ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
61.Туберкулез. Определение. Классификация. Этиология и эпидемиология. Основные клинические симптомы туберкулеза органов дыхания. Принципы лечения. Туберкулез - хроническая системная бактериальная инфекция, вызываемая Mycobacterium tuberculosis и характеризующаяся образованием специфических гранулем в пораженных тканях и выраженной клеточно-опосредованной гиперчувствительностью. Заболевание, как правило, поражает легкие, но в процесс могут вовлекаться и другие органы (лимфатические узлы, кости, суставы, органы мочеполовой системы, оболочки мозга, перикард). При отсутствии эффективного лечения обычно отмечается постепенное хроническое прогрессирование болезни, которое в большинстве случаев приводит к смертельному исходу. XII) Противотуберкулезные препараты: I группа – высоко эффективные. Изониазид, рифампицин; II группа – средней эффективности. Стрептомицин, канамицин, флоримицин, циклосерин, этамбутол, этионамид, протионимид, пиразинамид; III группа – низкой эффективности. ПАСК, тиоацетазон. Этиология и патогенез туберкулеза Возбудитель инфекции передается от человека к человеку аэрогенным путем, другие пути передачи существенного значения не имеют. Обычно туберкулез развивается у ослабленных лиц, у пациентов с нарушениями иммунитета, при длительном контакте с бактериовыделителем, чаще болезнь поражает молодых людей. Первоначальное внедрение возбудителя туберкулеза в легкие ранее не инфицированного человека вызывает ответную острую неспецифическую реакцию, которая редко носит выраженный характер и обычно протекает бессимптомно. Для инфицирования достаточно попадания в альвеолы 1-3 клеток M. tuberculosis. Микобактерии захватываются макрофагами и переносятся в регионарные лимфатические узлы. Если распространение микобактерий не ограничивается регионарными лимфоузлами, возбудитель проникает в системный кровоток и возможна диссеминация инфекции. В участках заражения происходит формирование специфических гранулем (Воспалительное разрастание ткани, имеющее вид узелка или бугорка.). Микобактерии могут персистировать в гранулемах, но их дальнейшее размножение и распространение ограничены. Затем большинство первичных очагов туберкулеза заживает, часто с последующей кальцификацией гранулем, хотя они остаются потенциальными источниками более поздней реактивации. Сочетание кальцифицированного периферического очага в легких и кальцифицированного лимфатического узла в корне легкого иногда видно на рентгенограмме органов грудной клетки и известно как очаг Гона. У большинства пациентов первичные туберкулезные очаги подвергаются полному заживлению без развития заболевания в дальнейшем. У другой части больных полного заживления первичного очага не происходит. Туберкулез как клинически выраженное заболевание развивается у лиц, которые не в состоянии справиться с первичной инфекцией. У некоторых больных туберкулез развивается в течение нескольких недель с момента внедрения первичной инфекции. У большинства пациентов возбудитель на протяжении многих лет сохраняется в латентном состоянии, до тех пор, пока активное размножение микобактерий не приведет к возникновению болезни. Таким образом, выделяют три стадии туберкулеза:первичное инфицирование;латентную или скрытую инфекцию;рецидивирующий туберкулез. Первичная туберкулезная инфекция обычно бессимптомна. В нижних и средних долях легких в типичных случаях развивается неспецифический пневмонит. Обычно увеличиваются лимфатические узлы в корнях легких, у детей иногда настолько сильно, что вызывают обструкцию бронхов. Иногда первичная инфекция может непосредственно приводить к развитию клинически выраженного заболевания с симптомами, характерными для реактивации. Туберкулезная реактивация - хроническое заболевание, клинические проявления которого у пациентов с туберкулезом легких включают в себя общие симптомы (похудение, невысокую лихорадку, обильное потоотделение в ночное время) и симптомы поражения легких (кашель с прогрессирующим увеличением количества мокроты, одышку, кровохарканье). Наиболее частая локализация туберкулезных очагов в легких - апикальные (верхушечные) задние сегменты верхних долей и верхние сегменты нижних долей легких. Тяжесть заболевания может варьировать от минимальной (небольшие инфильтраты, не вызывающие клинических проявлений болезни) до выраженной (массивное вовлечение легких с образованием каверн (полость распада легочной ткани)). При отсутствии эффективного лечения туберкулез легких приобретает хроническое и прогрессирующее течение. Периоды длительной стабилизации состояния сменяются периодами прогрессирования с вовлечением в процесс все больших участков легких. По мере прогрессирования туберкулеза патологические очаги в легких подвергаются центральному некрозу с признаками казеоза (То есть содержат беловатые, творожистые массы (специфический признак туберкулезной инфекции)). Некротизированная ткань может удаляться через бронхи, приводя к образованию полостей (каверн) на месте бывших узлов. Каверны могут становиться источником массивного кровохарканья. Трансбронхиально обсеменяются другие участки легких с образованием в них инфильтративных очагов.Диагноз и методы исследования.Рентгенография органов грудной клетки. Бактериологическое исследование (исследование мокроты)Надежным способом распознавания первичной туберкулезной инфекции считают постановку внутрикожной туберкулиновой пробы (проба Манту). Туберкулиновая гиперчувствительность проявляется большим размером образующейся папулы и свидетельствует об инфицировании или о заболевании туберкулезом. Однако при нарушениях иммунного статуса у некоторых больных туберкулезом в стадии активного процесса, милиарным туберкулезом и туберкулезным плевритом отмечается парадоксальное отсутствие кожной туберкулиновой реактивности - анергия.Режимы химиотерапии туберкулеза Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения. Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента. Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на: противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) - изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) - канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, а также лекарственные средства, эффективность которых доказана для лечения туберкулеза. Резервные лекарственные средства назначаются после положительного решения врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения. Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации. Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду 20 канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину. Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации. Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду 20 канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину. Первый (I) режим химиотерапии - режим химиотерапии лекарственно чувствительного туберкулеза назначают больным туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением любым установленным методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды, молекулярно-генетические исследования) и больным туберкулезом внелегочных локализаций: всем больным с сохраненной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным ТЛЧ от начала настоящего курса химиотерапии).впервые выявленным больным до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ;больным с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась. Кроме того, этот режим назначается больным органов дыхания без бактериовыделения и высокого риска МЛУ: впервые выявленным больным, кроме заболевших из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ; больным с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Рифабутин назначается вместо рифампицина при использовании в схеме антиретровирусного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов ингибиторов протеазы и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы . В интенсивной фазе к режиму может быть присоединен стрептомицин. Стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне (50% и более) первичной лекарственной устойчивости к этому препарату. При противопоказаниях к назначению пиразинамида в интенсивной фазе он исключается из режима химиотерапии, а длительность фазы продолжения увеличивается не менее чем на 3 месяца. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии по решению ВК. Второй (II) режим химиотерапии назначают всем больным с лекарственной устойчивостью МБТ по крайне мере к изониазиду, но не к сочетанию изониазида и рифампицина, по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии. Второй (II) режим химиотерапии назначается только при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культурального или 2-кратными результатами молекулярно- генетических методов (МГМ). При устойчивости к изониазиду назначают режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин)/или полипептид (капреомицин). Длительность лечения при устойчивости к изониазиду составляет не менее 9 месяцев (аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения). При устойчивости к изониазиду и этамбутолу назначают 4 препарата: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин). Длительность лечения при устойчивости к изониазиду и этамбутолу составляет 12 месяцев (аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения). При устойчивости к изониазиду и одному или более препаратам резервного ряда (фторхинолону, аминогликозиду/капреомицину, протионамиду), препараты, к которым имеется резистентность микобактерий, больному не назначаются, а режим формируется в интенсивной фазе лечения как минимум из 4, а в фазе продолжения как минимум из 3 препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена. Пиразинамид рекомендуется сохранять в режиме химиотерапии на протяжении всего курса лечения. При выявлении лекарственной устойчивости к канамицину и/или амикацину, назначают капреомицин. Пиразинамид включается во второй режим химиотерапии на протяжении всего курса лечения. Второй режим химиотерапии используется только при известной лекарственной чувствительности к рифампицину, подтвержденной результатами культуральных или МГМ методов, и наличия данных ТЛЧ к этамбутолу и канамицину. В режим могут быть включены дополнительные противотуберкулезные препараты резерва по решению ЦВКК. Второй режим не назначается в случаях расхождения данных различных ТЛЧ по рифампицину Третий (III) режим химиотерапии (режим химиотерапии МЛУ туберкулеза) назначают больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину. Резистентность МБТ к рифампицину является маркером МЛУ ТБ Кроме того, по решению ЦВК туберкулезной больницы/ фтизиопульмонологического центра субъекта РФ III режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ больным туберкулѐзом, в том числе без бактериовыделения, с высоким риском МЛУ МБТ: заболевшим из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано); больным туберкулѐзом, ранее получавшим 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза; больным с рецидивом туберкулеза и других случаях повторного лечения, если ранее у больного была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину; при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса, а также сохранении или появлении бактериовыделения через 3 месяца контролируемого лечения и без данных ТЛЧ молекулярно-генетическим методом в случае выполнения следующих условий: o принято не менее 90 доз, o лечение проводилось под строгим контролем, o отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и др. o обеспечена приверженность больного к лечению. После получения результатов ТЛЧ назначается режим ХТ, соответствующий полученному спектру ЛУ. До начала лечения ТЛЧ как минимум на чувствительность к рифампицину должны проводиться ускоренными молекулярно-генетическим методами диагностики. В интенсивной фазе III режим должен включать как минимум пять наиболее эффективных препаратов с обязательным применением аминогликозида или полипептида, левофлоксацина, пиразинамида. При установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину, но отсутствии данных ТЛЧ к другим препаратам основного и резервного ряда назначают следующую комбинацию препаратов: Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto - капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид, которая при получении результатов ТЛЧ корректируется. При непереносимости левофлоксацина он может быть заменен на моксифлоксацин. При непереносимости левофлоксацина и моксифлоксацина или при противопоказаниях к их назначению в режим может быть включен офлоксацин. Кроме того в этом режиме могут быть использованы препараты, эффективность которых доказана для лечения туберкулеза, - перхлозон и глутоксим В фазе продолжения по III режиму назначается 3-4 препарата с обязательным включением левофлоксацина и пиразинамида. В интенсивной фазе назначается следующая схема препаратов: капреомицин, левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, или аминосалициловая кислота, протионамид или этионамид В фазе продолжения лечение продолжается с отменой аминогликозида или капреомицина: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин/ теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид /этионамид Длительность фазы продолжения лечения –10-12 месяцев. Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – не более 24 месяцев. С Длительность химиотерапии МЛУ ТБ должна составлять не менее 18 месяцев Интенсивная фаза лечения МЛУ ТБ проводится в специализированном стационаре (отделении) для лечения больных МЛУ ТБ. Фаза продолжения лечения проводится в санаторных и амбулаторных условиях при обязательном соблюдении всех принципов химиотерапии. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК. Химиотерапия по III режиму назначается только при гарантии наличия полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения и приверженности больного к лечению. 62. Бронхиальная астма. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Базисная терапия. Купирование приступа бронхиальной астмы. КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ I. Средства и методы влияющие на иммунологическую стадию:гемосорбция, иммуносорбция, плазмосорбция;метод специфической иммуносенсибилизацииприменение иммуномодуляторов, восстанавливающих иммунный ответ (увеличение цАМФ и снижение цГМФ) – левамизол, гормоны тимуса; Все средства базисной (противовоспалительной терапии) бронхиальной астмы:ингаляционные глюкокортикостероиды;средства, тормозящие высвобождение медиаторов из тучных клеток (кромогликат Na или интал, недокромил Na или тайлед, кетотифен или задитен);антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). II. Препараты, влияющие на патохимическую стадию: 1. Все средства базисной (противовоспалительной терапии) бронхиальной астмы:ингаляционные глюкокортикостероиды;средства, тормозящие высвобождение медиаторов из тучных клеток (кромогликат Na или интал, недокромил Na или тайлед, кетотифен или задитен);антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). 2. Антимедиаторы:антигистаминные средства (димедрол, тавегил, супрастин);антисератониновые средства (стугерон, циннаризин);антибрадикининовые средства (продектин);ингибиторы калликреина (трасилол, контрикал);антагонисты ионов кальция. 3. цАМФ – активные препараты (простогландины, теофиллин, бета – агонисты);Вещества, образующие хелаты кальция (дифторфосфат, цитохалазин, колхицин). III. Препараты, влияющие на патофизиологическую стадию, т.е. устраняющие симптомы бронхиальной астмы (бронхоспазм, гиперсекрецию мокроты, отек слизистой оболочки бронхов). БРОНХОДИЛАТАТОРЫ (бронхолитики или средства для купирования приступов бронхиальной астмы (т.е. для неотложной терапии): 1А. Симпатомиметики (бета – агонисты или адреномиметики):неселективные альфа – и бета – адреномиметики (адреналин, эфедрин);неселективные бета1 – и бета2 – адреномиметики (изадрин, астмопент или алупент);селективные бета2 – адреномиметики (тербуталин или бриканил, сальбутамол или вентолин, фенотерол или беротек);селективные пролонгированные бета2 – адреномиметики (10 12 часовые) (ингаляционные – сальметерол, форметерол; пероральные – кленбутерол). 1Б. Метилксантины:теофиллин;теофиллины пролонгированного действия: 1-я генерация (12 часовые) – тео-дур; 2-я генерация (24 часовые) – тео-дур 24. 1В. М-холинолитики (антихолинергические средства):препараты с системным действием (атропина сульфат, платифиллин, метацин);ингаляционные М-холинолитики (ипратропиум бромид или атровент);комбинированные с бета – агонистами (беродуал). 1Г. Блокаторы альфа – адренорецепторов (фентоламин, реджитен, пирроксан); 1Д. Простагландин Е.МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (улучшают отхождение мокроты, классификацию см. ранее);СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ОТЕК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВсистемные глюкокортикостероиды (т.е. пероральные);петлевые диуретики. (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие многие клетки и клеточные элементы, особенно тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы и эпителиоциты. У предрасположенных лиц воспаление приводит к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, скованности в грудной клетке и кашля, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с вариабельной по выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно либо под действием лечения. Воспаление также вызывает развитие гиперреактивности бронхов в ответ на различные стимулы. Этиология и патогенез бронхиальной астмыПредрасполагающими факторами развития БА считают наличие у больного атопии (гиперпродукция IgE) и другие наследственные факторы. У больных с атопией контакт с аллергеном вызывает развитие аллергической реакции I типа. Комплексы IgE - аллерген активируют тучные клетки и эозинофилы в дыхательных путях, а те, в свою очередь, выделяют высокоактивные вещества - медиаторы, способные вызывать спазм мышечного слоя бронха, его отек и повышенную чувствительность к различным раздражителям. После того как больной прекращает контактировать с аллергеном, эти процессы претерпевают обратное развитие, но, если быстро устранить аллерген невозможно (например, аллергия на домашнюю пыль, пыльцу), воспаление переходит в хроническую фазу. Симптомокомплекс бронхиальной астмы БА может впервые возникнуть в любом возрасте. Основные ее симптомы: приступы одышки с затруднением выдоха, свистящие хрипы в легких (выслушиваемые при аускультации), кашель. Наиболее часто она возникает при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью домашних животных, пером подушки, плесневыми грибами и некоторыми пищевыми продуктами. При аускультации во время приступов выслушиваются сухие хрипы. Однако в период между обострениями БА хрипы в легких могут полностью отсутствовать. Течение и тяжесть заболеванияДля БА характерно чередование приступов удушья с периодами (иногда длительными) полного благополучия, которые имеют место при отсутствии контакта с аллергеном или на фоне адекватного лечения. При тяжелом течении заболевания приступы возникают ежедневно, существенно ограничивая физическую активность больного. Количество симптомов в течение недели определяет тяжесть БА.Клинико-фармакологические подходы к лечению бронхиальной астмыНемедикаментозное лечение: ограничение контакта с аллергенами, вызывающими приступы.Медикаментозное лечение Оптимальный путь введения большинства средств для лечения БА - ингаляционный. При этом происходит усиление местного (лечебного) эффекта ЛС и уменьшается их системное (как правило, неблагоприятное) действие.Препараты для лечения больных с БА принято подразделять на две категории:препараты для контроля течения БА - ингаляционные глюкокортикоиды, Р2-адреномиметики длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов;препараты для купирования симптомов БА - Р2-адреномиметики короткого действия. Обострение БА в условиях стационара лечат с применением коротких курсов глюкокортикоидов для приема внутрь и высоких доз бронхолитиков. Наличие тяжелой бронхообструкции может потребовать дополнительного проведения ингаляций кислорода.Ступенчатая терапия бронхиальной астмыЛечение стабильной БА Ступень 1 - Легкая интермиттирующая астма β2-агонист короткого действия по потребности Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромидаСтупень 2 - Стартовая поддерживающая терапия Выберите вариант:Низкие дозы ИГКС1 Антилейкотриеновый препарат Ступень 3 – Увеличение объёма поддерживающей терапии Выберите вариант:Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия2Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Ступень 4 - 2 или более препарата для поддерживающей терапии Добавьте один вариант или более: Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия антилейкотриеновый препарат теофиллин замедленного высвобождения Ступень 5 - Дополнительные средства поддерживающей терапии Добавьте один вариант или оба: Минимально возможная доза перорального ГКС Антитела к IgE |