ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Вопрос 31. Медицина, основанная на доказательствах. Уровни доказательности. Формулярная система: цель и ее компоненты. Доказательная медицина – медицинская практика, при которой выбор медицинских вмешательств (терапевтических и диагностических) базируется на фактах, полученных при проведении качественных клинических исследований Уровень доказательности:Категория доказательства А – доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ); использован совершенный математический аппарат. Категория доказательства В – доказательства получены на основе РКИ. Доказательства ограничены, так как в конечной части могут быть распространены на ограниченную популяцию.Категория доказательства С – доказательства не основаны на РКИ. Источник доказательства – нерандомизированные исследования. Уровень доказанности А - по крайней мере, два рандомизированных исследования, поддерживающих рекомендации. В - одно рандомизированное исследование и/или метаанализ нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации. С - консенсус мнения экспертов. Значение доказательств Класс I - доказательства и/или соглашение экспертов о том, что лечебное или диагностическое вмешательство полезно и эффективно. Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности лечения или диагностических мероприятий. IIа - значимость доказательств/мнений скорее в пользу вмешательства. IIb - польза или эффект менее убедительны. Класс III - доказательства и/или соглашение экспертов о том, что лечебное или диагностическое вмешательство неэффективно и может быть опасно. Все исследования можно подразделить на 2 типа - первичные и вторичные. К первичным исследованиям относятся: а) эксперименты на животных или добровольцах в искусственных и контролируемых условиях; б) клинические испытания, при которых вмешательство, например, лекарственную терапию, проводят на группе пациентов с последующим ее наблюдением; в) исследования, при которых различные параметры (гигиенические, физиологические, эпидемиологические и т.д.) измеряют в группах людей. Вторичные исследования — это: а) обзоры (несистематические - обобщение результатов первичных исследований; систематические - обобщение первичных исследований на основе жестких критериев; метаанализ - обобщение количественных данных нескольких исследований); б) клинические рекомендации - сформулированные выводы из первичных исследований, касающихся требований к действиям врача; в) анализ принятия решений - на основе первичных исследований формирует подходы к управлению здравоохранением или распределению ресурсов, позволяет строить "древо" решений, которые принимают врачи, пациенты или администраторы при выборе способов лечения или при распределении ресурсов; г) экономический анализ - на основе результатов первичных исследований делает вывод о целесообразности финансирования определенных вмешательств. «Конечные точки» в клинических исследованиях Для оценки эффективности нового ЛС по результатам клинических исследований могут быть использованы первичные, вторичные и третичные «конечные точки». Эти основные показатели оценивают в контролируемых сравнительных исследованиях по результатам лечения по крайней мере в двух группах: основной (больные получают новый способ лечения или новый препарат) и группе сравнения (больные не получают изучаемый препарат или принимают известный препарат сравнения). Например, при исследовании эффективности лечения и профилактики ИБС выделяют следующие «конечные точки». • Первичные - основные показатели, связанные с возможностью увеличения продолжительности жизни больного. В клинических исследованиях к ним относят снижение общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инфаркта миокарда и инсульта. • Вторичные показатели отражают улучшение качества жизни либо вследствие снижения заболеваемости, либо облегчения симптомов заболевания (например, уменьшение частоты приступов стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке).
• Третичные - показатели, связанные с возможностью профилактики заболевания (например, у больных с ИБС - стабилизация АД, нормализация содержания глюкозы в крови, снижение концентрации общего холестерина, ЛПНП и т.д.). Метаанализ - метод поиска, оценки и объединения результатов нескольких контролируемых исследований. В результате метаанализа можно установить положительные или нежелательные эффекты лечения, которые не могут быть выявлены в отдельных клинических исследованиях. Необходимо, чтобы включённые в метаанализ исследования были тщательно рандомизированы, их результаты опубликованы с подробным протоколом исследования, указанием критериев отбора и оценки, выбора конечных точек. Например, в двух метаанализах установлено благоприятное действие лидокаина при аритмии у больных с инфарктом миокарда, а в одном - увеличение количества смертельных случаев, что является наиболее важным показателем для оценки действия этого препарата. Целесообразность назначения низких доз аспирина для снижения смертности и развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска была установлена на основании метаанализа 65 рандомизированных клинических исследований, в которые были включены около 60 000 пациентов. Формулярная система Формулярная система — это комплекс управленческих методик в здравоохранении, обеспечивающих применение рациональных методов снабжения и использования лекарственных средств с целью обеспечения максимально высокого качества медицинской помощи и оптимального использования имеющихся ресурсов Цель: достижение максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и экономичным путем -рациональный отбор ЛС -экономически выгодные закупки препаратов -клиническая оценка эффективности Формулярная система Компоненты формулярной системы:.протоколы лечения заболеваний.списки лекарственных средств (формулярные списки) на основе достоверной информации.справочные пособия по Формулярной системе.лечебно-профилактические учреждения города, района, области, формулярные терапевтические комитеты Принципы рационального применения ЛС Эффективность Безопасность Экономичность Сохранение и улучшение «Качества жизни» Увеличение выживаемости больных 32. Побочное действие лекарственных средств. Специфические побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств. Токсическое действие лекарств. Синдром обкрадывания. Парамедикаментозные побочные явления. Побочный эффект (side effect), согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), - любой непреднамеренный эффект фармацевтического продукта (ЛС), развивающийся при использовании его у человека в обычных дозах и обусловленный его фармакологическими свойствами. Неблагоприятные лекарственные реакции (adverse drug reactions), согласно ВОЗ, - вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся непреднамеренно при приёме ЛС в дозах, которые используются у человека для профилактики, диагностики и(или) лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций. Различие понятий заключается в том, что возникновение побочного эффекта связано с фармакологическими свойствами препарата (например, выраженное снижение АД после приёма гипотензивного средства) и может быть как благоприятным, так и неблагоприятным, тогда как неблагоприятная реакция не зависит от его фармакологических свойств (например, развитие агранулоцитоза после приёма метамизола натрия). ТИПЫ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ Существует много классификаций побочных реакций лекарственных средств и осложнений фармакотерапии. Однако ни одна из них не является совершенной. В основу приводимой классификации положен патогенетический принцип. I. Побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарственных средств. II. Токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарственных веществ. III. Вторичные эффекты, обусловленные нарушением иммунобиологических свойств организма (ослабление иммунных реакций, дисбактериоз, кандидомикоз). IV. Аллергические (иммунологические) реакции немедленного и замедленного типов. V.Идиосинкразия – реакции, связанные с различными дефектами ферментов. VI. Синдром отмены, наблюдающийся после прекращения длительного лечения некоторыми лекарственными препаратами Специфические побочные эффекты, связанные с фармакологическими свойствами лекарств. Развиваются при приеме терапевтических доз препаратов: фенобарбитал при эпилепсии - нейродепрессия, бензогексоний при гипертонии - ортостатический коллапс. Токсические эффекты Передозировка ЛC может быть связана с разными причинами. Одна из причин абсолютной передозировки ЛС — рекомендуемые дозы препаратов ориентированы на человека с массой тела 60—70 кг, что не учитывают при их назначении пациенту со значительно меньшей массой. Проявления интоксикации в этом случае прямо связаны с фармакологическими свойствами препарата. Осознанное применение больших доз ЛС, например парентери- альное введение высоких доз бензилпенициллина (более 200 млн ЕД/сут) при сепсисе. Риск развития токсических побочных эффектов особенно высок при введении препаратов с низким терапевтическим индексом, например стрептомицина, канамицина, варфарина, инсулина, ди- гоксина, теофиллина, фенитоина, карбамазепина. Генетически обусловленные особенности фармакокинетики ЛС. Наличие сопутствующих заболеваний. Например, при заболеваниях печени снижается интенсивность метаболизма препаратов (в частности, противоаритмических), уменьшается содержание альбуминов в крови и, соответственно, возрастает токсичность препаратов, интенсивно связывающихся с белками плазмы крови; заболевания почек способствуют замедлению выведения из организма строфантина, коргликона. Увеличение абсорбции ЛС. Например, приём нифедипина на «пустой» желудок способствует быстрому всасыванию препарата и дос тижению пиковой концентрации в плазме крови, что проявляется головной болью и покраснением кожи. Побочное действие лекарственных средств, вызванное изменением функционального состояния организма, возникает у пациентов, страдающих заболеванием каких-либо органов, при назначении ЛС в терапевтических дозах (сердечные гликозиды – аритмии при инфаркте миокарда; холинолитики, морфин – острая задержка мочи при аденоме предстательной железы; при заболеваниях печени и почек – различные побочные действия). Синдром отмены лекарственных средств возникает при внезапном прекращении приёма длительно употребляющих определённых ЛС (клофелин – гипертонический криз, пропранолол, неодикумарин, нитраты – ухудшение состояния больного). Синдром «обкрадывания» характеризуется параллельным ухудшением функционального состояния других органов или систем организма наряду с улучшением состояния основного органа (курантил - приступ стенокардии при атеросклерозе коронарных артерий). Синдром «рикошета» характеризуется изменением фармакологического эффекта на противоположный (мочевина – отёк тканей). Парамедикаментозное действие ЛСобусловлено не их фармакологическими свойствами, а эмоциональной, психогенной реакцией пациента на тот или иной препарат (замена коринфара на адалат – головокружение, слабость). Побочные эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами лекарственных средств Побочные эффекты ЛС при применении в терапевтических дозах в большинстве случаев обусловлены их фармакологическими свойствами. Например, трициклические антидепрессанты могут вызвать головную боль, тошноту, сухость во рту и нарушения зрения, цитостатики вызывают нарушения кроветворения, атропин, применяемый для лечения брадикардии, вызывает сухость во рту, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, замедление моторики кишечника, (З-адреноблокаторы — быструю утомляемость, сексуальную дисфункцию, бронхоспазм. Основные фармакологические эффекты препаратов могут вызвать опосредованные биологические реакции, например, дисбактериоз, суперинфекцию, возникновение устойчивых штаммов возбудителей, бактериолиз, угнетение иммунных процессов. Дисбактериоз — количественное и качественное изменение состава микрофлоры ЖКТ, вызванное применением антимикробных препаратов. Восстановление состава микрофлоры кишечника иногда происходит после прекращения приёма препарата, вызвавшего его нарушение, однако, возможно и стойкое нарушение функций ЖКТ с нарушениями белкового обмена, всасывания ионов кальция, железа, развитие гиповитаминоза (особенно вит.группы В). Суперинфекция — возникновение и интенсивное развитие условнопатогенных микроорганизмов вследствие подавления жизнедеятельности нормальной микрофлоры. Это осложнение могут вызвать, например, антибиотики или иммунодепрессанты. Суперинфекции могут быть эндогенными (обычно вызванные стафилококками, синегнойной и кишечной палочками, протеем) и экзогенными (обусловленные вторичным инфицированием новым возбудителем или устойчивым штаммом микроорганизмов, вызвавших первичное заболевание, например развитие кандидамикоза или аспергиллёза. Бактериолиз (реакция Яриша-Херксхаймера) может развиться при применении бактерицидных антимикробных препаратов в больших дозах. Клиническая симптоматика характеризуется быстрым ухудшением общего состояния пациента или кратковременным нарастанием симптомов соответствующей патологии в связи с быстрым распадом микробных клеток (сальмонелл, спирохет, кишечной и синегнойной палочек, протея) и высвобождением большого количества эндотоксинов. Угнетение иммунных процессов, вызываемое антибактериальными препаратами (например, левомицетином), зависит от их дозы, способа введения и длительности применения. 33. Нежелательные реакции при применении лс. классификация воз. токсические эффекты лс. аллергические реакциии. система фармаконадзора. . Нежелательное явление – любое неблагоприятное явление, возникающее при приеме лекарственного вещества, вне зависимости от связи с приемом лекарственного вещества. Когда есть основания для связи нежелательной реакции с приемом данного лекарственного вещества, ее расценивают как нежелательную побочную лекарственную реакцию. Достоверная связь между нежелательным явлением и приемом лекарственного вещества устанавливается в соответствии с правилами математической статистики на репрезентативной выборке или при длительном наблюдении. НПР Смерть пациента. Угрожающее жизни состояние. Необходимость экстренной госпитализации или увеличения сроков госпитализации, что связано с проведением лекарственной терапии .Снижение жизненной активности на срок более 3 месяцев, инвалидизацию Развитие генетических нарушений, дефектов развития (в т.ч. внутриутробного), врожденных уродств; злокачественных или доброкачественных новообразований НПР подразделяют на 4 основные группы: Тип А - прогнозируемые (предсказуемые) эффекты. - Первично-токсические реакции или передозировка ЛС (например, печёночная недостаточность при назначении парацетамола в высоких дозах). - Собственно побочные эффекты и отсроченные реакции (например, седативные эффекты у антигистаминных ЛС). - Вторичные эффекты (например, диарея при назначении антибиотиков за счёт подавления кишечной флоры). - Лекарственное взаимодействие (например, отравление теофиллином при одновременном приёме эритромицина). • Тип B - непрогнозируемые (непредсказуемые) эффекты. - Индивидуальная непереносимость ЛС - нежелательный эффект, вызванный фармакологическим действием ЛС в терапев- тических или субтерапевтических дозах (например, шум в ушах при приёме аспирина). - Идиосинкразия (например, гемолитическая анемия при приёме антиоксидантов у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатде- гидрогеназы без связи с иммунологическими реакциями). - Гиперчувствительность или аллергия (например, развитие анафилаксии при приёме пенициллина за счёт иммунных механизмов). - Псевдоаллергические реакции (например, неиммунологические реакции на рентгеноконтрастные вещества). • Тип C - «химические» эффекты, развивающиеся при длительном приёме препаратов: например, бензодиазепиновая зависимость или нефропатия при приёме метамизола натрия (анальгин*), вторичная надпочечниковая недостаточность при применении системных глюкокортикоидов, проявления хронической токсичности при приёме хлорохина (ретино- и кератопатии). • Тип D - отсроченные (отдалённые) эффекты (нарушения репродуктивной функции, тератогенные и канцерогенные реакции: аденокарцинома влагалища у дочерей женщин, применявших диэтилстильбэстрол во время беременности; лимфома у пациентов с длительной иммуносупрессией после трансплантации. Синдром отмены, например, после приёма клонидина , опиатов, β-адреноблокаторов). • Тип E - непредсказуемая неэффективность лечения (снижение эффективности контрацептивов для приёма внутрь при одновременном назначении индукторов микросомальных ферментов печени). Токсические реакции. - Абсолютное увеличение концентраций ЛС - передозировка ЛС. - Относительное увеличение концентраций ЛС: ■ генетически обусловленные изменения фармакокинетики (абсорбции, метаболизма, выведения) и фармакодинамики (изменения молекул-мишеней) ЛС; ■ не генетически обусловленные изменения фармакокинетики (сопутствующая патология печени, почек, щитовидной же- лезы, ЖКТ, взаимодействие при одновременном назначении нескольких средств) и фармакодинамики (нарушение чувствительности рецепторов - развитие астматического статуса при неконтролируемом чрезмерном приёме ингаляционных β-адреномиметиков) ЛС. - Отдалённые реакции, возникающие не на фоне существенного изменения концентраций ЛС (тератогенные и канцерогенные эффекты). • Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС. - Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты (ульцерогенный эффект НПВС и глюкокортикоидов, ортостатические реакции после приёма ганглиоблокаторов, периферический сосудистый спазм после приёма β-адреноблокаторов - синдром Рейно). - Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты: ■ суперинфекция и дисбактериозы (диарея при назначении антибактериальных средств и цитостатиков); ■ бактериолиз (реакция Яриша-Герксгеймера при назначении антибиотиков);
■ синдром отмены (развитие тяжёлых гипертонических кризов при резкой отмене клонидина и β-адреноблокаторов); ■ лекарственная зависимость. Передозировка ЛC может быть связана с разными причинами. Одна из причин абсолютной передозировки ЛС — рекомендуемые дозы препаратов ориентированы на человека с массой тела 60—70 кг, что не учитывают при их назначении пациенту со значительно меньшей массой. Проявления интоксикации в этом случае прямо связаны с фармакологическими свойствами препарата. Осознанное применение больших доз ЛС, например парентери- альное введение высоких доз бензилпенициллина (более 200 млн ЕД/сут) при сепсисе. Риск развития токсических побочных эффектов особенно высок при введении препаратов с низким терапевтическим индексом, например стрептомицина, канамицина, варфарина, инсулина, ди- гоксина, теофиллина, фенитоина, карбамазепина. Генетически обусловленные особенности фармакокинетики ЛС. Наличие сопутствующих заболеваний. Например, при заболеваниях печени снижается интенсивность метаболизма препаратов (в частности, противоаритмических), уменьшается содержание альбуминов в крови и, соответственно, возрастает токсичность препаратов, интенсивно связывающихся с белками плазмы крови; заболевания почек способствуют замедлению выведения из организма строфантина, коргликона. Увеличение абсорбции ЛС. Например, приём нифедипина на «пустой» желудок способствует быстрому всасыванию препарата и дос тижению пиковой концентрации в плазме крови, что проявляется головной болью и покраснением кожи. Аллергические реакции (составляют от 20 до 70% всех побочных эффектов) — изменённый иммунный ответ, проявляющийся в развитии специфической гиперчувствительности организма к аллергенам в результате предшествовавшего контакта. Они, как правило, не развиваются при первом приёме ЛC (за исключением перекрёстных аллергических реакций на ЛС, которые пациент принимал ранее). Аллергены подразделяют на экзогенные и эндогенные. Экзогенные аллергены делятся: По пути проникновения в организм — на контактные, ингаляционные, алиментарные, парентеральные. По происхождению — на бытовые (например, домашняя пыль), эпидермальные (например, эпидермис, пух, перхоть, шерсть домашних животных), пыльцевые (пыльца деревьев, трав), химические вещества (например, косметические средства, красители, растворители), ЛС (например, антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, витамины), пищевые и бактериальные. Эндогенные аллергены образуются в организме под воздействием различных факторов. Аллергические реакции имеют фазовое течение (периоды сенсибилизации, разрешения и десенсибилизации). Сенсибилизация развивается в течение нескольких дней (от момента первичного попадания аллергена до формирования иммунной реакции) и сохраняется значительное время, длительность которого определяют природа аллергена, его доза, путь проникновения в организм, длительность воздействия, а также состояние иммунной системы организма. Стадия разрешения развивается либо на повторное попадание аллергена, либо на аллерген, сохраняющийся в организме более 2 нед. Она может бытьнемедленного (от нескольких секунд до 6 ч) и замедленного (в течение 24-48 ч) типа. При десенсибилизации реактивность организма может возвратиться к исходному состоянию спонтанно при устранении воздействия аллергена либо после курсов введения аллергена в микродозах. Риск развития лекарственной аллергии повышают полипрагмазия, длительное применение JIC, наследственная предрасположенность, а также сопутствующие заболевания (например, бронхиальная астма, поллиноз, грибковые поражения). Аллергические реакции могут вызвать любые ЛС (полноценные аллергены, например вакцины, сыворотки, инсулин, или приобретающие антигенные свойства после связи с белками). ЛС может стать аллергеном в результате трансформации при хранении, а также после биотрансформации (например, витамины группы В, фенотиазины). Высокой антигенной активностью обладают ЛС, содержащие NH2-группы и С1_, связанные с бензольным кольцом (например, прокаин, синтомицин). Риск развития лекарственной аллергии при пероральном приёме препарата ниже, чем при других путях введения, и максимален при внутривенном применении. Аллергия на лекарство — это непосредственная реакция организма на фармакологическое действие препарата. Согласно исследованием большая часть лекарственных препаратов способна вызвать аллергическую реакцию. В настоящее время наблюдается тенденция увеличение людей страдающих таким видом аллергии. Псевдоаллергические реакции Псевдоаллергические реакции клиническими проявлениями могут иметь сходство с аллергическими, однако, их развитие не связано с изменениями иммунной системы. В их патогенезе основное значение имеет высвобождение тучными клетками гистамина, либерина и других медиаторов аллергии на фоне дефицита С1 компонента комплемента. J1C, вызывающие псевдоаллергические реакции, — йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты (тубокурарин), опиоиды, некоторые антибактериальные средства (ванкомицин, полимиксин В), десфероксамин. Выраженность псевдоаллергических реакций зависит от дозы JIC. Клинически реакции могут проявляться в виде крапивницы, гиперемии и кожного зуда (в т.ч. на месте введения), головной боли, снижения АД. Метилдопа, фентоламин, препараты раувольфии могут вызвать отёк и гиперемию слизистой оболочки носа, приём НПВС у пациентов с аспириновой триадой — бронхоспазм. Фармаконадзор - вид деятельности по мониторингу эффективности и безопасности лекарственных препаратов, направленный на выявление, оценку и предотвращение нежелательных последствий применения лекарственных препаратов . Метод спонтанных сообщений – основной метод в работе фармаконадзора • Спонтанные сообщения попадают в базу данных для последующего анализа. - предоставляют работники здравоохранения и сами потребители. и 2-клинические исследования. 34. Фармакоэкономика. Фармакоэпидемиология. Определение, задачи, основные методы исследования и понятия. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. это фармацевтическая наука, целью которой является экономическая оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги фармакоэпидемиологическая статистика (фармакоэпидемиология — составляющая часть фармакоэкономики, которая исследует безопасность и риск лекарственных средств, представленных на рынке, на группе больных, далее результаты экстраполируются на общую совокупность (популяцию)). Объектом изучения фармакоэкономики является эффективность фармакотерапии, выраженная в биологических параметрах здоровья, например: изменение уровня гликемии у больных диабетом, уровня липидемии, продление жизни. Определение эффективности схем лечения проводят с помощью фармакоэпидемиологических исследований методом наблюдения в условиях обыкновенной практики. Основным объектом изучения фармакоэкономики являются затраты (в стоимостных показателях) на эффективную фармакотерапию при различных технологиях, причем одна из технологий связана с фармакотерапией, а другая может включать дополнительные лечебные мероприятия. Прямые медицинские затраты включают: затраты на диагностику заболевания, стоимость лекарственных средств на курс лечения, стоимость тестов, анализ эффективности и безопасности соответствующих препаратов, затраты на ликвидацию нежелательного действия лекарств, стоимость койко-дня в стационаре, а также зарплату медицинских работников Непрямые затраты — это затраты, связанные с невозможностью гражданина в период болезни быть полезным обществу, участвовать в производственном процессе, что имеет отношение и к лечению больных. Для фармакоэкономики основными являются четыре метода исследования: стоимость—эффективность(СЕА) — оцениваются изменения любого параметра, изменяющегося при патофизиологическом состоянии, стоимость—выгода медицинской помощи (СUA) — оценка комплексных биологических показателей — снижение уровня заболеваемости, смертности; стоимость—полезность (CBA) — оценка изменения качества жизни — продление жизни;минимизация стоимости (cost — minimization) — оценка уменьшения финансовых затрат. 35. Лекарственная токсикология. Основные клинические синдромы острых отравлений лекарствами. Основные клинические синдромы острых отравлений лекарствами. Специфические антидоты. Лекарственная токсикология. - раздел фармакологии, который изучает токсические эффекты этих средств. Однако сейчас более правильно говорить о нежелательных реакциях организма человека на лекарства. Все нежелательные эффекты или реакции можно подразделить на 2 типа: 1) нежелательные реакции, связанные: а) с передозировкой лекарств б) с отравлениями; 2) токсические реакции, связанные с фармакологическими свойствами лекарств. Особенно часто передозировка возникает при приеме лекарственных средств, имеющих малую широту терапевтического действия. Антагонисты широко используют при острых отравлениях. Например, атропин при отравлениях антихолинэстеразными средствами, ФОС; налорфин - при отравлении морфином и т. д. Для специфического лечения больных с отравлениями химическими веществами эффективна антидотная терапия. Антидоты называют средства, применяемые для специфического связывания яда, нейтрализующие, инактивирующие яды либо посредством химического или физического взаимодействия. Острые отравления химическими веществами, в том числе лекарственными средствами, встречаются довольно часто. Отравления могут быть случайными, преднамеренными (суицидальные2) и связанными с особенностями профессии. Наиболее часто встречаются острые отравления этиловым спиртом, снотворными средствами, психотропными препаратами, опиоидными и неопиоидными анальгетиками, фосфорорганическими инсектицидами и другими соединениями. Для лечения отравлений химическими веществами созданы специальные токсикологические центры и отделения. Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении из организма вещества, вызвавшего интоксикацию. При тяжелом состоянии пациентов этому должны предшествовать общетерапевтические и реанимационные мероприятия, направленные на обеспечение функционирования жизненно важных систем - дыхания и кровообращения. Принципы детоксикации заключаются в следующем. Прежде всего необходимо задержать всасывание вещества на путях введения. Если вещество частично или полностью всосалось, следует ускорить его выведение из организма, а также воспользоваться антидотами для его обезвреживания и устранения неблагоприятных эффектов. 1. Токсические поражения нервной системы развивается двумя путями: вследствие прямого токсического действия ядов на различные структуры центральной и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз); в результате поражения других систем организма, приводящего к гипоксии, и систем, отвечающих за детоксикацию. Клинически это проявляется экзотоксической комой, острым интоксикационным психозом в токсикогенной фазе или синдром токсической энцефалопатии и астении в соматогенной фазе острого отравления. 2. Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми нарушениями функции сердечно-сосудистой системы при острых заболеваниях являются: экзотоксический шок;острая сердечно-сосудистая недостаточность (первичный токсикогенный и вторичный соматогенный коллапс; гемодинамический отек легких);острая сердечная недостаточность (расстройства ритма и проводимости сердца, остановка сердца);гипертонический синдром. 3. Токсическое поражение дыхательной системы. Нарушения дыхания часто развиваются при острых отравлениях и связаны с нарушением газообмена в легких (внешнее дыхание), либо транспорта газов кровью или газообмена в тканях, что приводит к гипоксии. Наиболее распространена при острых отравлениях гипоксическая гипоксия, возникающая вследствие нарушения внешнего дыхания (86,1%), которая проявляется в неврогенной, аспирационно-обтурационной или легочной форме. 4. Токсическое поражение печени (токсическая гепатопатия) развивается при острых отравлениях по двум путям: специфическим (в токсикогенной фазе) в результате непосредственного контакта яда с паренхимой печени и развитием токсического гепатита; неспецифическим – в результате развития экзотоксического шока («шоковая» печень). При токсической гепатопатии нарушается функция гепатоцитов, регионарная микроциркуляция и желчеотделение. 35. Токсическое поражение почек(токсическая нефропатия) – один из наиболее частых патологических синдром острых отравлений. Имеется два основных типа экзотоксического поражения почек: специфический, отражающий непосредственное повреждающее действие нефротропных ядов на почечный эпителий (например, отравления уксусной эссенцией, хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и др.) с развитием в почках острого гемоглобинурийного нефроза; неспецифический – в результате развития экзотоксического шока («шоковая» почка) с развитием гипотонии, нарушения регионарного кровообращения в почках; большое место в патогенезе токсической нефропатии при острых отравлениях занимает «миоренальный синдром», который развивается при острых отравлениях токсическими веществами наркотического действия (окись углерода, алкоголь и его суррогаты, снотворные и др.) и длительного сдавления мягких тканей. В развитии токсической нефропатии играет роль и наличие сопутствующих хронических почечных заболеваний. Антидоты предназначены для изменения кинетических свойств токсических веществ, их поглощения или удаления из организма, уменьшения токсического воздействия на рецепторы и в результате этого - улучшения функционального и жизненного прогноза отравлений. Специфические антидоты существуют всего для нескольких групп лекарственных веществ, также существуют еще две группы антидотов: антидоты, являющиеся фармакологическими антагонистами и антидоты, ускоряющие биотрансформацию яда в нетоксические метаболиты. По классификации предложенной Лужниковым Е.А. выделяют 4 основные группы антидотов: Химические (токсикотропные) противоядия; Биохимические (токсико-кинетические) противоядия; Фармакологические (симптоматические) противоядия; Антитоксические иммунопрепараты. Учитывая, что применяемые для лечения одного и того же отравления антидоты разных групп имеют различный механизм действия и основная масса антидотов, за исключением токсикотропных и антитоксических иммунопрепаратов, не оказывают прямого действия на яд, рекомендуется комплексная антидотная терапия в виде последовательного применения препаратов. Применение антидотов не исключает необходимости проведения терапии, направленной на ускоренное выведение яда из организма. Значительно больший интерес в теоретическом и практическом смысле имеют антидоты специфические, то есть вещества, являющиеся избирательными антагонистами определенных ядов. Степень специфичности противоядия применительно к яду может быть различной —от индивидуальной до групповой. Различными являются также и механизмы антагонизма и конкуренции между ядами и антидотами. Наряду с приведенными выше говорят также о конкурентном и независимом видах антагонизма. Основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения острых отравлений токсичными веществами
36. Ишемическая болезнь сердца. Определение. Факторы риска. Классификация. Ишемическая болезнь сердца острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде. Факторы риска, способствующие развитию ИБС Модифицируемые: Курение, высокий уровень ХС ЛПНП, артериальная гипертензияСахарный диабет, ↓ ХС ЛПВП, ↑ ТГ, гиподинамия, ожирение, менопауза,Употребление алкоголя, питание с избыточной калорийностью и ↑ одержанием животных жиров, окислительный стресс Немодифицируемые: пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез Классификация ИБС 1.Стенокардия 2.Инфаркт миокарда 3.Постинфарктный кардиосклероз 4.Нарушения сердечного ритма 5.Сердечная недостаточность (ишемическая кардиомиопатия) 6.Внезапная кардиальная смерть (первичная остановка кровообращения) Смерть -неожиданная, наступившая мгновенно или в течение часаот начала сердечного приступа на фоне стабильного состояния, у человека страдавшего или нестрадавшего ИБС. Например, смерть в ранней фазе ОИМ не является ВКС, так как это смерть прогнозируема. В основе ВКС в 90% случаев лежит фибрилляция желудочков, реже -первичная асистолия. Такая, по сути, аритмическая смерть развивается, как правило, на фоне распространенного атеросклероза КА. 2. Cтенокардия напряжения 2.1. Стенокардия напряжения 2.1.1. впервые возникшая 2.1.2. стабильная (с указанием функционального класса от I до IV) 2.1.3. прогрессирующая стенокардия 2.2. спонтанная (вазоспастическая) стенокардия Стабильная стенокардия несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой:-снижение его доставки О2 при атеросклерозе коронарных артерий--вазокронароспазмКлинические проявления-Стенокардия - приступ внезапной боли -Локализация болей: наиболее характерны загрудинные боли -иррадиация болей в левое плечо, руку, лопатку-приступы непродолжительны: 2-5 мин, купируются приемом нитроглицерина Функциональная классификация стенокардии I функциональный класс: возникновение болей при интенсивной или длительной нагрузке II функцй класс: при обычной ходьбе на расстояние >500м, при подъеме >1этажа III функцй класс: при обычной ходьбе на расстояние 100-500м, при подъеме на 1этаж IV функцй класс: появление болей в покое Вазоактивные лекарственные средстваНитратыБета-адреноблокаторыАнтагонисты кальция 37. Симптомы ишемической болезни сердца. Стенокардия напряжения.Стенокардия спонтанная (покоя). Основные принципы лечения. Классификация анитангинальных средств. ИБС–это обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, вызванное в подавляющем большинстве случаев стенозирующим атеросклерозом, к которому может присоединяться тромбоз. Симптомы ишемической болезни сердца. ИБС является самой обширной патологией сердца и насчитывает множество ее форм. 1. Внезапная сердечная или коронарная смерть – это самая тяжелая из всех форм ИБС. Она характеризуется высокой летальностью. Смерть наступает почти что мгновенно или в ближайшие 6 часов от начала приступа выраженной боли за грудиной, но обычно в течение часа. Причинами такой сердечной катастрофы являются разного рода аритмии, полная закупорка коронарных артерий, выраженная электрическая нестабильность миокарда. Провоцирующим фактором является прием алкоголя. Как правило, пациенты даже не знают о наличии у них ИБС, но имеют множество факторов риска. 2. Инфаркт миокарда. Грозная и нередко инвалидизирующая форма ИБС. При инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Прием нитропрепаратов не помогает. Участок сердечной мышцы, лишенный питания, омертвевает, теряет прочность, эластичность и способность сокращаться. А здоровая часть сердца продолжает работать с максимальным напряжением и, сокращаясь, может разорвать омертвевший участок. Не случайно в просторечии инфаркт именуется разрывом сердца! 3. Стенокардия. У пациента появляется боль или дискомфорт за грудиной, в левой половине грудной клетки, тяжесть и чувство давления в области сердца – как будто положили что-то тяжелое на грудь. В старину говорили, у человека «грудная жаба». Боль может быть различной по характеру: давящая, сжимающая, колющая. Она может отдавать (иррадиировать) в левую руку, под левую лопатку, нижнюю челюсть, область желудка и сопровождаться появлением выраженной слабости, холодного пота, чувства страха смерти. Иногда при нагрузке возникает не боль, а чувство нехватки воздуха, проходящее в покое. Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться. В связи с этим стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин», - после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Еще одна форма ИБС. Она насчитывает большое количество различных видов. В их основе лежит нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца. Проявляется она ощущениями перебоев в работе сердца, чувством «замирания», «клокотания» в груди. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут возникать под влиянием эндокринных, обменных нарушений, при интоксикациях и лекарственных воздействиях. В ряде случаев аритмии могут возникать при структурных изменениях проводящей системе сердца и заболеваний миокарда. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность проявляется неспособностью сердца обеспечивать достаточным поступлением крови к органам за счет снижения сократительной активности. В основу сердечной недостаточности лежит нарушение сократительной функции миокарда как из-за его гибели при инфаркте, так и при нарушении ритма и проводимости сердца. В любом случае сердце сокращается неадекватно и функция его неудовлетворительная. Проявляется сердечная недостаточность одышкой, слабостью при нагрузках и в покое, отеками ног, увеличением печени и набухании шейных вен. Врач может услышать хрипы в легких. Принята следующая классификация заболевания: По причине возникновения: Стенокардия напряжения, возникающая под воздействием физической нагрузки; Стенокардия покоя, приступы которой настигают больного во время ночного сна, и днем, когда он находится в положении лежа, без явных на то предпосылок. По характеру протекания:Как отдельный вид выделена стенокардия Принцметала. Стабильная. Приступы болезни появляются с определенной, предсказуемой частотой (например, через день или два, несколько раз в месяц и т.д.). Она делится на функциональные классы (ФК) с I по IV. Нестабильная. Впервые возникающая (ВВС), прогрессирующая (ПС), послеоперационная (ранняя предынфарктная), спонтанная (вариантная, вазоспастическая). Стабильная стенокардия напряжения Академией медицинских наук были проведены исследования, какие виды физической работы могут выполнять люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не испытывая дискомфорта и приступов в виде тяжести и болей в груди. При этом стабильная стенокардия напряжения была разделена на функциональные классы, которых выделено четыре. |