ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
64.Дифференциальный диагноз ком: печеночная и уремическая.
65.Дифференциальный диагноз ком: гипотиреоидная кома и тиреотоксический криз.
66.Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. Доврачебная помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана немедленно до приезда бригады скорой помощи и включать в себя следующие действия: Устранить воздействие аллергена: проветрить помещение, прекратить введение препарата, наложить жгут выше места инъекции или укуса, обработать рану антисептиком, приложить холод. Уложить пострадавшего горизонтально, при снижении давления с незначительно приподнятыми ногами, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть, убрать изо рта зубные протезы. Следить за пульсом, давлением, дыханием больного. Заставить его принять антигистаминное средство, которое есть в наличии (тавегил, супрастин, фенкарол). После приезда докторов предоставить им информацию о точном времени начала реакции, симптомах, оказанной помощи, анамнезе, если он известен. Экстренная помощь при анафилактическом шоке, которую оказывает бригада скорой на месте происшествия, включает следующие мероприятия: Все лекарственные средства вводят внутривенно или внутримышечно. Место введения вещества, которое вызвало аллергию, обкалывают 0,1% раствором адреналина в количестве 1 мл. Если не происходит повышение артериального давления, его вводят еще раз в дозе 0,5 мл. Глюкокортикостероидные гормоны: преднизолон 1- 2 мг/кг веса больного, гидрокортизон 150-300 мг. Оказание помощи при анафилактическом шоке включает введение антигистаминных средств: 2% раствор супрастина 2 мл, 1% димедрола 5 мл. Бронхоспазм купируют введением 24% раствора эуфиллина 2 мл. Сердечную недостаточность устраняют диуретиками (диакарб, лазикс, фуросемид) и сердечными гликозидами (дигоксин, строфантин). Если анафилактический шок вызван применением пенициллина, применяют фермент пенициллиназу в количестве 1 млн. ед. Освобождают дыхательные пути от слизи. Через носовой катетер вводят кислород. Алгоритм помощи при анафилактическом шоке предусматривает повторное введение медикаментов каждые 15 мин до наступления должного эффекта. Реанимационные действия при анафилактическом шоке включают в себя искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, трахеостомию, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию центральной вены, введение адреналина в сердце. После устранения острых явлений пострадавший еще в течение 2 недель должен проходить десенсибилизирующую терапию. 67.Алгоритм оказания помощи при отеке Квинке с удушьем или с потерей сознания. Скорую помощь необходимо вызывать при любом случае отека Квинке. Освободить дыхательные пути Проверить наличие дыхания Проверить пульс и давление При необходимости выполнить сердечно-легочную реанимацию. Ввести медикаменты Адреналин При первых же симптомах отека Квинке следует ввести адреналин. Обычно в таких ситуациях существует стандартная доза для взрослых 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина, для детей 0,01 мг/кг веса в среднем 0,1-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение можно повторять каждые 10-15 минут. Основные эффекты препарата: Снижает высвобождение веществ аллергической реакции (гистамина, брадикинина и др.), повышает артериальное давление, устраняет спазм в бронхах, повышает эффективность работы сердца. Гормональные препараты дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон. Дексаметазон от 8 до 32 мг, в одной ампуле 4 мг, 1 таблетка 0,5 мг. Преднизолон от 60-150 мг, в одной ампуле 30 мг, 1 таблетка 5 мг. Медикаменты существуют и в таблетках, однако скорость наступления эффекта гораздо ниже, чем при вышеперечисленных методах введения (в/м и в/в). При необходимости гормоны можно принять в виде таблеток в указанных дозах. Основные эффекты препаратов: снимают воспаление, отек, зуд, повышают артериальное давление, останавливает высвобождение веществ вызывающих аллергические реакции, способствуют устранению бронхоспазма и улучшению работы сердца. Антигистаминные препараты В основном применяются препараты блокирующие Н1-рецепторы (лоратадин, цетиризин, клемастин, супрастин). Однако доказано, что противоаллергический эффект усиливается при сочетании Н1 и Н2 гистаминблокаторов. К блокаторам Н2- рецепторов относятся: фамотидин, ранитидин и др. Сколько вводить? Супрастин – 2 мл-2%; в таблетках 50 мг; Клемастин – 1 мл – 0,1%; Цетиризин - 20мг; Лоратадин – 10 мг; Фамотидин – 20-40 мг; Ранитидин 150-300мг; Основные эффекты препаратов: устраняют отек, зуд, покраснение, останавливают высвобождение веществ запускающих аллергическую реакцию (гистамина, брадикинина и др.). 68. Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких. Первая помощь при отеке До приезда врача можно сделать самостоятельно: Придать больному сидячее положение или полусидя со спущенными вниз ногами. Обеспечить надежный доступ к крупной периферической вене (для последующей катетеризации) Организовать доступ свежего воздуха Дать больному вдыхать пары спирта (96% - взрослым, 30% - детям). Сделать горячую ножную ванну. Использовать на конечности венозные жгуты (от 30 минут до 1 часа). Постоянно следить за дыханием и пульсом. При наличии нитроглицерина и не пониженном артериальном давлении – 1-2 таблетки под язык. Неотложная помощь при отеке легких, оказываемая бригадой скорой помощи до приезда в больницу, заключается в следующем: Оксигенотерапия (активное насыщение кислородом). Отсасывание пены и противопенная терапия (ингаляции кислорода через раствор этилового спирта). Диуретическая терапия (лазикс, новурит) – выводит лишнюю жидкость из организма, при низком АД используют сниженные дозы препаратов При наличии болевого синдрома – прием обезболивающих средств (анальгин, промедол) Другие препараты в зависимости от уровня АД: высокое – ганглиоблокаторы (способствуют оттоку крови от сердца и легких и притоку к конечностям: бензогексоний, пентамин), вазодилататоры (расширяют сосуды: нитроглицерин) нормальное – сниженные дозы вазодилататоров низкое – инотропные средства (повышают сократимость миокарда: добутамин, допмин). 69. Алгоритм оказания неотложной помощи при остановке дыхания. Остановка дыхания очень опасна для жизни человека – клетки мозга без кислорода начинают погибать через 4—6 минут. Каждому важно знать, как делать искусственное дыхание. Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких, ИВЛ) – это меры, направленные на поддержание оборота воздуха через легкие человека. Это единственный метод лечения состояний, при которых у больных самостоятельное дыхание отсутствует, либо не обеспечивает достаточное насыщение крови кислородом. Искусственное дыхание путем вдыхания воздуха может осуществляться несколькими способами. Самый простой – искусственная вентиляция легких способом рот в рот. Второй способ – рот в нос. Как проверить, дышит человек или нет? Нужно послушать, издает ли пострадавший звуки, характерные для дыхания; посмотреть, поднимается и опускается ли при этом его грудная клетка; приложить одну ладонь сбоку к грудной клетке на уровне нижней реберной дуги, а другую — на желудочную ямку и почувствовать, дышит ли пострадавший. Если вы ничего не услышали и не почувствовали, считайте, что человек не дышит. Необходимо приступать к оказанию первой неотложной помощи. Что делать при остановке дыхания? Уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить полную проходимость дыхательных путей. Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно удалить пальцем или салфеткой. Встать рядом с пострадавшим на колени слева от него, проверить, дышит ли он и прощупать пульс. Если нет пульса и дыхания, вызвать скорую помощь и незамедлительно приступить к искусственному дыханию и массажу сердца (сердечно-легочной реанимации). Под плечи (не под голову и не под шею!) подложить валик толщиной примерно 15–20 см (например, можно плотно сложить толстую куртку) так, чтобы голова пострадавшего была сильно запрокинута, а рот открылся. При этом нужно помнить, что чрезмерное отведение головы может привести к сужению дыхательных путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед, подняв подбородок к верху, чтобы предотвратить западание языка. При подозрении на травму позвоночника или головы начинать реанимацию, не меняя положения тела и головы. Дыхание рот в рот создает значительные гигиенические неудобства, избежать которых можно, если наложить на рот пострадавшего любую неплотную чистую ткань, носовой платок, салфетку. Сделать глубокий вдох и накрыть ртом рот пострадавшего как можно плотнее. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать своими пальцами крылья его носа. Сделать два полных дыхательных движения. Каждый выдох должен длиться 1—2 секунды. После каждого выдоха освободите рот пострадавшего и уберите пальцы от его носа, чтобы вышел воздух. Следите за грудной клеткой, а также за движением воздуха. Число дыханий в минуту должно быть 12–15. Вдувание нужно проводить быстро и резко (у детей менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха. После первого выдоха проверить пульс и 5 раз резко надавить на грудь. Пульс и дыхание проверить через минуту. Если пульс и дыхание по-прежнему не восстановились, необходимо продолжать искусственное дыхание и массаж сердца Необходимо следить, чтобы вдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. Чтобы этого избежать, надо периодически освобождать желудок пострадавшего от воздуха, надавливая на эпигастральную (подложечную) область. При проведении дыхания способом рот в нос вдувания воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, на которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западания языка. Не прекращать реанимацию до приезда «скорой помощи». В случае восстановления кровообращения и дыхания прекратить реанимацию и проверять пульс и дыхание каждые 1–2 минуты. Нельзя оставлять пострадавшего одного. Ребенку нужно делать искусственное дыхание, обхватив губами его рот и нос. Малышу массаж сердца делать двумя пальцами, ребенку-школьнику – одной рукой. 70. Алгоритм оказания неотложной помощи при потере сознания. 1. Если вы видите, что человек теряет сознание - постарайтесь не дать ему упасть и удариться головой 2. Устраните фактор, который привел к потере сознания (если он все еще действует). Например, вынесите человека из душного помещения или откройте окно, уберите от него провод под напряжением и т.д. 3. Положите человека на пол. Он не должен сидеть! Чтобы обеспечить доступ кислорода, расстегните воротник, ослабьте пояс. Ничего не подкладывайте под голову, а еще лучше немного приподнимите его ноги вверх. Это нужно для того, чтоб облегчить приток крови к мозгу. 4. Постарайтесь привести его в сознание с помощью внешних стимулов - похлопывания по щекам, холодной воды или нашатыря. Если нашатыря не окажется, поднесите ватку, смоченную уксусом. 5. Если он не приходит в сознание, проверьте наличие дыхания и пульса двумя пальцами на шее (на сонной артерии) 6. Если дыхания и пульса нет – сделайте искусственное дыхание и массаж сердца 7. Если дыхание и пульс есть - поверните человека на бок. Это нужно, чтобы в случае рвоты он не захлебнулся. 8. Вызовите скорую помощь. 71. Алгоритм оказания неотложной помощи при остром коронарном синдроме. Наличие ОКС является показанием к безотлагательной госпитализации, предпочтительно в стационар, обладающий возможностями инвазивного обследования и лечения. Алгоритм действий врача на амбулаторном этапе при остром коронарном синдроме. 1. Нитроглицерин таблетки 0,4 -0,5 мг под язык или спрей (нитроминт, нитроспрей) до 3-х раз с интервалами в 5 минут до купирования боли и сочетанных симптомов. 2. Ацетилсалициловая кислота, не покрытая оболочкой, 160А - 325С мг (250 мг) разжевать и проглотить или принять растворенной в теплой воде. Возможно применение сублингвально препарата годасал (100 мг ацетилсалициловой кислоты + 50 мг глицина). 3. При непереносимости АСК - клопидогрел (плавикс, зилт) в нагрузочной дозе 300 мг (4 таблетки). 4. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи. 5. ЭКГ в 12 отведениях. 6. Обеспечить венозный доступ. При неотложном лечении ОКС необходимо избегать в/м и п/к инъекций, оптимальный путь введения в/в. 7. Оксигенотерапия – кислород со скоростью 2-4 л/минуту при сердечной недостаточности. При сохраняющейся боли средством выбора является морфина гидрохлорид 10 мг (1мл 0,1% р-ра) развести в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и ввести в/в медленно около 5 мг, далее при необходимости по 2-8 мг с интервалами 5-15 минут до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу (снижение АД, угнетение дыхания, рвота). Нитроглицерин 1% 2-4 мл или перлинганит 0,1% 20-40 мг или изокет 0,1% 20-40 мг развести в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Вводить в/в со скоростью 15-20 мкг/минуту (5-7 капель в минуту) до купирования боли или снижения систолического АД на 10-15% от исходного уровня у нормотензивных пациентов, на 25-30% у пациентов с гипертензией, но не ниже 100 мм. рт. ст. Противопоказание: острое нарушение мозгового кровообращения. При выраженной брадикардии – атропина сульфат в/в 0,5 мг каждые 5 минут, суммарная доза составляет 2 мг. При возникновении тошноты, рвоты – метоклопрамид 10 мг в/в. Выраженное угнетение дыхания устраняется налоксоном (внутривенно 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через 15 минут), однако при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата. Для уменьшения беспокойства необходимо создать спокойную обстановку, при недостаточной эффективности морфина допустимо дополнительно назначить диазепам в/в 2,5-10 мг. Предложены также другие способы обезболивания, в частности сочетание опиодного анальгетика фентанила (0,05-0,1 мг в/в) с антипсихотичнским средством дроперидолом (5-10 мг в/в в зависимости от величины АД). При отеке легких – дополнительно фуросемид 2% 2-4 мл (40-80 мг) в/в струйно. При артериальной гипертензии ( систолическое АД выше 200 мм.рт.ст.) 1 мл (1,25 мг) энаприлата (энап Р) в 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, вводить в/в медленно. При артериальной гипотензии ( систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.) – 200 мг дофамина (допамина) развести в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Вводить в/в со скоростью 5 мкг/кг/минуту (25 капель в минуту при массе пациента 70 кг). При кардиогенном шоке – дофамин (допамин) 4% 5 мл (200 мг) развести в 400 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Вводить в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту каждые 2-5 минут до скорости 40 капель в минуту под контролем АД и ЧСС. При отсутствии эффекта добавить 0,1% 2 мл (2 мг) р-ра адреналина во флакон с дофамином. |