ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
52. Клиническая фармакология диуретиков. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, взаимодействие с другими средствами, побочное действие. классификация. I. Препараты, действующие на уровне канальцев почек: Проксимальные тубулярные диуретики (фракция экскреции Na = 2-5%): ингибиторы карбоангидраз (ацетазоламид или диакарб); осмотические диуретики (маннит или маннитол, мочевина или карбамид). Петлевые диуретики (фракция экскреции Na =15%): производные сульфанилбензойной кислоты (азасемид, буметанид, фуросемид, пиретанид, торасемид); производные дихлорфеноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, урегит). Препараты, влияющие на начальный отрезок дистального отдела канальцев (фракция экскреции Na = 5-10%): Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: 1 поколение, бензотиазиды (бенурофлюазид, хлортиазид, циклометиазид, гидрохлортиазид, хлорталидон); 2 поколение, квиназолы (ксипамид и метолазон, метозолон); 3 поколение, хлорбензамиды (обычная и ретардная формы индапамида); феноксиацетиловая кислота (тиениловая кислота, тикранафен) Препараты, влияющие на конечный отрезок дистального отдела канальцев (фракция экскреции Na = 2-3%): птеридины и карбоксамиды (амилорид, триамтерен); антагонисты альдостерона (верошпирон); антагонисты антидиуретического гормона (АДГ) (соли лития и производное тетрациклина – димеклоциклин). II. Препараты, действующие на почечную гемодинамику и умеренно на почечные канальцы: Ксантины (метилксантины) (фракция экскреции Na < 5%). Эуфиллин; Факультативные диуретики (антагонисты ионов кальция, ингибиторы АПФ, агонисты допамина). Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Значительно меньшую роль играет усиление фильтрации в клубочках. Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона). Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия. К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды — производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид, циклопентиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная. Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК, соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства. Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. Препараты группы осмодиуретиков — единственные, не «блокируют» мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление «первичной мочи» (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга. Применение ингибиторов карбоангидразы (см. ФЕРМЕНТЫ И АНТИФЕРМЕНТЫ) в качестве диуретических средств обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах). В результате снижается образование и последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и ионов Na+ эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выведение воды (усиливается диурез). При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в ответ на задержку ионов H+, увеличивается обменная секреция ионов К+. Кроме этого уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоремический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать. НЛР. Одним из основных осложнений назначения больших доз диуретиков считают развитие гипокалиемии и гипомагниемии, что приводит к повышению риска внезапной смерти от аритмий. Этого можно избежать, комбинируя петлевые диуретики с калийсбе-регающими. При длительном лечении диуретиками может развиться синдром отмены (чаще у женщин), проявляющийся увеличением отеков в течение 10-15 сут, которые затем спонтанно уменьшаются. Происхождение отеков объясняется повышением активности РААС на фоне приема диуретиков. Резистентность к диуретикам у больных ХСН. В ряде случаев у таких пациентов возникает резистентность к действию диуретиков. Механизм ее развития достаточно сложный и объясняется несколькими причинами: • гипонатриемией разведения (возникает при увеличении общего содержания воды в организме); • снижением объема почечного кровотока (например, при выраженной гипотензии); • снижением экстрацеллюлярного объема жидкости, а также повышением активности РААС и развитием вторичного гиперальдо-стеронизма при назначении высоких доз диуретиков. Преодолеть резистентность при недостаточном эффекте позволяют: • увеличение дозы; • использование сочетания петлевых и тиазидных диуретиков; • назначение диуретиков 2 раза в сутки. 53. Аритмии. Виды аритмий. Основные симптомы аритмий. Аритмии сердца – это общее название для группы нарушений сердечного ритма. Классификация наиболее распространенных аритмий по механизму развития и локализации
Клинические и ЭКГ-симптомы аритмий
Классификация аритмий сердца 1. Нарушения автоматизма: 1.1. Изменения автоматизма синусного узла: • Синусовая тахикардия. • Синусовая брадикардия. • Синусовая аритмия. 1.2. Активность латентных водителей ритма (наджелудочковых, желудочковых): • Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы. • Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы. • Миграция суправентрикулярного водителя ритма. • Атриовентрикулярная диссоциация (полная, неполная). 2. Экстрасистолии: 2.1. Наджелудочковые экстрасистолы (предсердные, из АВ-соединения). 2.2. Желудочковые экстрасистолы. 3. Тахиаритмии: 3.1. Наджелудочковые тахиаритмии (пароксизмальные и хронические): 3.1.1. Предсердные тахикардии: • Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. • Предсердная реципрокная тахикардия. • Предсердная очаговая (фокусная) тахикардия. • Многоочаговая («хаотическая») предсердная тахикардия. • Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени. 3.1.2. Тахикардии из АВ-соединения: • АВ-узловая реципрокная тахикардия. • Очаговая (фокусная) тахикардия из АВ-соединения. 3.1.3. Предсердно-желудочковые (АВ) реципрокные тахикардии (наличие дополнительных путей проведения): • АВ-реципрокные тахикардии с узкими комплексами QRS (в том числе ортодромная АВ-реципрокная тахикардия при синдроме WPW): • АВ-реципрокная тахикардия с широкими комплексами QRS (в том числе антидромная АВ-реципрокная тахикардия при синдроме WPW). 3.1.4. Фибрилляция и трепетание предсердий. 3.2. Желудочковые тахиаритмии: 3.2.1. Желудочковая тахикардия (мономорфная, полиморфная). 3.2.2. Фибрилляция и трепетаниежелудочков. 4. Блокады, остановка синусного узла: 4.1. Остановка (отказ) синусного узла. 4.2. Синоатриальная блокада. 4.3. Межпредсердные блокады и синовентрикулярное проведение. 4.4. Атриовентрикулярные блокады. 4.5. Внутрижелудочковые блокады. 5. Синдромыпредвозбуждения желудочков: 5.1. Феномен WPW. 5.2. Предвозбуждение по волокнам Махейма. 6. Парасистолии. Для лечения и профилактики тахиаритмий используют антиаритмические средства (ААС), хотя коренные изменения в этой области внесли нефармакологические (электрические и хирургические) методы лечения. Лечение тяжелых брадиаритмий осуществляется преимущественно методами электрической кардиостимуляции. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРИТМИЙ М. С. Кушаковский (2004) объединяет всевозможные причины аритмий в три класса: I. Сдвиги регуляции электрических процессов в специализированных и сократительных клетках миокарда нейрогенной или эндокринной (гуморальной) природы. II. Органические изменения миокарда: болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур. III. Сочетанные регуляторные и органические причины. Электрофизиологические механизмы возникновения аритмий в общем виде представлены нарушениями образования импульса, нарушениями проведения импульса, комбинированными нарушениями образования и проведения импульса. 54. Клиническая фармакология антиаритмиков. Классификация антиаритмический средств. АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ. А. Собственно антиаритмики (специфические средства, действующие непосредственно на мембраны клеток проводящей системы сердца). I Класс – блокаторы быстрых натриевых каналов: Iа подкласс – умеренные репрессоры нулевой фазы (хинидин, новокаинамид, дизопирамид. Аймалин, праймалин, цибензомин); Iв подкласс – слабые репрессоры нулевой фазы (лидокаин, тримекаин, пиромекаин, токаинид, мексилетин, дифенин, априндин); Iс подкласс – сильные репрессоры нулевой фазы (этмозин, этацизин, боннекор, флекаинид, пропафенон, аллапинин, лоркаинид). II Класс – блокаторы бета – адренорецепторов (обзидан, тимолол, надолол, эсмолол, ацебутолол, флестолол); III Класс – блокаторы калиевых каналов (препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия) (кордарон, бретилий, соталол, клофилий, дофетимид, ибутимид); IY Класс – блокаторы медленных, потенциал зависимых L- кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил); Y Класс – блокаторы хлорных каналов (неспецифические брадикинетические средства) (алинидин, фаллипимил). VI Класс – блокаторы f-каналов синусового узла (ивабрадин –кораксан) Б. Дополнительные противоаритмические средства (сами непосредственно специфически не влияют на мембраны клеток проводящей системы, но опосредованно могут вызывать антиаритмические эффекты). YI Класс – активаторы вагусных влияний на сердце с блокадой Na – K – АТФазы (сердечные гликозиды); YII Класс – активаторы входа калия в клетку с угнетением цАМФ – индуцированного входа ионов кальция в клетку (аденозин); YIII Класс – препараты магния (блокируют Na – каналы, К- каналы, Cа – каналы и Nа – К – АТФазу, особенно показаны при аритмиях в результате гликозидной интоксикации, ОИМ, аритмиях типа torsade de pointes); IX Класс – препараты калия (деполяризуют потенциал покоя, стабилизируют мембранный потенциал, увеличивая вход ионов калия в клетку) (панангин, аспаркам); X Класс – психотропные средства (реланиум, фенибут, грандоксин, эглонил, азафен, фали-лексин). В. Препараты, используемые при брадиаритмических аритмиях, связанных с нарушением проводимости. XI Класс – вещества, ослабляющие влияние парасимпатической иннервации на миокард (М-холиноблокаторы: атропина сульфат, препараты белладонны, платифиллин). XII Класс – вещества, усиливающие влияние симпатической иннервации на миокард (адреномиметики: изадрин, эфедрин). XIII Класс – глюкагон. Клиническая фармакология кордарона. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов 3 класса (ингибиторы реполяризации) Антиаритмические препараты этой группы значительно удлиняют потенциал действия, блокируя К+-каналы, возможно Са2+- и №+-каналы, обладают антиадренергическим действием. Эти эффекты приводят к увеличению продолжительности ПД и эффективного рефрактерного периода путем снижения скорости реполяризации. Ингибиторы реполяризации действуют на все проводящие и сократительные клетки сердца. Амиодарон Фармакокинетика. Препарат медленно всасывается. Биодоступность низкая и в среднем составляет 35%. Латентный период - от 2 сут до нескольких недель. Период полувыведения - 1 мес. Амиодарон выводится из организма через ЖКТ. Фармакодинамика. Помимо основного противоаритмического действия, амиодарон уменьшает работу сердца, ослабляя адренергиче-ское влияние на миокард. Он уменьшает ЧСС, увеличивает коронарный кровоток, улучшает метаболизм миокарда путем повышения концентрации креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс. Показания к применению. Препарат назначают при угрожающих жизни желудочковых аритмиях у пациентов с ИБС, особенно осложняющейся декомпенсацией ХСН, фибрилляцией предсердий, частыми желудочковыми экстрасистолами; при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта. Амиодарон назначают больным с желудочковыми тахиаритмиями при повышенном риске внезапной смерти. НЛР. Амиодарон часто вызывает НЛР, что существенно ограничивает его применение. По разным данным, у 0,002-5% больных развиваются повреждения легких в виде глубокого интерстициального пневмонита. Ввиду этого при длительном приеме препарата необходимо каждые 3-4 мес проводить рентгенологическое исследование легких. Молекула амиодарона содержит йод (31% массы), что необходимо учитывать при заболеваниях щитовидной железы, кроме того, возможно развитие тиреотоксикоза. Частота возникновения этого осложнения колеблется от 1 до 5%. При длительном применении препарата у 5% больных возникает серовато-коричневая пигментация кожи, у 10-20% - фотосенсибилизация. Амиодарон не применяют при всех видах нарушений проводимости сердца, артериальной гипо-тензии, дисфункции щитовидной железы, БА. 55. Бронхит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Бронхит – диффузно-воспалительное заболевание бронхов, затрагивающее слизистую оболочку или всю толщу стенки бронхов. Повреждение и воспаление бронхиального дерева может возникать как самостоятельный, изолированный процесс (первичный бронхит) или развиваться как осложнение на фоне имеющихся хронических заболеваний и перенесенных инфекций (вторичный бронхит). Повреждение слизистого эпителия бронхов нарушает выработку секрета, двигательную активность ресничек и процесс очищения бронхов. Разделяют острый и хронический бронхит, различающиеся по этиологии, патогенезу и лечению. В подавляющем большинстве случаев причиной развития острого бронхита являются вирусы и бактерии. Чаще всего это вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, пневмококки, стрептококки, гемофильная палочки и другие вирусы и бактерии. Острый бронхит. Это острый диффузный воспалительный процесс слизистой оболочки бронхиального дерева, который характеризуется увеличением объема секреции при кашле и отделении мокроты. Хронический бронхит. Это прогрессирующее поражение бронхов, при котором отмечается изменения в секреторном аппарате слизистой оболочки с сопутствующим воспалительным процессом. При хроническом бронхите отмечается нарушение защитной и очистительной функции бронхов. Бронхит можно считать хроническим, если кашель продолжается минимум три месяца в году на протяжении двух лет и более. Хронический бронхит – это самая распространенная неспецифическая хроническая болезнь дыхательной системы. Виды бронхита Острый – сопровождается высокой температурой, низким грудным кашлем, общим недомоганием. Проявляется на фоне острых вирусных респираторных заболеваний. Хронический – провоцируют многочисленные эпизоды острого бронхита либо длительное воздействие любого рода раздражающих факторов: газы, пыль, курение. Как правило на него болеют подростки и взрослые люди. Среди его симптомов ярко выраженный длительный кашель от нескольких месяцев до двух и более лет. В период обострения болезни он продуктивный и глубокий, а в иных случаях: сухой, влажный или малопродуктивный. Обструктивный – разновидность острого или хронического, при котором нарушается проходимость по бронхам воздушной струи либо повреждении их стенок, что приводи к абсолютной непроходимости воздуха. Профессиональный – особый вид воспаления бронхиального дерева под воздействием промышленных раздражителей. Острый бронхит Симптомы Клинические признаки острого бронхита начинаются с общих недомоганий организма. Изначально появляется насморк, боль в горле, жжение за грудиной, повышение температуры тела до 39 градусов, общая интоксикация организма. Такие симптомы всегда напоминают острую респираторную инфекцию. Основным признаком острого бронхита является кашель, который изначально сухой со скудным выделением мокроты. Интенсивность кашля может быть разной, от приступообразного и лающего до незначительного и периодического. По мере нарастания симптомов, кашель усиливается, становится грубым, звучным, появляется отдышка, боль за грудиной. Через 2 – 3 дня общие признаки становятся менее выраженными, кашель мокрый с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Повышенная температура тела держится на протяжении 2 – 5 дней. При некачественном лечении, болезнь может обрести хроническую форму или спровоцировать осложнения в виде пневмонии, плеврита, бронхоолита и другие патологии дыхательной системы. Симптомы острого обструктивного бронхита Острый бронхит у детей часто протекает с обструкцией, которая развивается в результате выраженного спазма бронхов, отека слизистой. Основная причина обструкции кроется в физиологическом строении бронхов ребенка. Инструктивный бронхит развивается в результате сужения просвета бронхов, что не позволяет ребенку полноценно дышать. Обструктивный бронхит, достаточно распространенный среди детей, имеет более тяжелые симптомы и не редко может привести к тяжелым последствиям. При обструкции бронхов отмечается: повышение температуры тела от 38 до 39 градусов; свистящие и сухие хрипы; отдышка; тахикардия. Обструктивный бронхит достаточно опасный для детей до 3-х лет. Это связанно с физиологическим строением дыхательных путей, которые намного уже чем у взрослых. При закупорке (обструкция) бронхов и отека слизистой, ребенку трудно дышать, на расстоянии слышны сухие и свистящие хрипы. Ребенок вынуждено принимает сидячее положение, голову наклоняет вниз, при кашле поднимает и опускает плечи, ему трудно дышать. Повышение температуры тела может наблюдаться несколько дней. При интенсивном и сухом кашле часто появляется рвота мокротой и содержимым желудка. Обструктивный бронхит часто напоминает симптомы бронхиальной астмы. Острый период может длится до 3 дней, затем кашель становится более мягким, начинает отходить мокрота, отмечается нормализация температуры тела. Лечить детей с обструктивным бронхитом в домашних условиях достаточно опасно, поэтому ребенок нуждается в госпитализации. У взрослых практически не встречается. Лечение аптечными препаратами В острый период назначается постельный режим 2 – 3 дня, обильное питье не менее 2 – 3 литров сутки. Тактика лечебной терапии остается за лечащим врачом, и назначается в зависимости от причины бронхита, тяжести, а также индивидуальных особенностей пациента. Если основная причина болезни — бактериальная инфекция, тогда назначаются антибиотики. В случаи, когда болезнь вызвана вирусом назначаются противовирусные средства. Бронхит заразен, но только в первые дни болезни. Вылечить острый бронхит можноследующими препаратами: Противовирусные средства – Ремантадин, препараты интерферона. Назначаются врачом на самых ранних этапах развития бронхита. Блокируют активацию вируса, предотвращают его дальнейшее прогрессирование и размножение. Этиотропные антибактериальные препараты широкого спектра действия – Эритромицин, Азитромицин, Фромилид, Макропен, Ампициллин, Аугментин, Амоксиклав. Механизм действия антибиотиков направлен на уничтожение патогенного микроорганизма, который стал причиной развития болезни. Антибиотики выпускаются в разных формах и должны назначаться лечащим врачом индивидуально для каждого больного. Антигистаминные препараты – Супрастин, Диазолин, Тавегил. Снимают отек слизистой бронхов. Жаропонижающие препараты — Аспирин, Парацетамол, Ибупрофен. Детям назначается Парацетамол, Нурофен в форме суспензии или ректальных свечей. Такие препараты обладают противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим действием. Принимать жаропонижающие препараты нужно при повышении температуры тела выше 38 градусов. Муколитики – Лазолван, Амброксол, Ацетилцистеин (АЦЦ 200) и другие, которые способствуют разжижению мокроты. Противокашлевые средства — Бронхолитин, Либексин, Ттусупрекс. Назначаются при приступообразном и интенсивном кашле. Бронхорасширяющие препараты – Вентолин, Беродуал, Сальбутамол. Чаще назначаются при обструктивном бронхите. Применение таких лекарств позволяет снять спазм бронхов, расширить их просвет, тем самым улучшить дыхание и отхождение мокроты. Выпускаются такие препараты в форме ингаляторов или для ингаляций через небулайзер. Антибиотики назначаются только тогда, когда повышенная температура тела держится больше 3 – 4 дней. Вылечить антибиотиками острый бронхит можно, но только в комплексе с другими препаратами. Антибиотики также назначают при подозрении на осложнения. 56. Пневмония. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией1, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании и протекающее с выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией. При пневмонии воспаление нижних отделов дыхательных путей приводит к повышению проницаемости капилляров и накоплению экссудата (воспалительной жидкости) в конечных отделах дыхательных путей (альвеолах). В обычных условиях в альвеолах происходит газообмен. Этиология и патогенез пневмоний Наиболее часто возбудителями внебольничной пневмонии становятся пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который может вызывать как нетяжелые, так и тяжелые пневмонии с высокой летальностью, а также «атипичные» возбудители - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. «Атипичные» возбудители чаще встречаются у пациентов молодого и среднего возраста, вызывают нетяжелое течение заболевания, возможны вспышки инфекции в организованных коллективах (воинских подразделениях, школах). Реже пневмонии вызывают Legionella pneumophila (при этом характерно тяжелое течение заболевания с высокой летальностью), Haemophilus influenzae (обычно у курильщиков и /или на фоне хронического бронхита), представители семейства Enterobacteriaceae - Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (у пациентов пожилого возраста, с факторами риска - СД, декомпенсацией ХСН), Staphylococcus aureus (у пожилых пациентов, после перенесенного гриппа). В этиологии нозокомиальной пневмонии основное значение имеют грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинорезистентные штаммы - MRSA). Симптомокомплекс пневмонии Для клинической картины пневмонии характерно наличие как общих симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, недомогание, слабость, потливость, потеря аппетита, так и специфических симптомов: боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле; кашель; появление или усиление продукции гнойной мокроты, иногда «ржавой» или с прожилками крови; появление или усиление одышки. При объективном исследовании выявляют признаки инфильтрации легочной ткани: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, при аускультации - ослабление везикулярного дыхания, крепитация. Наличие мокроты в бронхах приводит к появлению влажных хрипов. При вовлечении в процесс листков плевры выслушивается шум трения плевры. Следует подчеркнуть, что по особенностям клинической и рентгенологической картины невозможно достоверно судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию, тем более что во многих случаях заболевание вызывают ассоциации возбудителей (например, S. pneumoniae + M. pneumoniae или S. pneumoniae + H. influenzae). Современная классификация пневмонии (воспаление легких): Внебольничная пневмония (домашняя) – заражение произошло вне больничного учреждения. Нозокомиальная пневмония (госпитальная, внутрибольничная): собственно нозокомиальная – при нахождении в стационаре не менее 48 часов. Лечение внебольничной пневмонии Антибактериальные препараты -лактамные антибиотики -лактамным антибиотикам принадлежит ведущая роль в лечении ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S.pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S.pneumoniae к пенициллину, при адекватном дозировании препарат сохраняет высокую эффективность в отношении данного возбудителя. Наибольшее значение при терапии имеют значение амоксициллин и его комбинации с ингибиторами в-лактамаз – амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам. Ампициллин, помимо высокой активности в отношении S.pneumoniae, действует на штаммы H.influenzae, не продуцирующие -лактамазы. Преимуществом ингибиторо- защищенных аминопенициллинов является активность в отношении -лактамазо- продуцирующих штаммов H.influenzae, метициллиночувствительных S.aureus, энтеро- бактерий и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам -лактамазы. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S.aureus. Среди цефалоспоринов ключевыми препаратами для эмпирической терапии тяжелой ВП являются цефотаксим и цефтриаксон, которые сохраняют активность в отношении большинства штаммов S.pneumoniae, характеризуются высокой активностью против H.influenzae и ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S.aureus. Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), а также цефепим используются при инфицировании P.aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S.aureus. Макролиды Основным преимуществом макролидов при лечении пациентов с тяжелой ВП является высокая активность в отношении “атипичных” микроорганизмов, в первую очередь L.pneumophila. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci. Необходимо отметить, что применение макролидов в комбинации с β-лактамами улучшает прогноз при тяжелой ВП, включая пациентов с пневмококковой бактериемией, что может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномодулирующая активность). В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с ВП, находящихся в критическом состоянии комбинация β- лактамного АМП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон. Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благоприятным профилем безопасности и отсутствием перекрестной аллергии с -лактамными антибиотиками. Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при тяжелой ВП имеют респираторные фторхинолоны – моксифлоксацин и левофлоксацин, которые активны в отношении большинства ключевых возбудителей, включая S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии, метициллиночувствительные S.aureus (MSSA), “атипичные” бактериальные патогены. Необходимо отметить, что у препаратов есть ряд особенностей – в частности, моксифлоксацин обладает более высокой активностью в отношении S.pneumoniae, неспорообразующих анаэробов, левофлоксацин активнее против P.aeruginosa. Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с цефалоспоринами III поколения являются альтернативным режимом эмпирической терапии тяжелой ВП. Тетрациклины Среди тетрациклинов наиболее приемлемы, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (M. pneumonia, C. pneumonia, L. pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H. Influenza в РФ. Еще одним достоинством является низкая стоимость и доступность препарата. Препараты других групп Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирези- стентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S.pneumoniae, с чем связаны основные возможности применения препарата у пациентов с тяжелой ВП. Линезолид является единственным доступным в настоящее время в клинической практике оксазолидиноном. Основное клиническое значение препарата при тяжелой ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA. 57. Классификация антимикробных средств. Антибиотики. Принципы антибактериальной терапии. Основные механизмы формирования резистентности к антибиотикотерапии. Понятие о минимальной подавляющей концентрации антибиотика, средней терапевтической и токсической концентрации. АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ. I. Дезинфицирующие и антисептические средства (воздействуют на возбудителей инфекционных заболеваний вне макроорганизма человека); А. Органические соединения: Соединения ароматического ряда: группа фенола (фенол чистый, резорцин, тимол, деготь берёзовый, ихтиол) производные нитрофурана (фурацилин) красители (бриллиантовый зелёный, этакридина лактат, метиленовый синий) Соединения алифатического ряда: группа формальдегида (формалин, гексаметилентетрамин, лизоформ) спирты (спирт этиловый) детергенты (роккал, церигель) бигуаниды (хлоргекседин) Антибиотики для наружного применения (грамицидин, микроцид, гелиомицин, новоманин) Б. Неорганические соединения: Галогенсодержащие соединения (хлорамин Б, антиформин, спиртовой раствор йода, раствор Люголя, йодоформ, йодинол) Окислители (перекись водорода, калия перманганат) Кислоты и щёлочи (кислота борная, кислота салициловая, кислота бензойная, раствор аммиаки, натрия гидрокарбонат, натрия тетраборат, бромсалициланилид, кальция гидроокись) Соединения металлов (ртути дихлорид, ртути амидохлорид, ртути окись желтая, серебра нитрат, протаргол, колларгол, меди сульфат, цинка сульфат, цинка оксид) II. Химиотерапевтические средства (воздействуют на возбудителей внутри макроорганизма): А. Противовирусные средства (классификацию см. в лекции); Б. Противогрибковые средства; В. Противопротозойные средства; Г. Противогельминтные средства; Д. Антибактериальные средства (антибиотики). Они подразделяются на: I) Бета – лактамные антибиотики: Пенициллины: природные (бензилпенициллин, бензилпенициллин прокаин, бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин); полусинтетические: а) изоксазолилпенициллины (оксациллин); б) аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин; защищенные аминопенициллины (т.е. с ингибиторами бета – лактомаз) Амоксициллин + клавулановая кислота; ампициллин + сульбактам (Уназин); в) карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин; защищенные карбоксипенициллины (т.е. с ингибиторами бета – лактомаз). Тикарциллин + клавулановая кислота (Клавентин); г) уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин; защищенные уреидопенициллины (т.е. с ингибиторами бета – лактомаз) пиперациллин + тазобактам (Тазоцин). Цефалоспорины а) парентеральные: I поколение –цефазолин (кефзол); II поколение - цефуроксим; III поколение – цефотоксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтриаксон, цефоперазон; IY поколение – цефепим. б) пероральные: I поколение – цефалексин, цефадрокссил; II поколение – цефуроксим – аксетил (зиннат), цефаклор; III поколение – цефиксим, цефтибутен. Карбопенемы (Импенем – тиенам; меропенем) Монобактамы (моноциклические бета – лактамы). (Азтреонам). II) Аминогликозиды: I поколение – стрептомицин, неомицин, канамицин; II поколение – гентамицин, тобрамицин, нетилмицин; III поколение – амикацин. III) Ингибиторы ДНК-гиразы (хинолоны / фторхинолоны): I поколение (нефторированные хинолоны) – налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидиевая кислота; II поколение (фторхинолоны) – ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин. IY) Макролиды: а) природные: 14-ти членные – эритромицин; 16-ти членные – спирамицин, джозамицин, мидекамицин; б) полусинтетические: 14-ти членные – кларитромицин, рокситрамицин (рулид); 15-ти членные – азитромицин (сумамед); 16-ти членные – мидекамицина ацетат; в) родственные – делацин. Y) Тетрациклины: а) природные – тетрациклин; б) полусинтетические – доксициклин, миноциклин. YI) Линкосамиды: а) природные – линкомицин; б) полусинтетические – клиндамицин. YII) Гликопептиды: а) природные – ванкомицин, тейкопланин; YIII) Полимиксины – полимиксин В, полимиксин М IX) Сульфаниламиды и Ко-тримоксазол: а) короткодействующие – сульфатицин, сульфаметизол; б) средней продолжительности действия – сульфадиазин, сульфаметоксазол; в) длительно действующие – сульфадоксин. X) Нитроимидазолы – метронидазол, тинидазол, орнидазол. XI) Нитрофураны – нитрофурантоин, фурадонин, фуразидин, фуразолидон. XII) Противотуберкулезные препараты: I группа – высоко эффективные. Изониазид, рифампицин; II группа – средней эффективности. Стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, протионимид, пиразинамид; III группа – низкой эффективности. ПАСК, тиоацетазон. XIII) Производные 8-оксихинллина – Нитроксалин (5-НОК). XIY) Производные хиноксамина – диоксидин, хиноксидин. XY) Оксазолидинолы – менезолид. XYI) Производные динаминопирамидина. XYII) Препараты разных групп: Спектиномицин (аминоциклитол); Фосфомицин; Фузидиевая кислота; Хлорамфеникол. |