ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
I функциональный классОн носит название латентной (скрытной) стенокардии. Характеризуется тем, что больной может выполнять практически все виды работ. Он с легкостью преодолевает большие расстояния пешком, без труда поднимается по лестнице. Но только, если все это делается размеренно и в течение определенного времени. При ускорении движения, или увеличения продолжительности и темпа работы, возникает приступ стенокардии. Наиболее часто такие приступы появляются при экстремальных для здорового человека нагрузках, например, при возобновлении занятий спортом, после длительного перерыва, выполнение непосильной физической нагрузки и т.п. II функциональный классЛюди, подверженные стенокардии этого функционального класса, часто испытывают приступы в определенные часы, например, утром после пробуждения и резкого вставания с постели. У одних, они проявляются, после преодоления по лестнице определенного этажа, у других – во время передвижения в непогоду. Уменьшению количества приступов, способствует правильная организация труда и распределение физических нагрузок. Выполнение их в оптимальное время. III функциональный классСтенокардия напряжения этого вида, присуща людям, обладающим сильным психоэмоциональным возбуждением, у которых приступы появляются при передвижении в обычном темпе. А преодоление лестницы на свой этаж для них превращается в настоящее испытание. Эти люди нередко подвергаются стенокардии покоя. Они самые частые пациенты стационаров, с диагнозом ИБС. IV функциональный классУ больных стенокардией этого функционального класса, любой вид физической нагрузки, даже незначительной, вызывает приступ. Некоторые не способны даже передвигаться по квартире, без болезненных ощущений в груди. Среди них самой большой процент пациентов, у которых боли возникают в состоянии покоя. Стенокардия покоя Стенокардия покоя — более тяжелое течение стенокардии напряжения. Чаще всего, возникновению приступа предшествует психоэмоциональная нагрузка, вызывающая повышение АД. Купировать их намного сложнее, так как устранение причины их возникновения сопряжено с определенными трудностями. Ведь в качестве психоэмоциональной нагрузки может служить любой повод — беседа с врачом, семейный конфликт, неурядицы на работе и пр. Когда приступ этого вида стенокардии возникает в первый раз, многие люди испытывают чувство панического страха. Им страшно пошевелиться. После того, как боль проходит, человек испытывает чувство чрезмерной усталости. На его лбу проступают капельки холодного пота. Одним из видов стенокардии покоя является вазоспастическая стенокардия. Основная причина появления приступов — спазм коронарных сосудов, возникающий внезапно. Иногда это происходит даже при отсутствии атеросклеротических бляшек. Для многих пожилых людей характерна спонтанная стенокардия, которая возникает в ранние утренние часы, в состоянии покоя или при изменении ими положения тела. При этом нет никаких видимых предпосылок для приступов. В большинстве случаев, их возникновение связано с ночными кошмарами, подсознательной боязнью смерти. Такой приступ может продолжаться немного дольше, чем остальные виды. Основные принципы лечения: 1)Купирование спазма коронарных сосудов осуществляется препаратами, входящими в группу нитратов. Это – мононитрат и динитрат Изосорбита, а также Нитроглицерин. К препаратам, снижающим тромбообразование относятся Клопидогрель, Аспирин (Ацетилсалициловая кислота).**Кстати, при продолжительном, постоянном употреблении аспирина, риск возникновения инфаркта снижается на 30 %. Уменьшению кислородного голодания сердечной мышцы способствуют препараты Бисапролол, Атенолол, Метапролол. Значительному сокращению смертельных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях способствует прием статинов– Аторвастина, Симвастина и пр. Можно лечить стенокардию лекарственными препаратами Лизиноприл, Эналаприл, Периндоприл и другими, входящими в группу ингибиторов АПФ. Эти лекарственные средства снижают риск возникновения сердечной недостаточности. К группе препаратов кальций-антагонистов относятся Дилтиазем и Верапамил. Но применять их надо с осторожностью. Они противопоказаны при синдроме слабого синусного узла. 1.АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА: Этиологические средства для лечения ИБС: гипохолестеринемические средства; тромболитики (стрептокиназа, стрептодеказа); антивазоспастические средства (нифедипин – антагонист ионов кальция); другие этиотропные средства (редко применяются, обычно при особых формах ИБС: для лечения артериитов, анемии, полицетемии, тиреотоксикоза и т.п.). Кислородотерапия Кардиохирургическое лечение: АКШ, эндоваскулярная ангиопластика. Патогенетическая терапия ИБС: А. Основные (собственно антиангинальные средства): нитраты; бета - адреноблокаторы; антагонисты ионов кальция; антиадренергические средства, блокаторы и - рецепторов миокарда и проводящей системы, чувствительные к глюкагону (кордарон); группа сиднониминов (молсидомин, корватон, сиднофарм); Стимуляторы 1 – адренорецепторов (производные - аминокетонов и фенотиазина); разные: интенкордин (карбохромен) – блокатор фосфодиэстеразы кардиомиоцитов с положительным инотропным действием без снижения уровня АТФ. Б. Дополнительные средства (больше кардиопротекторные, усиливающие эффективность основных антиангинальных средств и защищающие клетки сердца от ишемического повреждения): Антигипоксанты (неотон); Метаболические средства (анаболические средства) – рибоксин, милдронат, предуктал, L- карнитин, тауфон, АТФ, панангин, аспаркам; Антибрадикининовые средства (продектин); Улучшающие реологические свойства крови: - Антитромботические препараты (ингибиторы тромбина) - прямые –гирудин непрямые – нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины; - Антитромбоцитарные агенты аспирин Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиредины (Тиклопидин, клопидогрель) Блокаторы гликопротеиновых IIb / IIIa рецепторов (эптифибатид, тирофибан) - Улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) - Непрямые антикоагулянты (варфарин, финилин, курантил-?). III Симптоматическое лечение ИБС: Наркотические анальгетики НПВС (анальгин + димедрол) Капли «Вотчала» (спиртовой р-р нитроглицерина + валидол + валериана + н.ка майского ландыша). 38. Инфаркт миокарда. Определение. Основные клинические симптомы.Осложнения. Первая помощь. Инфаркт миокарда клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (органического) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда Факторы риска, способствующие развитию ИБСМодифицируемые: Курение, высокий уровень ХС ЛПНП, артериальная гипертензия Сахарный диабет, ↓ ХС ЛПВП, ↑ ТГ, гиподинамия, ожирение, менопауза, Употребление алкоголя, питание с избыточной калорийностью и ↑ содержанием животных жиров, окислительный стрессНемодифицируемые: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез Патогенез инфаркта миокардаРазрыв атеросклеротической бляшки Вазоконстрикция Тромбоз Классификация ИМПо глубине и обширности некроза (по данным ЭКГ) КрупноочаговыйМелкоочаговый Разновидности инфаркта миокарда: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST–это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента STили «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента STотражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST–острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной ЭКГ нет подъeмов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, не появляются зубцы Qи, в конце концов диагностируется инфаркт миокарда без Q. Инфаркт миокарда без подъемов сегмента STотличается от нестабильной стенокардии наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют. Особенностям клинического течения: затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный атипичный Клинические проявленияБолевой синдром: приступ внезапной боли Локализация болей: наиболее характерны загрудинные боли --иррадиация болей в левое плечо, руку, лопатку приступы непродолжительны: более 30 мин, не купируются приемом нитроглицерина Осложнения инфаркта миокарда Нарушения ритма и проводимости Острая сердечная недостаточность (см. табл.2) Разрывы миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв хорд и папиллярных мышц) Аневризма левого желудочка Эпистенокардитический перикардит (развитие перикардита в первые несколько суток заболевания) Ранняя постинфарктная стенокардия Тромбоэмболические осложнения Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера Принципы оказания первой помощи 1. При необходимости, проведение реанимационного пособия (ИВЛ любым доступным способом, непрямой массаж сердца, электроимпульсная терапия) при наличии показаний. 2. Купирование ангинозного приступа достигается в/в введением препаратов нитроглицерина, проведением НЛА или использованием наркотических веществ. Главное требование — перед транспортировкой в стационар болевой синдром должен быть купирован, или значительно снижен. 3. Профилактика аритмий осуществляется введением лидокаина (дозы и методы введения вышеуказанных препаратов см. ниже) (стационарный этап лечения). 4. Ограничение размеров очага поражения, улучшение реологических свойств крови. С этой целью в/в, струй но, вводится 5000—10000 ЕД гепарина. 5. Симптоматическая терапия. 39. Клиническая фармакология нитратов. Механизм действия нитратов-биотрансформации путем денитрозирования с высвобождением NO-стимулирует гуанилатциклазу глакомышечных клеток сосудов -ГМФ превращается в цГМФ -вазодилатация -↓ преднагрузка и ↓ постнагрузка Механизм действия нитратовзаключается в образовании окиси азота, которая обладает сосудорасширяющим действием. Эффект применения нитратов заключается в дилатации вен и снижении преднагрузки на сердце, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме этого, нитраты оказывают прямое коронорасширяющее действие. Повышенные дозы препарата вызывают расширение артерий, еще большие приводят к расширению артериол и развитию системной гипотонии. после приема низких доз нитратов:расширяются вены депонирование крови; ↓ возврата крови к сердцу; ↓ объема крови в конце диастолы = ↓ преднагрузка при повышении дозы нитратов: + ↑ влияние на артериолы ↓ ОПСС = ↓ постнагрузка ↓АД рефлекторное ↑ЧСС Фармакокинетика нитратов Эффект первого прохождения: изосорбида динитрат, молсидомин Биодоступность:100% - нитроглицерин, изосорбида-5-мононитрат20-60% - изосорбида динитрат, молсидоминСвязь с белками: невысокая Метаболизм: печень Основной путь выведения: почки Классификация нитратов по химической структуре: Тринитраты: нитроглицерин; препараты депо нитроглицерина. Изосорбид динитраты: нитросорбид, кардикет, кардикет ретард, изокет. Изосорбида-5 мононитраты. Классификация нитратов по времени действия: короткого действия (до 1 ч) - аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, обеспечивают хорошую сохранность действующего вещества, обеспечивают быстрый эффект; умеренно пролонгированного действия (1-6 ч) - таблетированные препараты изосорбита динитрата (кардикет, кардикс, изо-мак ретард), начинают действовать через 10-20 минут, продолжительность эффекта составляет в среднем 3-4 часа; значительно пролонгированного действия (6-24 ч) - ретардные формы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата. Классификация нитратов по характеру лекарственной формы: всасывающиеся через слизистую рта - таблетки нитроглицерина под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, которые оказывают быстрое и надежное действие; для приема внутрь - различные таблетки, капсулы изосорбита динитрата, нитроглицерина, изосорбита мононитрата; накожного применения - мази и пластыри нитроглицерина (утратили клиническое значение); в/в введения - ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата (перлинганит 0,1% - 10 мл; изокет 10 мл) растворяют в 200 мл глюкозы, вводят в/в капельно со скоростью 10 капель/мин. Побочные эффекты -пульсирующая головная боль-покраснение лица-головокружение -артериальная гипотензия-ортостатическая гипотензия-тахикардия -синдром отмены Противопоказания –непереносимость-артериальная гипотензия-кровоизлияние в мозг -тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз-выраженная анемия -прием силденафила или варденафила в предшествующие 24 ч, тадалафила - 48 ч-глаукома 40. Бета-адреноблокаторы Класс I Неселективные бета1 – и бета2 – адреноблокаторы:Группа 1 (и с собственной симпатомиметической активностью и с мембраностабилизирующим действием)алпренолол;окспренолол (тразикор);пенбутолол.Группа 2 (без собственной симпатомиметической активности, но с мембраностабилизирующим действием)пропранолол (обзидан);Группа 3 (с собственной симпатомиметической активностью, но без мембраностабилизирующего действия)пиндолол (вискен);Группа 4 (и без собственной симпатомиметической активности и без мембраностабилизирующего действия)надолол;соталол;эсмолол; Класс II Кардиоселективные бета1 – адреноблокаторы:Группа 1 (и с собственной симпатомиметической активностью и с мембраностабилизирующим действием)ацебутолол (сектраль);талинолол (корданум);Группа 2 (без собственной симпатомиметической активности, но с мембраностабилизирующим действием)атенолол;Группа 3 (с собственной симпатомиметической активностью, но без мембраностабилизирующего действия)практолол;Группа 4 (и без собственной симпатомиметической активности и без мембраностабилизирующего действия)бетаксолол;метопролол (беталок); Класс III Неселективные бета- и альфа – адреноблокаторы:Группа 2 (без собственной симпатомиметической активности, но с мембраностабилизирующим действием)дилевалол;лабеталол;Группа 3 (с собственной симпатомиметической активностью, но без мембраностабилизирующего действия)целипролол,карведиол (дилатренд) .Показания к применению неселективных бета-адреноблокаторов:артериальная гипертензия; стенокардия напряжения; инфаркт миокарда, постинфарктный период; сердечные аритмии (фибрилляция и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия); хроническая сердечная недостаточность; кардиомиопатии; тиреотоксикоз; глаукома. Побочные эффекты применения бета-адреноблокаторов:эректильная дисфункция и мышечная слабость у молодых мужчин; у пожилых - сонливость, бессонница, ночные кошмары, галлюцинации, депрессия; бронхоспастические реакции; гипогликемия у больных сахарным диабетом. Противопоказания:хроническая обструктивная болезнь легких; бронхиальная астма; сахарный диабет; облитерирующий атеросклероз. 41. Клиническая фармакология антагонистов ионов кальция. Производные дифенилалкиламина (изохинолина, папаверина):1 поколение - верапамил, кардилокс;2 поколение – анипамил, галлопамил, фалипамил; Производные бензодиазепина1 поколение – дилтиазем;2 поколение - клентиазем, алтиазем; Производные дигидропиридина:1 поколение – нифедипин; 2 поколение – амлодипин, исрадипин, нимодипин, нитрендипи IY. Производные пиперазинаЦиннаризин Y. РазныеТеродилин, пердипин. Антагонисты кальция - большая и неоднородная по химической структуре и фармакологическим свойствам группа лекарственных препаратов с конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов. В кардиологии используются антагонисты кальция, которые действуют на потенциал-зависимые каналы L-типа (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин).Антагонисты кальция сильно различаются биодоступностью и периодом полувыведения.Длительность антигипертензивного действия антагонистов кальция:препараты короткого времени действия (6-8 ч):верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин; препараты средней продолжительности действия (8-18 ч): исрадипин, фелодипин; препараты длительного действия (18-24 ч): нитрендипин, ретардные формы верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина, фелодипина; препараты сверхдлительного действия (24-36 ч): амлодипин. Показания к назначению антагонистов кальция:стенокардия напряжения; вазоспастическая стенокардия; артериальная гипертензия; суправентрикулярная тахикардия (исключение дигидропиридины): верапамил и дилтиазем урежают ЧСС, подавляют функцию синусового и АВ-узлов; синдром Рейно. Противопоказания:сердечная недостаточность II-III ст. с систолической дисфункцией; критический аортальный стеноз; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II-III ст.; синдром WPW с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий; беременность, грудное вскармливание. Побочные эффекты:при лечении короткодействующими производными дигидропиридина: головная боль; головокружение; сердцебиение; периферические отеки; приливы крови к лицу; преходящая гипотония. при лечении верапамилом: запор, диарея, тошнота, рвота; при лечении нифедипином: ухудшение углеводного обмена. |