ответы клин фарма. 1. Предмет и задачи фармакотерапии Связь фармакотерапии с теоретическими и клиническими дисциплинами. Клиническая фармакология предмет, структура, задачи, роль в медицине
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Принципы лечения Лечение сифилиса проводят пенициллином или другими антибиотиками, если есть аллергия к пенициллину. Некоторые случаи позднего сифилиса заходят так далеко, что не поддаются лечению. Лицо, инфицированное сифилисом или иным венерическим заболеванием, обязано воздерживаться от половой жизни, пока все анализы не подтвердят полного излечения. Как и при других венерических заболеваниях, каждый половой партнер больного должен быть обследован и при необходимости подвергнут лечению. 99. СПИД. Определение. Основные клинические проявления. Профилактика. Иммунодефицитные состояния и иммуномодуляторы. Синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита) — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD4- лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями. СПИД является терминальной стадией ВИЧ-инфекции. Инфекция, вызываемая вирусом иммунного дефицита человека (инфекция ВИЧ) - новое заболевание, передаваемое преимущественно половым путем. Патогномоничной особенностью этой инфекции является нарастающее угнетение иммунитета, прежде всего клеточного, что определяет яркое своеобразие ее эволюции и клиники. Эпидемиология ВИЧ-инфекция в основном передаётся половым путём, а также вертикально от матери к ребёнку. Источником инфекции является только больной человек. Пути передачи ВИЧ-инфекции: - половой — при анальном, вагинальном и оральном сексе, независимо от сексуальной ориентации (при оральном сексе (минете) риск заражения ВИЧ незначителeн, но, тем не менее, реален при попадании спермы в ротовую полость, имеющую язвочки, механические повреждения или воспалённую слизистую оболочку); - инъекционный и инструментальный — при использовании загрязнённых вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно актуальный и проблематичный в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики (наркомания). - гемотрансфузионный — после переливания инфицированной крови или её компонентов: плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свёртывания крови; - перинатальный (антенатальный, трансплацентарный ) — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребёнка по инфицированным родовым путям матери; - трансплантационный — пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой; - молочный — заражение ребёнка инфицированным молоком матери; - профессиональный и бытовой — заражение через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией. !!!В то же время, ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путём, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь. Механизмы развития Болезнь вызывается вирусом иммунодефицита человека, относящимся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. Устойчивость его во внешней среде колеблется: при температуре 56*С погибает через 30 мин., при кипячении через 1-3 мин. Однако вирус устойчив к ионизирующей радиации и к ультрафиолетовым лучам. Вирусу присуща большая генетическая изменчивость и склонность к антигенному дрейфу - он в 5 раз менее стабилен, чем вирус гриппа и в 100 раз лабильнее вирусов гепатита. Как и все ретровирусы, геном ВИЧ представлен рибонуклеиновой кислотой и подвергается обратной транскрипции. ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки). После того, как число CD4+ T-лимфоцитов становится ниже 200 в одном микролитре крови, система клеточного иммунитета перестает защищать организм. Острая инфекция со временем переходит в латентную форму, и ранним симптомом ВИЧ-инфекции и далее СПИД является число CD4+ T-лимфоцитов в крови. Скорость развития инфекции зависит от многих факторов, например, от статуса иммунной системы инфицированного. Пожилые люди имеют более слабую иммунную систему и поэтому имеют повышенный риск быстрого развития заболевания, в сравнении с молодыми людьми. Недостаточный уровень медицинского ухода и наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, например, туберкулёза, вызывает предрасположенность к скоротечному развитию заболевания. В период острой фазы ВИЧ-инфекции отсутствие специфического иммунного ответа позволяет вирусу активно реплицироваться и достигать высоких концентраций в крови. Вирус заселяет органы лимфатической системы, CD4-лимфоциты, CD8-лимфоциты и макрофаги, также ВИЧ инфицирует и другие клетки: альвеолярные макрофаги лёгких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки. Этиология Известно несколько разновидностей этого вируса: ВИЧ – I - обусловил современную пандемию СПИДа, LAV - 2 (или ВИЧ – 2) - патоген для человека, но вызываемое им заболевание протекает легче и у меньшего числа инфицированньх развивается клиника, характерная для СПИДа, обусловленного ВИЧ - I. НТLV- IV (или ВИЧ–3) - способен инфицировать Т-лимфоциты, но не разрушает их и не вызывает зяболевания, поэтому считается непатогенным для человека . Стадии ВОЗ рекомендует различать четыре стадии ВИЧ-инфекции: I/ Начальная (острая) ВИЧ - инфекция; 2/ Персистирующая генерализованная лимфадэнопатия; З/ СПИД - ассопировонный комплекс (пре-СПИД); 4/ Развернутый СПИД. ( 5/ СПИД – деменция( в связи с очень частым поражением центральной нервной системы и глубокими нарушениями ее функций).) Начальная стадия. Начальная стадия, развивающаяся приблизительно у половины инфицированные протекает остро. Эта стадия наступает спустя 2-4 нед после заражения, продолжается от 3 до 14 сут с последующим спонтанным регрессом, сопровождается образованием антител к ВИЧ. Клинические проявления: головная боль, недомогание, общая слабость, повышенная потливость, артралгия, миалгия, лихорадка, ангина, фарингит, генерализованная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, диарея. Возможны эпилептиформные припадки. Поражение кожи представлено многочисленными, рассеянными по всей поверхности бледно-розовыми пятнами округлых и овальных очертаний размерами от окружности булавочной головки до чечевицы и более. Характерна лимфопения. Бессимптомная стадия. Бессимптомная стадия, или стадия вирусоносительства, не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. Ее распознавание возможно лишь лабораторным путем: выделением вируса, определением антигена и антител к нему и изучением иммунных показателей.Обычно прибегают к определению антител (сероконверсии), что достигается методом серологических реакций. Для выявления вирусоносителей, а следовательно, и наиболее "коварных" источников инфекции ВИЧ обследуют в первую очередь доноров крови, плазмы, спермы и органов, представителей групп риска и половых партнеров больных этой инфекцией. Распознавание бессимптомной стадии сопряжено с большими трудностями. При вирусоносительстве не всегда имеются антитела и его продолжительность точно не установлена.В клинической практике сероконверсия наступает приблизительно в сроки от 2 до 7 нед. Допускается скрытая персистентная вирусемия при отсутствии антител. Стадия генерализованной лимфаденопатии .Стадия генерализованной лимфаденопатии относится к числу закономерных состояний при инфекции ВИЧ. Она встречается у 90 % больных. Из периферических лимфатических узлов в процесс вовлекаются преимущественно расположенные выше пояса: кубитальные, под- и надключичные, подбородочные, подчелюстные, около- и заушные, затылочные и особенно часто подкрыльцовые и шейтные. Однако могут оказаться увеличенными паховые, бедренные и подколенные лимфатические узлы. Лимфаденопатия может рассматриваться как клинический тест инфекции ВИЧ, если она поражает не менее двух групп лимфатических узлов (лежащих выше пояса) и сохраняется более 3 мес. При этом необходимо исключить лимфаденопатию иной природы (опухолевую, паразитарную, микотическую, бактериальную, трепонемную и др.). Клинические проявления СПИДа поражают своим многообразием и пестротой: головная боль, слабость, недомогание, повышенная утомляемость и потливость, лихорадка, кашель, миалгия, артралгия, снижение аппетита, похудание, диарея, вторичные инфекции, сосудистые изменения, новообразования и другие патологические процессы. Лабораторные изменения сводятся к лейко-, лимфо-, тромбоцитопении и нарушениям клеточного иммунитета. Сначала эти патологические состояния выражены умеренно, могут подвергаться регрессу, за исключением, пожалуй, неумолимо прогрессирующего похудания. Со временем тяжесть клинических симптомов нарастает, что может закончиться формированием полного СПИДа. Наиболее достоверным клиническим критерием при распознавании СПИДа, бесспорно, следует признать саркому Капоши. Саркома Капоши как клиническая манифестация СПИДа встречается приблизительно у трети больных в этой фазе инфекции ВИЧ. Среди них 40-50% приходится на гомосексуалистов: у наркоманов, реципиентов крови и детей она встречается редко. При саркоме Капоши висцерального типа заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локализуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области гениталий. При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. Иммуномодуляторы – это лекарственные препараты животного, микробного, дрожжевого и синтетического происхождения, воздействующие на иммунную систему. Одни иммуномодуляторы воздействуют на иммунную систему в сторону ее усиления (иммуностимуляторы), другие – в сторону ослабления (иммуносупрессоры); первые используются при лечении иммунодефицитных состояний, вторые – при аутоиммунной патологии и трансплантации аллогенных тканей. Эффект иммуномодуляторов зависит от дозы, а также от исходного состояния иммунной системы. Разновидностью иммуномодуляции является иммунокоррекция – доведение до нормы исходно – измененной активности иммунной системы или ее компонентов. Классификация иммуномодуляторов. В настоящее время выделяют по происхождению 6 основных групп иммуномодуляторов: иммуномодуляторы микробные; иммуномодуляторы тимические; иммуномодуляторы костномозговые; цитокины; нуклеиновые кислоты; химически чистые. Иммуномодуляторы микробного происхождения условно можно разделить на три поколения. Первым препаратом, разрешенным к медицинскому применению в качестве иммуностимулятора, была вакцина БЦЖ, обладающая выраженной способностью усиливать факторы как врожденного, так и приобретенного иммунитета. К микробным препаратам первого поколения можно отнести и такие лекарственные средства, как пирогенал и продигиозан, представляющие собой полисахариды бактериального происхождения. В настоящее время из-за пирогенности и других побочных эффектов они применяются редко. К микробным препаратам второго поколения относятся лизаты (Бронхомунал, ИPC-19, Имудон, сравнительно недавно появившийся на российском фармацевтическом рынке препарат швейцарского производства Бронхо-Ваксом) и рибосомы (Рибомунил) бактерий, относящихся в основном к числу возбудителей респираторных инфекцийKlebsiella pneumoniae,Streptococcus pneumoniae,Streptococcuspyogenes,Haemophilus influezaeи др. Эти препараты имеют двойное назначение специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее). Ликопид, который можно отнести к микробным препаратам третьего поколения, состоит из природного дисахарида – глюкозаминилмурамила и присоединенному к нему синтетического дипептида – L-аланил-D-изоглутамина. Фармакологическое действие иммуномодуляторов. Иммуномодуляторы микробного происхождения. В организме главной мишенью для иммуномодуляторов микробного происхождения являются фагоцитарные клетки. Под влиянием этих препаратов усиливаются функциональные свойства фагоцитов (повышаются фагоцитоз и внутриклеточный киллинг поглощенных бактерий), возрастает продукция провоспалительных цитокинов, необходимых для инициации гуморального и клеточного иммунитета. В результате может увеличиваться продукция антител, активироваться образование антигенспецифических Т-хелперов и Т-киллеров Иммуномодуляторы тимического происхождения. Естественно, что в соответствии с названием главной мишенью для иммуномодуляторов тимического происхождения являются Т-лимфоциты. При исходно пониженных показателях препараты этого ряда повышают количество Т-клеток и их функциональную активность. Фармакологическое действие синтетического тимусного дипептида Тимогена состоит в повышении уровня циклических нуклеотидов по аналогии с эффектом тимусного гормона тимопоэтина, что ведет к стимуляции дифференцировки и пролиферации предшественников Т-клеток в зрелые лимфоциты. Иммуномодуляторы костномозгового происхождения. Цитокины. Цитокины - низкомолекулярные гормоноподобные биомлекулы, продуцируемые активированными иммунокомпетентными клетками и являющиеся регуляторами межклеточных взаимодействий. Их несколько групп - интерлейкины, факторы роста (эпидермальный, фактор роста нервов), колониестимулирующие факторы, хемотаксические факторы, фактор некроза опухолей. Интерлейкины являются главными участниками развития иммунного ответа на внедрение микроорганизмов, формирования воспалительной реакции, осуществления противоопухолевого иммунитета и др. 100. Острый и хронический средний отит. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Отит - это воспаление уха. Различают наружный отит, средний отит и внутренний отит (лабиринтит). Чаще всего отитом называют воспаление среднего уха или средний отит. Средний отит может быть острым и хроническим.
Причинами среднего отита являются переохлаждение, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Он развивается на фоне острых респираторных заболеваний, различных инфекционных болезней, при травме барабанной перепонки, когда инфекция попадает в область среднего уха и вызывает его воспаление. Большое значение при развитии среднего отита имеет снижение защитных сил организма, наличие хронических заболеваний носоглотки.Признаки острого среднего Остро и быстро прогрессирует. В течении острого среднего отита выделяют три периода.В первом периоде ведущим признаком является боль в ухе, вначале в виде покалывания, затем она приобретает стреляющий приступообразный характер и постепенно нарастая, становится совершенно нестерпимой. Боль стихает только на короткое время, усиливаясь ночью и отдавая в зубы и в шею. Боль в ухе сопровождается головной болью в теменной и височной областях, повышением температуры тела до значительных цифр, общим недомоганием, заложенностью, шумом в ухе и понижением слуха.На переход заболевания во второй период указывает перфорация (прободение) барабанной перегородки. С появлением выделений из уха боль исчезает. В первые два дня количество выделений из уха небольшое, выделения негнойные, с примесью крови, затем количество их увеличивается и они приобретают гнойный характер. Температура снижается, общее состояние улучшается, но шум в ухе продолжает беспокоить.Третий период характеризуется уменьшением гноетечения из уха, рубцеванием барабанной перепонки и восстановлением слуха.Длительность заболевания обычно составляет 2-3 недели.Осложнения острого среднего отита Острый средний отит может давать такие осложнения, как мастоидит (воспаление отростка височной кости), парез (временный паралич) лицевого нерва, лабиринтит (воспаление внутреннего уха), различные внутричерепные осложнения. Признаки хронического среднего отита Хронический средний отит - это вялотекущее заболевание, при котором воспаление в среднем ухе как бы отграничивается. Отит обычно переходит в хроническую форму из недолеченного острого отита, но иногда имеет и первичное хроническое течение. Развитию заболевания способствуют нарушения проходимости евстахиевой трубы (снижение ее вентиляционной и дренажной функции).При хроническом среднем отите отмечаются постоянные или периодические выделения из уха, понижение слуха, иногда головокружения и головные боли. Гноетечение может периодически уменьшаться или совсем прекращаться.Осложнения хронического среднего отитаВ результате образования рубцов может произойти сращение барабанной перепонки с внутренней стенкой полости среднего уха, что приводит к стойкому снижению слуха. Воспалительный процесс может перейти на нервные сплетения в области среднего уха, что вызовет расстройства вкуса и боль в области уха. Лечение отитов.При остром отите лечение начинают с постельного режима, снятия острой боли, назначения жаропонижающих лекарственных препаратов и антибиотиков. Боль снимается при помощи местных согревающих процедур (например, капель с теплым оливковым маслом), сухого тепла на область уха, приема обезболивающих средств. Местно карболовый глицерин, спирт, сосудосуживающие, промывание 3% борной кислотой. Для восстановления проходимости слуховой трубы назначают лекарственные препараты, снимающие отек и разжижающие выделения в виде капель в нос и ингаляций. Эффективность лечения определяется степенью восстановления барабанной перепонки и нормального слуха.Если имеется отделяемое из уха, то сначала это отделяемое берут на исследование, выявляют возбудителя инфекции, его чувствительность к антибиотикам и только тогда назначают эффективное лечение.При сильных болях, отеке и выбухании барабанной перепонки иногда проводится ее рассечение (миринготомия), так как самопроизвольное прободение барабанной перепонки более травматично и чаще вызывает нарушения слуха, лечение. 101. Воспалительные заболевания конъюктивы. Виды. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения. Анатомия конъюнктивы Соединительная оболочка или конъюнктива (conjunctiva) выстилает всю заднюю поверхность век, переходит на переднюю поверхность глазного яблока и заканчивается у лимба. Щелевидная полость между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока называется конъюнктивальным мешком. В конъюнктиве различают три части: 1) конъюнктиву хряща (conjunctiva tarsi), которая выстилает заднюю поверхность век; 2) конъюнктиву глазного яблока (conjunctiva bulbi), которая покрывает переднюю поверхность глазного яблока; 3) конъюнктиву свода (conjunctiva fornicis) или переходную складку, которая соединяет обе эти части. Около внутреннего угла глаза конъюнктива образует вертикальную складку (plica semilunaris), которая представляет собой филогенетический остаток третьего века. Кнаружи от неё расположено слёзное мясцо. Конъюнктива хряща и свода покрыта многослойным цилиндрическим эпителием, конъюнктива глазного яблока – многослойным плоским эпителием. Под эпителием расположен тонкий слой ретикулярной (аденоидной) ткани, более выраженный в переходной складке меньше – в конъюнктиве хряща; в нем плазматические клетки и лейкоциты скапливаются в виде узелков. Железы конъюнктивы. В тарзальной части конъюнктивы имеются бокаловидные клетки цилиндрического эпителия, а также трубчатые углубления эпителия (железы Иванова), которые продуцируют муцин. Заболевания конъюнктивы можно разделить на следующие группы. 1. Воспалительные заболевания конъюнктивы:воспалительные заболевания конъюнктивы экзогенного происхождения: инфекционные конъюнктивиты; конъюнктивиты, вызванные физическими и химическими факторами; аллергические конъюнктивиты;воспалительные заболевания эндогенного происхождения: конъюнктивиты при общих заболеваниях, аутоаллергические конъюнктивиты.2. Дистрофические изменения конъюнктивы.3. Новообразования. Воспалительные заболевания конъюнктивы (конъюнктивиты) могут иметь как острое, так и хроническое течение. Для острых конъюнктивитов характерна резкая гиперемия конъюнктивы. При воспалении слизистая оболочка отекает, теряет прозрачность и из-за расширения сосудов приобретает красный цвет. Следует различать поверхностную, или конъюнктивальную инъекцию от глубокой, или перикорнеальной инъекции, т.к. это имеет важное практическое значение. Первая вызывается заболеваниями конъюнктивы, а вторая – заболеваниями роговой оболочки, радужки или цилиарного тела, то есть тех отделов глазного яблока, которые питаются веточками передних цилиарных сосудов. При воспалении слизистой оболочки расширены поверхностные сосуды. Вся сеть сосудов легко сдвигается вместе с конъюнктивой при смещении её стеклянной палочкой. Конъюнктива глазного яблока имеет ярко-красный цвет. Инъекция больше всего выражена в участках, которые лежат дальше от роговицы, в зоне свода и век, а по мере приближения к лимбу она уменьшается. Переходная складка отёчна, при оттягивании нижнего века или вывороте верхнего она выступает в виде валика. Поверхность конъюнктивы может оставаться гладкой, но иногда она становится шероховатой, появляются фолликулы. При воспалении слизистой оболочки всегда есть отделяемое серозно-слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, которое засыхает на ресницах и склеивает края век. Субъективно у больного имеется ощущение инородного тела, тяжести и жжения в глазу. Отмечается выраженная чувствительность глаза к свету. Экзогенные воспалительные заболевания конъюнктивы.Острые воспаления слизистой оболочки глаза могут быть вызваны разными микроорганизмами (чаще всего, кокками), что определяет характер их клинического течения. Хронический конъюнктивит развивается постепенно, протекает с периодами ухудшения и улучшения состояния. Больные жалуются на светобоязнь, быструю утомляемость глаз, ощущение «песка в глазах». Конъюнктива умеренно гиперемирована, утолщена, рыхлая, слизисто-гнойное отделяемое засыхает в виде корочек между ресницами. У детей конъюнктивит часто может быть связан с заболеваниями носоглотки, уха, придаточных пазух носа. У взрослых может возникать при хроническом блефарите, синдроме «сухого глаза», заболеваниях слёзоотводящих путей. Лечение.Местно антибактериальная терапия: глазные капли тобрекс, офтаквикс, флоксал, окацин, вигамокс 4-6 раз на день, глазная мазь тетрациклиновая или офлоксациновая – 2-3 раза в день. При отёке и значительном раздражении конъюнктивы назначают закапывание противоаллергических (аломид, лекролин, кромофарм, кромогексал) и противовоспалительных (индоколлир, униклофен, наклоф) капель. Острый эпидемический конъюнктивит.Эта форма конъюнктивита вызывается палочкой Коха-Уикса (Koch-Weeks). Заболевание носит эпидемический характер и нередко поражает целые семьи или организованные группы людей. Болезнь, как правило, поражает оба глаза, причём второй глаз заболевает через 1-2 дня после первого (период инкубации). Для данного конъюнктивита характерны множественные мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке и припухание переходных складок конъюнктивы, особенно нижней. Острый эпидемический конъюнктивит довольно часто сопровождается температурной реакцией, головными болями, бессонницей. Лечение:хорошие результаты дают препараты сульфаниламидной группы и антибиотики широкого спектра действия. Сульфацил натрия применяется каждые 2 часа в виде порошка или 30 % раствора, глазные капли тобрекс, нормакс, флоксал, вигамокс – 4-5 раз в день. При тяжёлых формах заболевания назначают сульфаниламидные препараты внутрь. Пневмококковый конъюнктивит.Острый конъюнктивит, чаще встречается у детей, вызывается пневмококком Френкель-Вейксельбаума. Инкубационный период до 2 суток. Различают три клинических формы пневмококкового конъюнктивита: острую, плёнчатую и слезоточивую. При острой форме наблюдаются светобоязнь, слезотечение, отёк век, слизисто-гнойное отделяемое, конъюнктивальная инъекция, часто петехиальные кровоизлияния, по периферии роговицы – поверхностные инфильтраты, которые могут изъязвляться, но не оставляют после заживления стойких помутнений. При плёнчатой форме на слизистой оболочке век образуются плёнки, которые легко снимаются влажной ваткой, слизистая под ними не кровоточит.. Лечение: инстилляции 1-2 % раствора борной кислоты, 0,25 % раствора сульфата цинка, растворов антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Лечение гонобленнорейного конъюнктивита. При значительных гнойных выделениях нужно чаще промывать глаза, лучше всего раствором фурацилина или марганцовокислого калия. Используют препараты сульфаниламидной группы (30% р-р сульфацила натрия), антибиотики (флоксал, тобрекс, пенициллин, гентамицин) каждые 2-3 часа. Повязка на больной глаз противопоказана. Общее лечение назначается дермато-венерологом. Дифтерийное воспаление слизистой оболочкивызывают коринебактерии дифтерии Леффлера. Начинается заболевание с резкого повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации, головной боли, увеличения и болезненности околоушных лимфатических узлов. Появляется резкий отёк век, кожа которых напряжена, гиперемирована; веки твёрдые, выделения серозно-кровянистые. В межрёберном пространстве, а также на конъюнктиве видны грязно-серые плёнки, часто с многочисленными кровоизлияниями, после снятия плёнок слизистая оболочка сильно кровоточит. В дальнейшем поражённые участки слизистой оболочки некротизируются и через 7-10 дней отпадают, оставляя после себя рыхлые грануляции. Лечение.При подозрении на дифтерию необходимо, не ожидая результатов бактериологического исследования, изолировать больного и сделать ему инъекцию противодифтерийной сыворотки (6000-10000 ЕД) по Безредко. Внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, местно – тобрекс, гентамицин, флоксал, окацин, вигамокс, офтаквикс, сульфацил натрия, норфлоксацин, 1% тетрациклиновую или флоксаловую мазь. 103. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков. В зависимости от характера взаимодействия с опиатными рецепторами все опиаты делят на агонисты (морфин, кодеин, промедол, фентанил, просидол, дипидолор), частичные агонисты (бупренорфин) и агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, налорфин). Существуют опиоидные анальгетики со смешанным механизмом действия (трамадол). При этом часть препаратов получают из опия, другие — синтетическим способом. Фармакодинамика наркотических анальгетиковСтимулирует мю-, дельта- и каппа-подвиды опиоидных рецепторов. Угнетает межнейронную передачу болевых импульсов в центральной части афферентного пути, снижает эмоциональную оценку боли, реакцию на нее, вызывает эйфорию (повышается настроение, возникает ощущение душевного комфорта, благодушия и радужных перспектив вне зависимости от реального положения вещей), которая способствует формированию зависимости (психической и физической). Уменьшает возбудимость центра теплорегуляции, стимулирует выделение вазопрессина. На сосудистый тонус практически не влияет. В высоких дозах проявляет седативную активность, угнетает дыхательный, кашлевой и, как правило, рвотный центры, возбуждает центры глазодвигательного (миоз) и блуждающего (брадикардия) нервов. Повышает тонус гладкой мускулатуры сфинктеров ЖКТ с одновременным уменьшением перистальтики (запирающий эффект). Может стимулировать хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра и вызывать тошноту и рвоту. С влиянием на мю-рецепторы связывают супраспинальную анальгезию, эйфорию, физическую зависимость, угнетение дыхания, возбуждение центров блуждающего нерва. Стимуляция каппа-рецепторов вызывает спинальную анальгезию, седативный эффект, миоз. Возбуждение дельта-рецепторов вызывает анальгезию. Толерантность к наркотическим анальгетикам развивается при повторном введении препаратов в терапевтических дозах. Эффективность постепенно снижается. Омнопон — смесь хлористоводородных солей алкалоидов опия. Содержит до 50% морфина. Кроме того, в состав входят кодеин, наркотин, папаверина гидрохлорид. Препарат обладает анальгезирующим и спазмолитическим действием.Промедол - синтетический препарат, по анальгетическому действию в 2— 4 раза слабее морфина. Расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, однако повышает тонус и усиливает сокращения матки. Слабее, чем морфин, угнетает дыхательный центр, не вызывает рвоты.Фентанил по анальгетической активности в 100 раз превосходит морфин. Обладает коротким действием. Эффект развивается через 2-3 мин после внутривенного введения и продолжается 20—30 минБупренорфин (сангезик) относится к частичным агонистам опиатных рецепторов. Эффективно влияет на |j,- и х-рецепторы. Превосходит по выраженности противоболевого действия морфин. Обладает более продолжительным эффектом. Бугорфанол (морадол) относится к агонистам-антагонистам опиатных рецепторов (стимулирует к- и блокирует ц-рецепторы). По анальгетической активности превосходит морфин, по сравнению с которым в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает лекарственную зависимость.. Эффект развивается через 10—15 мин после внутримышечного введения. Продолжительность действия 3-4 ч.Трамадол - наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия. Активирует опиатные \х-, к- и р-рецепторы, обладает анальгетическим эффектом. действие развивается через 15-30 мин после введения и продолжается 3-5 ч. Кодеин частично (10% введенной дозы) превращается в морфин в ходе метаболизма в печени. Кроме того, образуются и неактивные метаболиты, которые выводятся почками. 104. Клиническая фармакология антигистаминных средств с противоаллергической активностью. Классификация антигистаминных средств 1 поколение – Действуют на периферические и центральные Н1 – гистаминорецепторы, вызывают седативный эффект, не обладают дополнительным антиаллергическим действием: бамипин, диметинден, дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), мебгидрамин (диазолин), оксатомид, прометазин (пипольфен), фенирамин, хифенадин (фенкарол), хлорпирамин (супрастин); с дополнительным антисеротониновым действием (димебон, сетастин, ципрогептадин или перитол). 2 поколение – Действуют на гистаминорецепторы и ещё стабилизируют мембрану тучных клеток (с седативным действием) (кетотифен или задитен); 3 поколение – Действуют только на периферические Н1 – гистаминорецепторы, не вызывают седативного эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток и оказывают дополнительное противоаллергическое действие. Акривастин, астемизол, терфенадин, фексофенадин (телфаст), лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), эбастин, ацеластин (аллергодил), левокабастин (гистимед). Фармакодинамика. В основе механизма действия антигистаминных препаратов лежит конкурентное связывание с Н1-гистаминорецепторами, расположенных на поверхности клеток различных органов и тканей. Действуя на Н1-рецепторы, гистамин активирует расположенную на клеточной мембране фосфолипазу, которая расщепляет фосфатидилинозитол, освобождая ряд метаболитов, в том числе и фосфатиловую кислоту. Последняя способствует поступлению ионов кальция в клетку, где происходит его связывание с кальмодулином. Образующийся комплекс влияет на контрактильный аппарат клетки и применительно к обсуждаемой проблеме снижает проницаемость сосудов, что клинически проявляется снижением отечности мягких тканей, устранением гиперемии, снижением локальной гипертермии, уменьшением и исчезновением патологических элементов на кожном покрове, купированием кожного зуда. Блокада прочих эффектов гистамина, таких как спазмирование крупных артерий и расширение капилляров (снижение АД), уменьшение выделения надпочечниками адреналина и глюкокортикоидов, повышение тонуса гладких мышц бронхов, также предопределяет использование антигистаминных препаратов с целью влияния на аллергическое и неаллергическое воспаление. Однако следует напомнить, что для стабилизации системного АД, улучшения бронхиальной проводимости и восполнения запасов эндогенных катехоламинов и глюкокортикоидов активности только антигистаминных препаратов всегда недостаточно, в клинической практике, например при отеке Квинке, синдроме Лайела, анафилактическом шоке с этими целями дополнительно назначают глюкокортикостероиды, вазопрессоры и бронхолитики. С точки зрения клинического использования идеальный антигистаминный препарат должен обладать высокой антигистаминной активностью, минимумом побочных эффектов (седативных, холинолитических), низким риском развития тахифилаксии, достаточно большим периодом полувыведения, разнообразием лекарственных форм, удобством применения, оптимальным соотношением цены-качества. В той или иной степени этим требованиям отвечают «новые» антигистаминные препараты (II и III поколения). Однако высокая селективность этих препаратов в отношении Н1гистаминчувствительных рецепторов, высокая степень абсорбции из ЖКТ, достаточно длительный период полувыведения, относительнонизкая липофильность и степень проникновения на территорию ЦНС, хотя и являются, безусловно, положительными характеристиками «новых» антигистаминных препаратов, все же не определяют их единоначалия в структуре рыночного потребления антигистаминных лекарственных средств. Фармакокинетика. Большинство антигистаминных препаратов I поколения хорошо всасывается из ЖКТ, их действие начинается в среднем через 30 мин, максимальная выраженность эффекта развивается через 1-2 ч, длительность действия 4-12 ч. Препараты I генерации хорошо проникают через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в молоко матери. Димедрол. Формы выпуска: порошок,таблетки по ).)2;. 0,03;0,05; свечи с димедролом по 0,005;.0,001; 0,015и 0,02; палочки по 0,05; 1% раствор в ампулах по 1 мл. Внутрь назначают таблетки взрослым по 0,03-0,05 от 1 до 3 раз в сут, внутримышечно 0,01-0,05 в виде 1% раствора, внутривенно капельно0,02-0,05, растворив в 75-100 мл изотонического раствора хлорида натрия.–разовая 0,05 (5 мл 1% раствора), суточная 0,15 (15имл 1% раствора). Показаниями к применению димедрола являются аллергические реакции в виде крапивницы, сенной лихорадки, отека Квинке, аллергический конъюнктивит,вазомоторный ринит, геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, зудящиеся дерматозы. Используется димедрол в качестве средства премедекации и в составе литической смеси при фебрильной и гектической лихорадке . Реже применяют димедрол при хорее, неукротимой рвоте беременных, синдроме Меньера, в комплексной терапии нарушений сна, в качестве дополнительного компонента в сиропах от кашля. Критерии эффективности при использовании димедрола (в качестве противоаллергического средства): 1. Уменьшение (или устранение) покраснения кожного покрова, локальной гипертермии. 2. Купирование кожного зуда. 3. Исчезновение отечности мягких тканей и слизистых. 4. Восстановление функции внешнего дыхания из-за нормализации проходимости дыхательных путей, купирование затруднения дыхания. 5. Уменьшение (исчезновение) патологических изменений на кожном покрове (эритем, папул, волдырей и прочих), отсутствие рецидива высыпаний на кожном покрове и слизистых. 6. Исчезновение охриплости голоса и отсутствие дискомфорта, связанных с увеличением языка при отеке Квинке. Дезлоратадин (эриус). Данный препарат является активным метаболитом хорошо известного селективного блокатора Н1-гистаминовых рецепторов II поколения. Обладает сходными с кларитином фармакодинамическими свойствами, однако по активности превосходит последний в 2,5-4 раза. Период его полувыведения составляет 21-27 ч, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки по 5 мг. Показаниями к применению дезлоратадина являются – сезонный аллергический ринит, хроническая идиопатическая крапивница, сочетание аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы. Критерии эффективности при использовании дезлоратадина при сезонном аллергическом рините: 1. Купирование ринореи, зуда, чихания. 2. Уменьшение заложенности носа (деконгестивное действие). 3. Исчезновение нарушений сна, вызванных нарушением носового дыхания. Среди антигистаминных препаратов необходимо упомянуть о перитоле (ципрогептадине), который обладает не толкь антигистаминовой, но и антисеротониновой активностью. Перитол оказывает противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное, антихолинергическое и центральное седативное действие, вызывает повышение аппетита. Круг показаний к этому препарату несколько расширяется по-сравнению с димедролом и включает контактные дерматиты, экзему, токсикодермию, нейродермит, мигрень, анорексию и кахексию. Противопоказания практически такие же, как и при использовании димедрола. Взрослым назначают 4-8 мг на прием внутрь, суточная доза 12-16 мг, частота приема 3-4 раза в сутки, максимальная суточная доза 32 мг. Для детей старше 2 лет разовая доза составляет 2-4 мг, высшая суточная доза 8-12 мг. Для детей от 6 мес до 2-х лет суточная доза перитола составляет 400 мкг/кг. Особенности применения кетотифена уже рассматривались ранее, этот препарат из группы неглюкокортикоидных стабилизаторов клеточных мембран с антигистаминной активностью может применяться в комплексной терапии хронических идиопатических крапивниц и сезонных поллинозов. Следует отметить, что антигистаминные препараты входят в состав многочисленных комбинированных препаратов, используемых при гриппе и простудах (антигриппин, колдакт флю плюс, антифлу, терафлю, ринза), есть среди них препараты для местного применения, наружного – фенистил, псило-бальзам, или интраназального – клариназе, алергодил, аллергофтал и др. |