ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине

• Название: 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
• Дата: 23.01.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: ответы клин фарма.docx
• Тип: Документы; #339647
• страница: 8 из 25

42. Гипертоническая болезнь. Определение. Классификация. Этиология. Основные симптомы. Принципы лечения.

Гипертоническая болезнь хронически протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, характеризующееся стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих органов и систем Классификация.Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия.

Факторы внешней среды Чрезмерное потребление соли, Курение. Злоупотребление алкоголем. Ожирение. Психо-эмоциональный стресс. Гиподинамия.

Этиологические причины заболевания:

1.Экзогенные причины заболеванияПсихологическое напряжениеНикотиновая интоксикацияАлкогольная интоксикацияИзбыточное потребление NaCl

ГиподинамияПереедание

2.Эндогенные причины заболевания:

Наследственные факторы - как правило гипертонией заболевают 50% потомков. Гипертоническая болезнь при этом протекает более злокачественно.

Классификация гипертонической болезниПо этиологическому принципу различают: эссенциальную (первичную) и вторичную (симптоматическую) артериальную гипертензию. По характеру течения гипертоническая болезнь может иметь доброкачественное (медленно прогрессирующее) или злокачественное (быстро прогрессирующее) течение.

Наибольшее практическое значение представляет уровень и стабильность АД. В зависимости от уровня различают: Оптимальное АД - < 120/80 мм рт. ст.Нормальное АД - 120-129 /84 мм рт. ст.Погранично нормальное АД - 130-139/85-89 мм рт. ст.Артериальную гипертензию I степени - 140—159/90—99 мм рт. ст.Артериальную гипертензию II степени - 160—179/100—109 мм рт. ст.Артериальную гипертензию III степени - более 180/110 мм рт. ст. По уровню диастолического АД выделяют варианты гипертонической болезни: Легкого течения – диастолическое АД< 100 мм рт. ст.Умеренного течения – диастолическое АД от 100 до 115 мм рт. ст.Тяжелого течения - диастолическое АД > 115 мм рт. ст.

Клинические проявления гипертонической болезни: 1.Церебральный синдром: Головная больШум в ушах, мелькание «мушек», пелена перед глазамиГоловокружение 2. Кардиальный синдром: Боль в области сердцаСердцебиения, перебои. Одышка 3. Астенический синдром

Гипертензивный криз - внезапное выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (не обязательно до нормальных значений) для предупреждения повреждения органов-мишеней

Основные принципы лечения:

Гипертоническая болезнь требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели. При любой стадии гипертонии необходимо: Соблюдать диету с повышенным потреблением калия и магния, ограничением потребления поваренной соли;Прекратить или резко ограничить прием алкоголя и курение;Избавиться от лишнего веса;Повысить физическую активность: полезно заниматься плаванием, лечебной физкультурой, совершать пешеходные прогулки;Систематически и длительно принимать назначенные препараты под контролем АД и динамическим наблюдением кардиолога.

Классификация ЛС, применяемых для лечения артериальной гипертензии

1. ЛС центрального действия - Агонисты центральных α₂-адренорецепторов и агонисты центральных I_1- имидазолиновых рецепторов 2. ЛС, влияющие на периферическую нервную систему: Ганглиоблокаторы Симпатолитики α-адреноблокаторы (селективные, неселективные), β-адреноблокаторы (селективные, неселективные) α- и β-адреноблокаторы 3. ЛС миотропного действия (вазодиататоры) Блокаторы медленных кальциевых каналов (дигидропиридины, бензотиазепиновые фенилалкиламиновые) 4.ЛС, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II 5. Диуретики

43. Классификация гипотензивных средств. Клиническая фармакология нейротропных средств центрального действия.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ.

Препараты центрального действия (снижают МОК, ОПС, ОЦК)

1) Симпатолитики – центральные антиадренергические средства, действующие внутри нейрона (резерпин, гуанитидин, бринердин, кристепин, трирезидК).2) Центральные антиадренергические средства, агонисты 2 – адренорецепторов ЦНС (на пресинаптической мембране) (метилдопа, клонидин);3) Центральные антиадренергические средства, агонисты I1 – имидазолиновых рецепторов ЦНС (на пресинаптической мембране), (моксонидин, рилменидин);

4)Ганглиоблокаторы (бензогексоний);5) Активаторы ГАМК – ергической системы мозга (угнетение симпатических механизмов + психостимуляция) (карфедон);6) Нейролептик с периферическим гипотензивным эффектом (вазодилатация) (аминазин).

Препараты, действующие на центральную гемодинамику (т.е. при гиперкинетическом типе гемодинамики, снижают МОК, ЧСС, СИ):Все бета – адреноблокаторы;Антагонисты ионов кальция (больше группа верапамила).

Препараты, действующие на периферическую гемодинамику (т.е. при гипокинетическом типе гемодинамики, снижают ОПС). Их ещё называют ВАЗОДИЛАТАТОРЫ:

АРТЕРИОЛЯРНЫЕ:1) Прямого миотропного действия (апрессин);2) Периферические антиадренергические средства, неселективные блокаторы 1 – и 2 – адренорецепторов (фентоламин);3) Периферические антиадренергические средства, селективные блокаторы 1 – адренорецепторов (празозин);4) Неселективные блокаторы бета- и альфа – адренорецепторов (лабетолол, карведиол);5) Антагонисты ионов кальция: дилтиазем > нифедипин > верапамил;6) Блокаторы серотониновых рецепторов:неселективный (урапидил) – блокада СР2, 1 – адренорецепторов, Н1 – гистаминорецепторов, бета1 – адренорецепторов + активация центральных СР1а – серотониновых рецепторов. Применяется при сердечной недостаточности.Селективный (кетансерин) – блокада СР2 серотониновых рецепторов, 1 – адренорецепторов, Н1 – гистаминорецепторов. Применяется у пожилых больных с сахарным диабетом.7) Активаторы калиевых каналов (пинацидил). За счет активации калиевых каналов гладких мышц происходит отток калия, в результате гиперполяризация, как следствие уменьшение внутриклеточного содержания кальция и итог – вазодилатация.8) Вазоактивные простагландины простенон (PgE2) в/в при кризах;циклетанин (производное фуропиридина, стимулирует синтез простациклина).9) Все средства блокирующие ренин – ангиотензин – альдостероновую систему (см. далее);10) Все нейрогормональные модуляторы (см. далее);

СМЕШАННЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ11) нитропруссид натрия;

ВЕНОЗНЫЕ ДИЛАТАТОРЫнитраты, дибазол, сиднонимины.

Препараты, уменьшающие объём циркулирующей крови (т.е. ОЦК):Все диуретики относятся к этой группе.

Препараты, влияющие на ренин – ангиотензин – альдостероновую систему:1) Блокаторы ренина

эналкирен, ремикирен;блокаторы синтеза ренина – неселективные бета – адреноблокаторы.2) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II:неселективные блокаторы АТ1- и АТ2 - ангиотензиновых рецепторов (саралазин);селективные блокаторы АТ2 – ангиотензиновых рецепторов(CGP 42112);селективные блокаторы АТ1 – ангиотензиновых рецепторов:бифениловые производные тетразола (лозартан);небифениловые нететрозоловые соединения (эпрозортан);негетероциклические соединения (вальзартан)3) Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (ингибиторы АПФ):по химическому строению:препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл, метиоприл);препараты, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл, периндоприл, рамиприл);препараты, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл, церонаприл);препараты, содержащие гидроксамовую группу (идрапил).

по продолжительности действия: короткодействующие (каптоприл, метиоприл) – 2-3 раза в сутки;средней продолжительности (эналаприл, зофеноприл) – 2 раза в сутки;длительно действующие (фозиноприл, рамиприл, периндоприл) – 1 раз в сутки.4) Конкурентный блокатор АПФ и нейтральной эндопептидазы (омопатрилат);5) Конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон, эпоксимиксренон).Нейрогормональные модуляторы с вазодилатирующим эффектом:1) Ингибиторы нейтральной эндопептидазы (увеличивающие количество ПНФ)кандоксатрил;комбинированный (т.е. с блокадой АПФ) – омопатрилат.2) Ингибиторы системы эндотелина:неселективный блокатор – босентан ( блокирует и эндотелин В- и эндотелин А- рецепторы);селективный блокатор рецепторов эндотелин А – BQ – 123.

Нейротропные антигипертензивные средства уменьшают активирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему.Симпатическая нервная система оказывает стимулирующее действие на работу сердца и тонус кровеносных сосудов. За счет активации адренергической иннервации увеличивается работа сердца (стимуляция β₁-адренорецепторов сократительных и атипичных кардиомиоцитов) и повышается ОПСС (стимуляция α₁-адренорецепторов гладких мышц резистивных сосудов). Симпатическая нервная система оказывает автономное тоническое влияние, а кроме того, выступает как одно из эфферентных звеньев барорецепторного прессорно-депрессорного рефлекса.

Барорефлекс возникает при внезапных изменениях АД и быстро (в течение нескольких секунд) их компенсирует. При внезапном повышении АД усиливается стимуляция барорецепторов дуги аорты и каротидного клубочка. Это приводит к увеличению афферентной импульсации в ядро солитарного тракта продолговатого мозга (импульс от дуги аорты идет по афферентным волокнам блуждающего нерва, а от синокаротидной зоны - по нерву Геринга, затем - по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Стимуляция ядра солитарного тракта активирует ядро блуждающего нерва и угнетает активность сосудодвигательного центра (с ним ядро солитарного тракта связано через тормозный интернейрон). Угнетение сосудодвигательного центра приводит к снижению нисходящих адренергических влияний на сердце (через β₁-адренорецепторы) и резистивные сосуды (через α₁-адренорецепторы). Работа сердца снижается и тонус резистивных сосудов уменьшается, повысившееся АД возвращается к норме (барорецепторный депрессорный рефлекс). При внезапном снижении АД (к примеру, при резком переходе из положения лежа в положение стоя) барорефлекс действует в обратном направлении (как барорецепторый прессорный рефлекс). Барорефлекс - один из важнейших компенсаторных факторов, поддерживающих АД в диапазоне нормальных значений. Однако при неконтролируемом повышении АД, чувствительность барорецепторов быстро (в течение 1-2 сут) понижается. В этом случае повышенное давление начинает восприниматься барорецепторами как норма, а медикаментозное понижение АД (до нормальных значений) - как гипотензия. Это приводит к включению компенсаторных систем повышения АД (рефлекторная тахикардия, задержка воды в организме и др.), снижающих эффективность антигипертензивной терапии.

Гипотензивный эффект клонидина обусловлен стимуляцией а₂-адренорецепторов нейронов ядер солитарного тракта и имидазолиновых рецепторов нейронов ростровентролатеральной части продолговатого мозга, входящих в состав сосудодвигательного центра. При применении препарата уменьшается импульсация от сосудодвигательного центра к сердцу и сосудам, снижается высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток почек. В результате этого уменьшается сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов.Гуанфацин за счет стимуляции центральных а₂-адренорецепторов вызы­вает уменьшение симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Действует подобно клонидину, но более продолжительно (длительность гипотензив­ного эффекта — 24 ч). Назначают 1 раз в сутки.Побочные эффекты аналогичны таковым для клонидина. Седативный эффект гуанфацина менее выражен, чем у клонидина, и меньше вероятность развития синдрома отмены.Метилдофа оказывает гипотензивное действие за счет превращения в а-метилнорадреналин, который стимулирует центральные а₂-адренорецепторы нейронов солитарного тракта и таким образом снижает активность сосудодвигательного центра. Это приводит к снижению общего периферического сопротивления и уменьшению артериального давления. Моксонидин избирательно стимулирует имидазолиновые рецепторы в ростровентролатеральной части продолговатого мозга (и в меньшей степени а₂-адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта) и в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра.Моксонидин хорошо всасывается при приеме внутрь, не метаболизируется при первом прохождении через печень, что объясняет его высокую биодоступность. Препарат назначают 1—2 раза в сутки.

44. Клиническая фармакология симпатолитиков.

Симпатолитики резерпин, гуанетидин (октадин) и другие уменьшают выброс медиатора(норадреналина) в синаптическую щель, нарушая процессы его образования, депонирования и высвобождения. Механизм действия этих препаратов различен, но конечный результат одинаков: симпатические импульсы не доводятся до эффекторных клеток. При этом адренорецепторы последних остаются свободными и сохраняют способность взаимодействовать с адреномиметиками, в том числе экзогенными.

Резерпин - алкалоид индийского растения рода раувольфия. Действие обусловлено накоплением препарата в мембране везикул, что тормозит вход дофамина и норадреналина в нее. Снижение уровня дофамина в везикулах прекращает синтез норадреналина - везикулы истощаются: цитоплазматическая фракция дофамина и норадреналина разрушается моноаминоксидазой. Все это обеспечивает постепенное ослабление симпатической импульсации и снижение артериального давления. Поскольку резерпин хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер, он оказывает выраженное угнетающее (нейролептическое) действие на центральную нервную систему, прерывая межнейронные контакты, обеспечиваемые норадреналином и серотонином; серотонин - катехоламин, условия депонирования и освобождения которого в аксоне аналогичны таковым норадреналина и также нарушаются резерпином по вышеописанным механизмам.Применяется резерпин в основном для лечения гипертонической болезни.Побочные эффекты обусловлены преобладанием парасимпатической импульсации (ввиду снижения симпатической) и центральным действием. Повышается секреция желудка (обострение гастрита, язвы), перистальтика кишечника (спазмы, понос), развивается брадикардия, суживается просвет бронхов (иногда бронхоспазм). Угнетение центральной нервной системы дает сонливость, депрессию, общую слабость, иногда экстрапирамидные расстройства.Для предупреждения и снятия вагусных осложнений применяют М-холиноблокаторы (группа атропина), а при экстрапирамидных нарушениях - центральные М-, Н-холиноблокаторы (циклодол, тропацин).

Гуанетидин (октадин) - симпатолитик в отличие от резерпина действует периферически, применяется при тяжелых формах гипертонической болезни.Механизм действия октадина определяется его способностью связываться с системами транспорта норадреналина и его предшественника дофамина, при этом синтез медиатора нарушается, поскольку дофамин не проникает в везикулы. В итоге все фракции норадреналина истощаются, а оставшийся медиатор в цитоплазме достаточно активно разрушается МАО. Октадин накапливается в окончании нерва и стабилизует пресинаптическую мембрану, снижая выброс норадреналина из нервного окончания. В результате гладкомышечная стенка сосуда (эффекторные клетки) не получают достаточной симпатической стимуляции и артериальное давление снижается. Октадин расширяет и артериолы, и венулы, снижение артериального давления происходит постепенно, препарат действует длительно. Иногда он применяется для лечения глаукомы, так как снижает секрецию жидкости в передней камере глаза и значит - внутриглазное давление. Октадин может вызвать ортостатический коллапс (изменение положения тела приводит к гипоксии мозга), брадикардию, поносы, мышечную слабость.

45. Клиническая фармакология ганглиоблокаторов.

Ганглиоблокаторы являются производными либо четвертичного азота - гексаметония бромид (бензогексоний) , азаметония бромид (пентамин), трепирия йодид (гигроний), либо третичного - пахикарпина гидройодид. пемпидин (пирилен). Все четвертичные амины плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему, а третичные - легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер.Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно - ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) - артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации.
Показания к применению:1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к "правому" сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременно ганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин - вводят внутривенно капельно).4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.

Тяжелые осложнения при приеме ганглиоблокаторов:

1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.