый эффект (всасывание наблюдaeтся в течение 10—30 минут). Внутримышечный путь введения часто используется в лечении депо-препаратами, дающими пролонгированный эффект. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Суспензии и масляные растворы в связи с медленной всасываемостью способствуют формированию местной болезненности и даже абсцессов. Введение лекарственных средств вблизи нервных стволов может вызвать их раздражение и сильные боли. Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд. Подкожное введение. Подкожно вводятся водные и масляные растворы. При подкожном введении всасывание лекарственного вещества происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном, и проявление терапевтического эффекта развивается постепенно. Однако сохраняется более длительно. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, кoтopые могут вызвать некроз тканей. Следует помнить, чтo при недостаточности периферического кровообращения (шок) подкожно введенные вещества всасываются слабо. Местное применение. Для получения локального эффекта на поверхность кожи или слизистых оболочек наносятся лекарственные средства. При наружном применении (смазывание, ванночки, полоскания) лекарственный препарат образует комплекс с биосубстратом на месте введения - местное действие (противовоспалительное, анестезирующее, антисептическое и т.д.), в отличие от резорбтивного, развивающегося после всасывания. Некoтopые препараты, длительно применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и систeмное действие. В последние годы разработаны лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.). Ингаляция. Таким путeм вводятся в организм газы (летучие анестетики), порошки (хромогликат натрия), аэрозоли (бета-адреномиметики). Через стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и систeмное действие. При прекращении ингаляции газообразных веществ наблюдaeтся и быстрое прекращение их действия (эфир для наркоза, фторотан и др.). Вдыханием аэрозоля (беклометазон, сальбутамол) достигается их высокая концентрация в бронхах при минимальном систeмном эффекте. Раздражающие вещества путeм ингаляции не вводятся в организм, кроме того, поступающие лекарственные средства в левые отделы сердца через вены могут вызвать кардиотоксический эффект. Интраназально (через нос) вводятся средства, оказывающие местное действие на слизистую носа, а также некоторые лекарства, влияющие на центральную нервную систему. Электрофорез. Этот путь основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.это один из методов физиотерапии, который заключаетсяся в одновременном воздействии на организм постоянного электрического тока и вводимых им (через кожу или слизистые оболочки) ионов лекарственных веществ. Другие пути введения. При и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды. 10.Всасывание лекарственных средств. Механизмы транспорта лекарственных средств через биомембраны. Всасывание (абсорбция) — процесс поступления ЛCиз места введения в кровеносную и/или лимфатическую систему Всасывание зависит от пути введения, растворимости ЛCв тканях в месте введения и кровотока в этих тканях, лекарственной формы и физико-химических свойств ЛC. От пути введения ЛCзависят скорость развития, выраженность и длительность эффекта, а в отдельных случаях и характер действия ЛC. Выделяют энтеральные [через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)] и парентеральные (минуя ЖКТ) пути введения, всасывание при которых различаются (при внутривенном и внутриартериальном введении ЛCсразу и полностью попадает в общий кровоток). Всасывание при пероральном введении Наиболее распространённый и доступный путь введения ЛC— через рот (пероральный). Механизмы всасывания При энтеральном введении всасывание реализуется посредством пассивной диффузии, активного транспорта, фильтрации через поры и пиноцитоза При всасывании ЛCобычно преобладает один из перечисленных механизмов в зависимости от пути введения и физико-химических свойств ЛC. Так, в ротовой полости, желудке, толстой и прямой кишках, а также с поверхности кожи всасывание происходит в основном путём пассивной диффузии и в меньшей степени — фильтрации.Пассивная диффузия — наиболее распространённый механизм всасывания ЛC. Он не требует затрат энергии, количество всосавшегося вещества прямо пропорционально градиенту концентрации и коэффициенту распределения в средах «липиды-вода». Жирорастворимые ЛCвсасываются быстрее водорастворимых, между двумя JICсходного химического состава отсутствует конкуренция за всасывание. При всасывании ЛCсначала проникает в жидкость на поверхности клеточной мембраны, затем растворяется в её липидном слое и, наконец, проникает в водную фазу на внутренней стороне мембраны. Всасывание JICзависит от его физико-химических свойств, особенно степени ионизации в просвете ЖКТ. Диффузии подвергаются электролиты, находящиеся в недиссоциированном состоянии. Растворимость и степень ионизации JICопределяютсяpH содержимого желудка и кишечника. При снижении pH лучше всасываются слабые кислоты (в кислой среде они находятся в менее ионизированном состоянии), а повышение pH облегчает всасывание слабых оснований и задерживает всасывание слабых кислот. Теоретически кислоты лучше всасываются в желудке (при низком значении pH желудочного соддержимого они находятся в менее ионизированном состоянии), чем в кишечнике, однако короткий срок их пребывания в желудке и ограниченная по сравнению с кишечником площадь абсорбирующей поверхности практически устраняют значение фактора pH. Необходимо подчеркнуть, что JICпутём пассивной диффузии хорошо всасываются не только в тонкой, но и толстой, и прямой кишках, что служит основой для разработки многих JICс замедленным выделением действующего вещества, а также введения ЛCректальным путём.Активный транспорт подразумевает энергетические затраты для перемещения ЛCчерез клеточную мембрану, часто против градиента концентрации. Этот механизм высокоспецифичен и характерен для всасывания природных веществ (например, аминокислот, сахаров и некоторых витаминов), а также имеющих с ними структурное сходство J1C(например, метилдопы). Степень всасывания JICзависит от дозы препараты, так как возможен феномен «насыщения белков-пе- реносчиков». Фильтрация через поры. Ранее считали, что этим путём могут всасываться лишь JICс молекулярной массой менее 100 Да, однако последние исследования свидетельствуют о его большем значении. Пиноцитоз — всасывание, заключающееся в поглощении частиц вещества клеточной мембраной. Этот механизм не имеет большого значения во всасывании ЛС. Факторы, влияющие на всасывание Всасывание ЛCзависит от физико-химических свойств JICи лекарственной формы, состояния ЖКТ пациента, взаимодействия JICс содержимым желудка и кишечника, параметров фармакокинетики ЛC. Физико-химические свойства ЛCи лекарственной формы:длительность расщепления таблетки или капсулы;время растворения в содержимом желудка и кишечника;присутствие эксципиентов (высушивающих веществ) в таблетке или капсуле стабильность в ЖКТ;физико-химические свойства ЛC(жирорастворимость, гидрофильность, рКаСостояние ЖКТ пациента:pH содержимого ЖКТ;скорость опорожнения желудка;время прохождения ЛCпо тонкой кишке;наличие заболеваний ЖКТ;интенсивность кровоснабжения ЖКТ;активность ферментов. Форма выпуска ЛCможет определять его растворимость и дальнейшее всасывание. Присутствие эксципиентов (высушивающих веществ), ранее считавшихся инертными, На всасывание ЛC могут влиять другие ЛC, а также пищевые продукты. Многие ЛC могут ухудшать всасывание нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов и др.), приводят при длительном применении к их дефициту Существуют ЛС, уменьшающее всасывание жиров, например орлистат — специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз. Всасывание из полости рта и носа Буккальное и сублингвальное применение ЛCспособствуют его быстрому всасыванию, при этом отсутствует эффект «первого прохождения» (отмечаемый при всасывании ряда препаратов из тонкой кишки). К недостаткам этих путей введения относят неприятный вкус препарата и необходимость держать его во рту, не разжёвывая и не проглатывая. Сублингвально традиционно применяют нитраты, однако часто — и другие препараты, например каптоприл, пентазоцин. При сублингвальном применении бупренорфина и морфина аналгезирующее действие развивается быстрее, чем при пероральном приёме в той же дозе.Интраназально применяют некоторые пептиды, например десмопрессин, кальцитонин. Всасывание при введении в прямую кишку Ректальный способ введения ЛCможет быть альтернативой парентеральному введению при наличии у больного тошноты или рвоты. Во всасывании ЛCиз прямой кишки могут принимать участие те же механизмы, что и при всасывании из других отделов ЖКТ. Площадь всасывающей поверхности при ректальном введении меньше, поэтому в некоторых случаях абсорбция менее полная, чем при пероральном введении. При ректальном применении ЛCпопадают в системный кровоток, минуя печень (отсутствует эффект «первого прохождения»), в результате чего их биодоступность повышается (например, метопролола, метоклопрамида, морфина). Липофильные ЛC(например, барбитураты, бензодиазепины), легко проникающие через клеточную мембрану, хорошо и быстро всасываются при ректальном введении. Введение тиопентала натрия или диазепама может быть использовано для быстрой анестезии (при невозможности внутривенных инфузий) или купирования судорог. Всасывание при ингаляционном введении При ингаляционном введении поступающие в лёгкие ЛС (например, средства для ингаляционного наркоза, (В2-адреномиметики, ингаляционные глюкокортикоиды) всасываются быстро, главным образом за счёт пассивной диффузии. Чем меньше размер частицы аэрозоля, тем выше вероятность абсорбции ЛC. Частицы диаметром более 20 мкм оседают в крупных бронхах, затем выделяются наружу и проглатываются. Аэрозольные частицы диаметром 2 мкм могут достичь мелких бронхов. Всасывание при внутримышечном введении ЛС назначают парентерально в следующих случаях:если они разрушаются в кислой среде желудка (например, препараты бензилпенициллина);если они подвергаются активному метаболизму при первом прохождении через печень (например, лидокаин);в случае невозможности обеспечения приверженности больного к терапии (деменция и др.);для ускорения действия. Основным фактором, определяющим скорость и полноту всасывания ЛC, служит растворимость его в воде при физиологических значениях pH (такие препараты быстро растворяются в межклеточной жидкости). Липофильность ЛС способствует диффузии его в капилляры. Плохо растворимые в воде ЛС (например, диазепам) или растворимые в воде лишь при нефизиологических значениях pH (например, фенитоин, хлордиазепоксид) имеют малую биодоступность при внутримышечном введении, всасывание их происходит очень медленно, и его степень варьирует. Поэтому их более быстрое и надёжное действие развивается при пероральном или внутривенном применении.Скорость всасывания ЛС после внутримышечной инъекции зависит также от интенсивности кровообращения в месте инъекции. Всасывание при трансдермальном и конъюнктивальном применении Трансдермальный путь введения приобрёл большее значение для системного действия ЛС. Всасывание ЛС происходит лучше либо через тонкую кожу (например, за ушной раковиной), либо через её участки, не находящиеся под постоянным воздействием факторов внешней среды. Обычно (но не всегда) ЛС лучше всасываются через повреждённую кожу. Основные преимущества трансдермального введения ЛС по сравнению с пероральным приёмом следующие:отсутствие эффекта «первого прохождения» через печень;отсутствие резких повышения и снижения концентрации препарата в плазме крови;возможность быстрого прерывания поступления препарата в организм; Конъюнктивальное применение традиционно используется для местного воздействия, однако через конъюнктиву могут проникать ЛС, предназначенные и для системного действия. Разработаны лекарственные формы препаратов для конъюнктивального применения с замедленным высвобождением действующего вещества (например, пилокарпина). Всасывание при альтернативных способах введения В течение последних 10 лет исследуют возможность применения моноклональных антител и липосом для доставки ЛС к месту их действия. Липосомы представляют собой цельные сферические везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде некоторых липидов, таких как фосфолипиды и холестерин (ХС). При гомогенизации в водном растворе фосфолипиды образуют единичные или множественные концентрические двуслойные мембраны. Разработана, например, липосомальная форма амфотерицина В — амфотерицин В липосомальный. Липосомы препарата имеют одинарный бислой с активным веществом, встроенным в мембрану в виде заряженного комплекса с дистеарилфосфатидилглицерином. Липосомы, находясь в крови, могут оставаться интактными длительное время. При попадании в ткани, в которых находятся очаги грибковой инфекции, липосомы связываются с богатой эргостеринами мембраной клеточной стенки гриба, и происходит высвобождение активного вещества. Благодаря интактности к клеткам человека и высокому аффинитету к клеточной стенке гриба, липосомальная форма амфотерицина В обладает меньшей токсичностью. Уже существует липосомальная лекарственная форма амфотерицина В (амбизом), в стадии разработки находятся липосомные формы доксорубицина и гентамицина. |