ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине

• Название: 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
• Дата: 23.01.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: ответы клин фарма.docx
• Тип: Документы; #339647
• страница: 19 из 25

85. Хронический гломерулонефрит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический гломерулонефрит (ХГН)- иммунокомплексное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, ар­териальной гипертонии и почечной недостаточности.ХГН может быть как исходом острого нефрита, так и первич­но хроническим. генетической предрасположенности к развитию хронического гломерулонефрита.

Причины: являться следствием неизлеченного острого гломерулонефрита. Вместе с тем часто встречаются случаи развития первично-хронического гломерулонефрита без предшествующего эпизода острой атаки. Причину хронического гломерулонефрита нефритогенным штаммам стрептококка и наличию в организме очагов хронической инфекции (фарингита, тонзиллита, гайморита, холецистита, кариеса, пародонтита, аднексита и пр.), персистирующим вирусам (гриппа, гепатита В, герпеса, ветряной оспы, инфекционного мононуклеоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекции).Возникновению хронического гломерулонефрита способствуют охлаждение и ослабление общей сопротивляемости организма.В патогенезе хронического гломерулонефрита ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям. Экзогенные и эндогенные факторы вызывают образование специфических ЦИК, состоящих из антигенов, антител, комплемента и его фракций (С3, С4), которые осаждаются на базальной мембране клубочков и вызывают ее повреждение. При хроническом  гломерулонефрите  поражение клубоч­ков носит интракапиллярный характер, нарушающий процессы микроциркуляции с последующим развитием реактивного воспаления и дистрофических изменений. Хронический гломерулонефрит сопровождается прогрессирующим уменьшением веса и размеров почек, уплотнением почечной ткани.Классификация хронического гломерулонефрита;В этиопатогенетическом отношении выделяют инфекционно-иммунные и неинфекционно-иммунные варианты хронического гломерулонефрита.

Симптомы хронического гломерулонефрита.Латентная форма хронического гломерулонефрита встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии. умеренной гематурией, протеинурией, лейоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно. Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна (нейроретинит), гипертрофия левого желудочка, сердечная астма, как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. Нефротический вариант хронического гломерулонефрита, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими диффузными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом, гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой.Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений). Протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.Лечение ХГН должно быть комплексными состоит из диеты, лекарственной терапии и санаторно-курортного лечения. В период обострения необходима госпитализация больных.Основными видами лечения ХГН являются патогенетиче­ское и симптоматическое.

Медикаментозная симптоматическая терапия. Можно назначить курантил(антиагрешант), трентал, делагилкурсами по 2-3 месяца при протеинурии более 1-2 г белка показаны трентал, индометацин (150 мг/сут).Гематурический нефрит - медленно прогрессирующая форма, также не требующая активной терапии. Назначают димефосфан15 % раствор в течение месяца (мембраностабилизатор), делагил по 0,25г х 2 раза в день в течение месяца, витамин Е (α-токоферол ацетат) по 50мг 2 раза в сутки в течение месяца; индометацин, вольтарен 2мг/кг в течение 2–4 месяцев; курантил или трентал.

Хронический ГН нефротического типа без гипертонии и признаков почечной недостаточности всегда требует активной тера­пии. Глюкокортикоиды показаны при гиповолемическом варианте с высокой активностью ренина плазмы, назначаются цитостатики или применяется четырехкомпонентная схема лечения.При гиперлипидемии ограничивают употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Назначают ловастатин.Для нефротического синдрома характерна гиперкоагуляция, возможен тромбоз почечных вен, поэтому назначают антикоагулянты.

Препараты патогенетической терапии - кортикостероиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез(методы агрессивной терапии) нарушают гомеостатические процессы, их назначают, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов и процессов внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т.е. когда имеется высокая активность почечного процесса.

Общими показаниями для назначения глюкокортикоидовпри нефритах являютсявыраженная активность почечного процесса, наличиенефротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии;морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит.

Схема лечения нефрита: при высокой активности ХГНиспользуют так называемуючетырехкомпонентную схему,, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и курантил: доза преднизолона 0,5-0,8-1 мг/кг массы и тела в течение 8 недель с последующим медленным сниже­нием дозы в течение 8 недель и назначением поддерживающей дозы 10мг/сутки еще в течение 6 месяцев.

Иммуносупрессивные средства. Используется их влияние на иммунокомпетентные клетки - этоазатиоприн, циклофосфамид (ЦФА), хлорамбуцил, антилимфоцитарный глобулин (применяется только при трансплантации почек), циклоспорин(подавляет функ­цию Т-лимфоцитов).Гепарин оказывает воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Дозу 10000-15000 ЕД делят на 3-4 введения, она считается адекватной, если спустя 4-5 ч после подкожного введения гепарина время свер­тываемости крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исход­ным, тромбиновое время - в 2 раза.Курантил стимулирует выработку в сосудистой стенке мощ­ного антиагреганта и вазодилататора - простациклина, при этом повышается экскреция с мочой простагландина Е2, улучшаются показатели почечной гемодинамики, применяют его при гиперто­ническом и латентном нефрите (4-10 мг/кг в сут).

86. Хронический пиелонефрит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Хронический пиелонефрит – хронический неспецифический бактериальный процесс, протекающий преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек(паренхима) и чашечно-лоханочных комплексов, вызываются микроорганизмами Энтеробакце( Эшерихия коли)Хронический пиелонефрит проявляется недомоганием, тупыми болями в пояснице, субфебрилитетом, дизурическими симптомами. В процессе диагностирования хронического пиелонефрита проводят лабораторные исследования мочи и крови, УЗИ почек, ретроградную пиелографию, сцинтиграфию. Лечение заключается в соблюдении диеты и щадящего режима, назначении противомикробной терапии, нитрофуранов, витаминов, физиотерапии.

В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты и т. д. У молодых женщин толчком к развитию хронического пиелонефрита может явиться начало половой жизни, беременность или роды. У детей младшего возраста хронический пиелонефрит часто связан с врожденными аномалиями (уретероцеле, дивертикулами мочевого пузыря), нарушающими уродинамику.

Классификация хронического пиелонефрита;Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани. На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны. При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов. В конечной, III стадии хронического пиелонефрита почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза хронического пиелонефрита сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков хронического пиелонефрита и изменений в анализах мочи.По клиническому развитию хронического пиелонефрита выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы.

Симптомы хронического пиелонефритаЛатентная форма хронического пиелонефрита характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек при латентной форме хронического пиелонефрита проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.Рецидивирующий вариант течения хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании рецидивирующего хронического пиелонефрита может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении хронического пиелонефрита, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда – гематурия. +Анемический вариант хронического пиелонефрита характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой – непостоянный и скудный.+ В азотемическую форму хронического пиелонефрита объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.

Лечение хронического пиелонефритаСоблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды). Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей..Обострение хронического пиелонефрита требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, фурадонин) или препаратами налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм),Нофлоксацин, Левфлоксацин, Моксифлоксацин=фторхинолоны. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам.

87. Острый и хронический цистит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, вызванное инфек­циями, попадающая в полость мочевого пузыря( хламидии, уреаплазмы и другие патогенные микроорганизмы, вызывающие вене­рические заболевания, а также кишечная палочка, стреп­тококк )

По течению заболевание делят на: острый цистит, хронический цистит.

Различают также: первичный цистит (самостоятель­ное заболевание; чаще страдают женщины молодого воз­раста); вторичный цистит (возникает на фоне уже имею­щегося заболевания мочевого пузыря и близлежащих органов; чаще страдают пожилые мужчины с аденомой предстательной железы).

Инфекция может проникать двумя путями:нисходящим — при воспалительных процессах в почке;восходящим — при заболеваниях мочеиспускатель­ного канала и половых органов.

Развитию цистита способствуют:травма слизистой оболочки мочевого пузыря при введении инструментов;задержка мочи в пузыре (затрудненное или непол­ное опорожнение мочевого пузыря);камни, опухоли, дивертикулы мочевого пузыря;переохлаждение тазовой области;воспалительные процессы в женских половых органах;несоблюдение норм личной гигиены; гормональные нарушения;аномалии строения мочевыводящих путей;снижение общей резистентности организма;

Клиническая картина

Цистит характеризуется болью при мочеиспускании, частым мочеиспусканием, иногда — наличием гноя и крови в моче.Особенно резко выражены указанные симптомы при остром процессе. Больные мочатся до 15-20 раз в сут­ки, при этом моча мутная, иногда с неприятным запа­хом и примесью крови, слизи. Боль при цистите лока­лизуется над лоном, усиливается при наполнении мо­чевого пузыря и достигает наибольшей интенсивности в конце мочеиспускания. Возможны ложные позывы к мочеиспусканию.В тяжелых случаях повышается температура тела, возникают тошнота, рвота.

Лечениепокой, химически щадящая диета с исключением острых, жареных, копченых продуктов, специй, маринадов. Рекомендуется обильное питье до 2-2,5 в сутки. Необходимо исключить половую жизнь, переохлаждения, физичес­кие и эмоциональные нагрузки.Промывание мочевого пузыря при остром цистите противопоказано.

При выраженных болях назначают спазмолитики анальгетиками внутрь или в виде ректальных или ва­гинальных свечей.Назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенного возбудителя. До получения результатов обследования применяют антибиотики широкого спектра действия, уроантисептики: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат), цефалоспорины IIIпоколения (цефиксим), фосфомицин, нитрофураны (фурадонин, фурагин), нитроксолин и др. в средних суточных дозах.

При хроническом цистите требуется устранить при­чину, вызвавшую заболевание, и предрасполагающие к нему факторы: удалить камни, опухоли, аденому предстательной железы, провести санацию очагов инфекции, пройти курс лечения гинекологических заболеваний или влагалищной инфекции.

88. Мочекаменная болезнь. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - болезнь обмена веществ, вызванная различными причинами, нередко носящая наследственный характер, характеризующаяся образованием камней вчашечно-лоханочной системе мочевыводящей системе (почках, мочеточниках, мочевом пузыре или уретре). Камни могут образоваться на любом уровне мочевыводящих путей, начиная от почечной паренхимы, в мочеточниках, в мочевом пузыре и заканчивая мочеиспускательным каналом.Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в поясничной области или почечной коликой.

Причины мочекаменной болезни

Основным механизмом заболевания принято считать врожденный - небольшое нарушение обмена веществ, что приводит к образованию нерастворимых солей, которые формируются в камни. По химическому строению различают разные камни - ураты, фосфаты, оксалаты и др. метаболические нарушения:гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови);гиперурикурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче);гипероксалурия (повышение уровня оксалатных солей в моче);гиперкальциурия (повышение уровня солей кальция в моче);гиперфосфатурия (повышение уровня фосфатных солей в моче)-изменение кислотности мочи.

В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды (экзогенным факторам), другие - эндогенным причинам, (инфецции как мочевых путей, так и вне мочевой системы (ангина, фурункулез, остеомиелит, сальпингоофорит);заболевания обмена веществ (подагра, гиперпаратиреоз);дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов;тяжелые травмы или заболевания, связанные с длительной иммобилизацией больного;заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей;наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни.

Симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области - может быть постоянной или периодической, тупой либо острой. Интенсивность, локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения и размера камня, степени и остроты обструкции, а также индивидуальных структурных особенностей мочевых путей. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли, чаще постоянные, в поясничной области. Для мочекаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской, ездой, тяжелой физической нагрузкой.Больные беспрерывно меняют положение, не находят себе места, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. тошнота, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота, гематурия, пиурия, дизурия - симптомы часто сопутствующие почечной колике.

Консервативное направления: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений (коррекция метаболических нарушений основывается на результатах метаболической диагностики мочи и/или камня и заключается в соблюдении определённой диеты, приёме недостающих витаминов, микроэлементов и лекарственных препаратов); 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику.Большую роль в лечении, а также в профилактике рецидивов (метафилактике) камнеобразования занимают растительные препараты. При мочекаменной болезни показано приём фитопрепаратов, содержащих в своём сотаве: Золототысячник (Centaurii herba), корень Любистока лекарственного (Levistici radix) и листья Розмарина (Rosmarini folia). Такие фитопрепараты оказывают комплексное действие: диуретическое (мочегонное), противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротекторное (защита почки), потенцируют эффекты антибиотиков. Хирургические методы лечения.Показанием -боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация почки. При коралловидном нефролитиазе к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек. Выявленный на основании биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желёз), являющийся одной из причин коралловидного нефролитиаза, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии (удаление околощитовидных желёз). Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующих рецидивов камнеобразования, но и стабилизировать функцию почек.Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка мочеточникового стента или пункционной нефростомы.

Противопоказания: К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 100 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским противопоказаниям относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50 %. Эндоскопические методы дробления камней в отличие от «бесконтактных» методов, обеспечивают практически полную гарантию избавления от камня (подробленный камень отдается в руки пациенту), а пациент после эндоскопической операции пойдет домой, а на следующий день на работу