1. Предпосылки возникновения, предмет и специфика биоэтики. Международные законодательные акты в области биоэтики и их значение
 Скачать 120.99 Kb.
|
|
7. Роль этических принципов в медицинской практике: принцип уважения автономии пациента и принцип справедливости принцип справедливости в общем виде так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния 1. Каждый человек, проживающий на Земле, имеет право на адекватную медицинскую помощь. 2. Справедливость – важный принцип для политики здравоохранения. 3. Граждане имеют право принимать участие в разработке политики здравоохранения. Справедливость – это соответствие должному, характеристика распределения между людьми благ, ответственности, невзгод, и т.д. Принцип уважения автономии пациента, в отличие от принципа "не навреди" и "делай благо", входит в биоэтику лишь в последние десятилетия. Он связан с изменением взаимоотношений врача и пациента, с осознанием, что представление о благе могут не совпадать у врача и пациента, или у врача и родственников пациента. Безусловная и исключительная компетентность врача в определении этого блага ставится под сомнение. Более того, выбор пациента, если он расходится с позицией медицинского работника, должен быть определяющим. Предполагается, что решение относительно своего собственного здоровья может принять автономная личность. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если оно осуществляется: ) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; ) с пониманием того, что именно он делает; ) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. Личность не является автономной, если она не была свободна в принятии решения, и, следовательно, не несет ответственности за свои поступки. Автономной личностью не считается ребенок до 14 лет, пациент, признанный судом недееспособным, тот, кто находится в состоянии алкоольного или наркотического опьянения, или личность, сделавшая выбор под давлением, недобровольно. 8. Права пациента, как элемент концепции прав и свобод человека и гражданина. Права пациентов в законодательстве РФ. Модель информированного согласия и компетентность пациента Экзистенциальные права: право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицин-ским вмешательством, доступными способами и средствами. Информационно-коммуникационные права: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; право на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. Организационно-обеспечительные права: право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; право на отказ от медицинского вмешательства; Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. компетентность пациента – это и есть его способность принимать решения. Компетентность пациента устанавливается в том случае, если он: • способен принять решение, основанное на рациональных мотивах; • способен прийти в результате решения к разумным целям; • способен принимать решения вообще. Следовательно, можно дать следующее определение компетентности па- циента: пациент компетентен, если и только если он может принимать при- емлемые решения, основанные на рациональных мотивах. 9. Правило информированного согласия Правило информированного согласия: любые медицинские манипуляции должны проводиться только с добровольного и осмысленного согласия пациента после предоставления врачом необходимой информации. Цель достижения информированного согласия – согласовать оптимальное во всех отношениях решение, учесть и медицинские показания, и предпочтения пациента. Врач дает профессиональный совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательный выбор остается за пациентом. Если пациент отказывается от предложенного варианта, то врач должен либо переубедить пациента, либо предложить альтернативный метод. Убежденное несогласие пациента – абсолютное противопоказание любым медицинским действиям. Добровольность согласия пациента исключает принуждение, обман, подлог и другие подобные действия. Причем, их оценивает уже не только мораль, но и право. Врач обязан проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения, об их целях, эффективности, стоимости, о возможном риске, о вероятных побочных явлениях. Задача врача – донести до пациента смысл предлагаемого лечения. Врач должен найти понятные слова, учесть возраст и уровень развития пациента. Не допускается запугивание или давление на пациента. Правило информированного согласия может быть нарушено в случае: с ребенком, так как он не считается автономной личностью, способной на взвешенное и осознанное решение. Все медицинские манипуляции с ребенком должны проводиться с информированного согласия родителей или его законных представителей; с личностью, признанной судом и медицинской комиссией недееспособной. В этом случае требуется информированное согласие его опекунов, назначенных судом; если пациент не находится в сознании. В этом случае решение о лечении принимает комиссия врачей на основании жизненных показаний, ближайший родственник или законный представитель пациента. Если же пациент способен на рациональный и продуманный выбор, если он четко и уверенно высказывает свое решение в любой форме, то оно – руководство к действию для врача, но только в том случае, если не противоречит закону и его убеждениям. Принципы биомедицинской этики, определяющие самые общие условия отношения к пациенту как к личности, конкретизируются в правилахинформированного согласия, правдивости, неприкосновенности частной жизни, конфиденциальности. 4.3.2.Правило правдивости предписывает правдиво, в доступной форме (учитывая психологические и возрастные особенности личности), тактично (не причиняя вреда) сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья. Пациент также должен быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками. Реализация правила правдивости в ряде случаев связана с серьезными трудностями (информирование при использовании плацебо, неавтономных пациентов, онкологических больных и пациентов, находящихся в терминальном состоянии и др.) и предполагает ситуационные решения. 4.3.3.Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) запрещает медицинским работникам без согласия пациента собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. 4.3.4.Правило конфиденциальности предполагает строгое соблюдение врачебной тайны.Предметом конфиденциальности являются: информация о факте обращения за медицинской помощью, данные о состоянии здоровья, диагноз, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования и лечения пациента, а также немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им профессиональных обязанностей. Эта информация может быть передана третьим лицам только с согласия пациента. Конфиденциальность предполагает также анонимность используемых сведений в научной и учебной литературе, возможность анонимной диагностики, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение данных и ограничение доступа к ним. Дискуссионным в биомедицинской этике является вопрос о границах врачебной тайны. Если личные интересы пациента нарушают интересы других людей и сохранение тайны угрожает их здоровью и безопасности (например, в случае жестокого обращения с детьми и др.) допускается ее разглашение. Правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа, и закреплено в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» (ст. 60). 10. Модели взаимоотношений врача и пациента (по Р. Витчу): сакрального, инженерного,коллегиального и контрактного типов. В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Американский биоэтик Роберт Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (см. Введение в биоэтику. Ред. Б.Г. Юдин, П.Д. Тищенко М. 1998). 1-ю модель отношения врача к пациенту Витч называет инженерной. В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме. Методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Пациент не участвует в обсуждении процесса лечения. В современной медицине врач действительно взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции. Примером может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Фёдорова. 2-ой тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребёнка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространённой. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа « начальник – подчинённый». 3-й тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях. И четвёртая модель, которую выделяет Витч , называется «контрактная». Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несёт свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место. Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи. 11. Врач и общество. Права и обязанности врача. Этико-юридические аспекты проблемы врачебных ошибок. Предметом особой заботы государства и общества являются обеспечение, сохранение жизни и здоровья граждан. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) – сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конституции России и Законом РФ "О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь". Врач несет всю полноту ответственности за свои решения и действия. Для этого он обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений. В своей деятельности врач должен использовать последние достижения медицинской науки, известные ему и разрешенные к применению Минздравом РФ. Мотивы материальной, личной выгоды не должны оказывать влияния на принятие врачом профессионального решения. Врач не должен принимать поощрений от фирм-изготовителей и распространителей лекарственных препаратов за назначение предлагаемых ими лекарств. Врач должен при назначении лекарств строго руководствоваться медицинскими показаниями и исключительно интересами больного. Как в мирное, так и в военное время врач должен оказывать медицинскую помощь любому в ней нуждающемуся независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других немедицинских факторов, включая материальное положение. Врач должен добросовестно выполнять взятые на себя обязательства по отношению к учреждению, в котором он работает. Врачи, обучающие студентов и молодых специалистов, своим поведением и отношением к исполнению своих обязанностей должны быть примером, достойным подражания. Врач обязан доступными ему средствами (газеты, журналы, радио, телевидение, беседы и пр.) пропагандировать здоровый образ жизни, быть примером в соблюдении общественных и профессиональных этических норм. Врач может заниматься какой-либо иной деятельностью, если она совместима с профессиональной независимостью, не унижает достоинства врача и не наносит ущерба пациентам и его врачебной деятельности. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации в условиях государственных лечебно-профилактических учреждений врач оказывает пациентам помощь бесплатно. Право на частную практику врача регулируется законом. Бесплатное лечение других врачей и их ближайших родственников, а также вдов и сирот является долгом российского врача и элементом профессиональной нравственности. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной защиты его личного достоинства, достаточного материального обеспечения, создания условий для осуществления профессиональной деятельности как в мирное, так и в военное время. Участвуя в организационных (предусмотренных законодательством РФ) формах протеста, врач не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую медицинскую помощь пациентам, находящимся под его наблюдением. Врач обязан содействовать врачебным объединениям и ассоциациям, активно участвуя в их работе, а также выполняя их поручения. За свою врачебную деятельность врач прежде всего несет моральную ответственность перед больным и медицинским сообществом, а за нарушение законов Российской Федерации – перед судом. Но врач прежде всего должен помнить, что главный судья на его врачебном пути – это его собственная совесть. Контроль за соблюдением врачебной этики осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии). Российская медицинская ассоциация и ее этический комитет (ЭК) отстаивают и защищают в СМИ, обществе (государстве) и в суде честь и достоинство врача, если коллегиально принято такое решение. Права лечащего врача право на занятие медицинской деятельностью (фармацевтической деятельностью, частной медицинской практикой, целительством) в установленном порядке; право на работу по трудовому договору (право на обеспечение условий и объёма деятельности в соответствии с требованиями охраны труда; право на переподготовку и на совершенствование профессиональных знаний; право на защиту своей профессиональной чести и достоинства); право на получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки; право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей; право на обязательное страхование в случае работы, связанное с угрозой жизни и здоровью; право на беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни; право выдачи листка нетрудоспособности сроком до 15 дней; право отказа от наблюдения и лечения пациента, не соблюдающего предписания и правила внутреннего распорядка ЛПУ (если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих и согласовано с соответствующим должностным лицом); право на создание профессиональных ассоциаций и иных общественных объединений для защиты своих прав Обязанности лечащего врача удовлетворение необходимым требованиям для осуществления медицинской деятельности (специальное образование, соответствующие диплом, звание, сертификат специалиста, лицензия); добросовестное исполнение своих служебных обязанностей (оказание пациентам медицинской помощи соответствующего объёма и качества); соблюдение врачебной тайны (конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иных сведений, полученных врачом при обследовании и лечении пациента). С точки зрения закона единственное основание для уголовной ответственности — состав преступления, предусмотренного Уголовным кодексом. В каждом случае, который называют «врачебной ошибкой» (с юридической точки зрения это очень широкое понятие), необходимо определить наличие или отсутствие состава преступления. В УК РФ наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идёт о врачебной ошибке, — это ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), а также ст.124 (неоказание помощи больному). Медицинский работник не подлежит уголовной ответственности, если он в своей работе руководствовался обычаями медицинской практики (проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии). |