ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
105. Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостазСистема гемостаза - биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови, поддержание целостности стенок кровеносных сосудов, предупреждение и остановку кровотечений из последних путем их тромбирования. Гемостаз реализуется, в основном, тремя взаимодействующими функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь, интимой), клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.) и плазменными ферментными системами ( свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др). На повреждение сосудов первыми реагируют сами сосуды (спазм, открытие шунтов выше места повреждения) и клетки крови (тромбоциты и эритроциты). Именно тромбоцитам, а не свертыванию крови, принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов, наиболее ранимых, чаще всего бывающих источником геморрагий. Таким образом, можно выделить первичный гемостаз - тромбоцитарнососудистую реакцию и вторичный гемостаз - свертывание крови. Чаще эти механизмы функционируют одновременно и сопряженно. Третий механизм-фибринолиз- процесс растворения тромбов и сгустков крови.  Классификация Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование. А)Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты). В) Средства, влияющие на свертывание крови: -средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты) -средства, повышающие свертывание крови ( гемостатики) С) C) Средства, влияющие на фибринолиз: -фибринолитические (тромболитические средства) -антифибринолитические средства ( ингибиторы фибринолиза) Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов. I.СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОКСАНОВОЙ СИСТЕМЫ 1) ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ Ацетилсалициловая кислота  ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АСПИРИНА КАРДИО В МАЛЫХ ДОЗАХ (на сегодняшний день это антиагрегантное средство остается препаратом выбора N1). ИБС (безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смерти после инфаркта миокарда) Ишемия мозга, ишемический инсульт, вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак. Протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболий) Тромбоэмболии Острый тромбофлебит Варикозное расширение вен Атеросклероз артерий нижних конечностей Шунтирование артерий нижних конечностей (в послеоперационном периоде Побочные эффекты аспирина кардио Поражения слизистой оболочки ЖКТ (раздражение ЖКТ, обострение гастрита и язвенной болезни) Сосудистые осложнения сахарного диабета Тромбоцитопения Анемия (при длительном применении) Лейкопения “Аспириновая” бронхиальная астма Аллергические реакции 2) ИНГИБИТОРЫ ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ Дазоксибен 3) ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ И ТРОМБОКСАН- СИНТЕТАЗЫ Индобуфен 4) БЛОКАТОРЫ ТРОМБОКСАНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Дальтробан (в стадии исследования) 5) ИНГИБИТОРЫ ТРОМБОКСАНСИНТЕТАЗЫ И БЛОКАТОРЫ ТРОМБОКСАНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Ридогрел II. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРОСТАЦИКЛИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Эпопростенол III. СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ СВЯЗЫВАНИЕ ФИБРИНОГЕНА С ТРОМБОЦИТАРНЫМИ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ (GP IIb/ IIIa) 1) СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ПУРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ ТРОМБОЦИТОВ И ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ СТИМУЛИРУЮЩЕМУ ДЕЙСТВИЮ НА НИХ АДФ. Тиклопидин* Клопидогрел* 2) СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ГЛИКОПРОТЕИНЫ IIb/IIIa МЕМБРАН ТРОМБОЦИТОВ А) МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА Абциксимаб* Б) СИНТЕТИЧЕСКИЕ БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВ IIb/IIIa Эптифибатид* Тирофибан* Показания к применению антиагрегантных средств. 1.Профилактика тромбообразования при: а) тромбофлебитах б) инфаркте миокарда в) нестабильной стенокардии г) нарушениях мозгового кровообращения д) аорто-коронарном шунтирования е) коронарной ангиопластике д) сахарном диабете 2. Профилактика тромбоэмболий 3. Нарушения микроциркуляции Средства, понижающие свертывание крови. I. АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (действующие непосредственно в крови) 1. (Гепарин натрий) Гепарин стандартный (нефракционированный)* 2. Низкомолекулярные гепарины Надропарин кальций (фраксипарин)* Эноксапарин натрий (Эноксапарин, клексан) * Далтепарин натрий (Далтепарин, фрагмин) * Ревипарин натрий (Ревипарин, кливарин) 3. Гепариноиды Сулодексид Данапароид 4. Препарат антитромбина III 5. Препараты гирудина Лепирудин (Рефлюдан) 6. Препараты непосредственно ингибирующие фактор Xа Ривароксабан (ксарелто) 7. Антикоагулянты, ингибирующие факторы Va и VIIIа Дротрекогин альфа (зигрис) II. АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ( угнетающие синтез факторов свертывания в печени) 1. Производные 4-оксикумарина Этил бискумацетат (Неодикумарин) Аценокумарол (Синкумар)* Варфарин* 2. Производные индандиона Фениндион (Фенилин)* Механизм действия гепарина. Механизм действия гепарина основан, прежде всего, на связывании с антитромбином III, служащим физиологическим ингибитором активированных факторов свертывания крови IXa, Ха, ХIа, ХIIа и тромбина. Особенно важной является способность ингибировать активированный фактор X, участвующий во внутренней и во внешней системе коагуляции (это действие проявляется на фоне гораздо меньших доз гепарина, чем требуется для подавления активности тромбина, способствующего образованию фибрина из фибриногена, что служит обоснованием возможности подкожного назначения малых доз гепарина для профилактики тромбоза вен и больших доз – для лечения). Гепарин также обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов (удлиняет время кровотечения). Недостатки стандартного гепарина. относительная кратковременность действия, вследствие чего требуются многократные подкожные инъекции препарата. низкая биодоступность при подкожном введении (около 20%) гепарин не обладает последействием, после окончания его применения условия для образования тромба восстанавливаются, возможна активация тромботического процесса (феномен отдачи) при длительном введении гепарина (более 3 мес) может развиться остеопороз гематомы, некрозы, абсцессы в местах введения, сыпь, бронхоспазм и анафилаксия Преимущества низкомолекулярных гепаринов. тормозят каскад свертывания крови на более высокой ступени – на уровне фактора Xа. большая продолжительность биологической активности, что позволяет назначать препараты 1-2 раза в сутки. обладают большей биодоступностью при подкожном введении (около 90%), т.к. в меньшей степени, чем стандартный гепарин связываются с белками плазмы и клетками эндотелия. более медленный и равномерный клиренс, чем у стандартного гепарина. имеют меньшее влияние на тромбоциты и поэтому реже вызывают тромбоцитопению, меньше опасность развития остеопороза. Показания к применению антикоагулянтов. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен Тромбоэмболия легочной артерии Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Профилактика тромбоза периферических артерий Протезирование клапанов сердца Гемостатики местного действия 1. Тромбин 2. Пленка фибринная 3. Губка гемостатическая 4. Губка гемостатическая коллагеновая* 5. Гемостатическая марля 7. Адреномиметики (адреналина гидрохлорид)* 8. Перекись водорода* 9. Вяжущие средства 10. Тахокомб 11. Алюминия хлорид (капрамин, алюмогель) Гемостатики системного действия 1.Фибриноген 2. Витамин К ( синтетический аналог – Викасол)* 3. Препараты кальция* 4. Медицинский желатин 5. Гемофобин 6. Карбазохром (Адроксон) 7. Протамина сульфат* Капилляроукрепляющие средства 1.Аскорбиновая кислота* 2. Рутин* 3. Растительные средства (лист крапивы, трава тысячелистника, водяной перец, кора калины, цветы арники) Фибринолитические средства 1. Препараты стрептокиназы Стрептокиназа (целиаза, авелизин, стрептаза, кабакиназа, стрептолиаза)* Стрептодеказа Анистреплаза (эминаза) 2. Препараты тканевого активатора плазминогена и урокиназы Урокиназа Алтеплаза (активаза, актилизе) Саруплаза |