ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий

• Название: 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
• Анкор: ответы к экзамену терапия
• Дата: 02.01.2022
• Размер: 295.14 Kb.
• Имя файла: Otvety_terapia.docx
• Тип: Документы; #322794
• страница: 26 из 26

72. Алгоритм оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Неосложненный гипертонический криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации.

Повышение АД, при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения органов – мишеней, редко требует неотложной интенсивной терапии.

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с мозговым инсультом, цереброваскулярными болезнями требуют особого подхода, поскольку избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие парентеральные препараты для лечения ГК:

• 
  вазодилататоры: эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь ввиду, что он может повышать внутричерепное давление);
  
• 
  бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  
• 
  антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
  
• 
  диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
  
• 
  нейролептики (дроперидол);
  
• 
  ганглиоблокаторы (пентамин).
  

Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное или сублингвальное применении АГП (в зав-ти от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2ч, с последующим достижением целевого АД в течении нескольких часов (не более 24-48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действией перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение можно осуществлять амбулаторно. При частых некупируемых ГК показана госпитализация в кардио или терапевт.отделение стационара.
73. Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе удушья.

При развитии приступа удушья требуется:

Ингаляционное введение бета-2-агониста короткого действия (сальбутамол, беротек, вентолин), причем препарат для оказания неотложной помощи пациент, страдающий БА, должен, всегда иметь при себе, и, соответственно, самостоятельно этот препарат использовать на данном этапе.

Если на этом этапе приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к более чем 80% от должных величин), то дополнительных назначений не требуется.

Если на этом этапе улучшения не наступает, состояние больного должно быть расценено как состояние обострения БА, и, соответственно, должны быть продолжены лечебные мероприятия.
74. Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке.

Обмороком (синкопе, синкопальное состояние) называют кратковременную самостоятельно проходящую утрату сознания и позы (мышечного тонуса), связанную с резким нарушением мозгового кровообращения.

Обморок является одним из них и представляет собой кратковременную потерю сознания, которая наблюдается в результате кислородного голодания головного мозга.

Классификация:

1. 
   Нейрогенный (вазовагальный).
   
2. 
   Ортостатический
   
3. 
   Кардиогенный
   

Неотложная помощь:

1. Придать человеку горизонтальное положение с приподнятым на 50-60 град, ножным концом (если условия не позволяют усадить больного, опустить голову на колени).
2. Расслабить стесняющие дыхание элементы одежды.
3. Использовать рефлекторные воздействия: сбрызнуть лицо и шею холодной водой; дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса.
75. Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе

1) устранение причины его возникновения (остановка кровотечения, удаление яда)

2) согревание пациента, введение препаратов, повышающих АД (адреналин, мезатон, ГКС)

3) увеличение ОЦК (переливание крови и кровезамещающих жидкостей) – в специализированном учреждении!
76. Алгоритм оказания неотложной помощи при эпилептическом припадке

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.

■ Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи. Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

■ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию. Оксигенотерапия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или exjuvantibus) — 50 мл

40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■ Лекарственная терапия судорожного припадка

□ При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет. Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.

□ При эпилептическом статусе:

— в/в 100 мг тиамина;

— в/в струйно 25—50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);

— в/в диазепам 10—20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;

— немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.
77.Алгоритм оказания неотложной помощи при гипогликемии

Неотложная помощь. Гипогликемия требует быстрого внутривенного введения 40–60 мл 40% раствора глюкозы (декстрозы) с последующим капельным вливанием. Болюсное введение глюкозы (декстрозы) в данном случае является дифференциально-диагностическим тестом: быстрое восстановление сознания указывает на правильность выбранной тактики.

Показано введение 1 мг глюкагона (глюкаген 1 мг гипокит) внутримышечно или 1-2мл адреналина подкожно.

При невозможности внутривенного введения глюкозы (психомоторное возбуждение пациента, трудности с венозным доступом) внутримышечное введение глюкагона является методом выбора. Этот метод идеально подходит и для домашних условий, когда обученные родственники могут вывести больного из комы еще до приезда "Скорой помощи". Однако глюкагон неэффективен при алкогольной гипогликемии (алкоголь блокирует печеночную продукцию глюкозы) и при массивной передозировке инсулина.

NB! Попытка ввести содержащие углеводы продукты (сахар и т.п.) в ротовую полость пациенту без сознания может привести к аспирации и асфиксии. Вводить углеводы через рот можно только при адекватном сознании. В этом отношении безопаснее жидкие углеводы (раствор сахара или глюкозы) - если, несмотря на купирование гипогликемии, состояние пациента ухудшится, и нарушится процесс глотания, то опасной аспирации не произойдет. Попадание в дыхательные пути твердой пищи (например, сахара) – опасно для жизни пациента.

Основные усилия должны быть направлены на профилактику гипогликемических состояний, которые в большинстве случаев являются результатом неадекватной терапии сахарного диабета.

Прогноз. Гипогликемическая кома может осложниться нарушением мозгового кровообращения, инсультом, гемиплегией. В затянувшихся случаях возможен летальный исход.
78.Алгоритм оказания неотложной помощи при кетоацидотической коме

Неотложная помощь. Экстренность ситуации требует немедленного начала регидратационной терапии и введения инсулина, как только установлен диагноз, если возможно, то уже на догоспитальном этапе.

1. 
   Для устранения дегидратации:
   

• 
  в течение первых 30 мин внутривенно вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
  
• 
  далее вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 часа;
  
• 
  продолжают инфузию 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч [приблизительно 7 мл/(кг·ч)] в течение 4 часов (или до устранения дегидратации);
  
• 
  в дальнейшем проводят инфузию со скоростью 250 мл/ч [приблизительно 3,5 мл/(кг·ч)], контролируя содержание глюкозы в крови;
  
• 
  в условиях стационара возможно введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида.
  

2. Инсулинотерапия. При проведении инсулинотерапии используют только инсулины короткого действия:

• 
  инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг·ч) (примерно 5–10 ЕД/ч).
  
• 
  более физиологичен следующий способ инсулинотерапии: на фоне проводимой регидратации - внутримышечное (в дельтовидную или ягодичную мышцу; во втором случае при наборе раствора в шприц нужно использовать иглу для внутримышечных инъекций и через неё же потом вводить инсулин) введение инсулина растворимого в дозе 8 ЕД каждый час;
  
• 
  перед каждой инъекцией желательно проконтролировать уровень глюкозы в крови.
  
• 
  при снижении уровня глюкозы в крови до 13–14 ммоль/л переходят на внутривенную инфузию 5% раствора декстрозы; введение растворимого инсулина не прекращают.
  

3. Коррекция гипокалиемии. С момента начала действия инсулина появляется тенденция к развитию гипокалиемии. Большинство пациентов с диабетическим кетоацидозом имеют дефицит калия даже при его нормальном, а также и повышенном уровне в крови.

Исследование уровня калия проводят:

• 
  до начала терапии;
  
• 
  через 1 час после её начала;
  
• 
  далее как минимум каждые 2 часа до нормализации калиемии.
  

При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л проводят инфузию препаратов калия (например, калия хлорида со скоростью 20 ммоль/ч). При отсутствии возможности воспользоваться лабораторной диагностикой экстренное (при условии отсутствия анурии) введение калия (30% раствор калия хлорида) начинают со скоростью 1,5 г/ч.

4. Натрия гидрокарбонат. О применении гидрокарбоната натрия следует говорить только на этапе осуществления интенсивной терапии в стационаре при рН менее 6,9.

Парентеральное введение жидкости прекращают, если:

• 
  метаболический ацидоз купирован;
  
• 
  пациент клинически стабилен;
  
• 
  пациент может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
  

В процессе лечения больной нуждается в тщательном наблюдении:

• 
  за состоянием жизненно важных функций;
  
• 
  уровнем глюкозы в крови;
  
• 
  за состоянием психики;
  
• 
  диурезом.
  

Возможные осложнения: отёк мозга, отёк лёгких, венозный тромбоз, гипокалиемия, поздняя гипогликемия, респираторный дистресс-синдром, эрозивный гастрит.

Прогноз. Смертность при кетоацидотической коме составляет 7–19% и в значительной мере зависит от качества оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
79.Алгоритм оказания неотложной помощи при тиреотоксическом кризе

Неотложная терапия при тиреотоксическом кризе включает борьбу с гипертироксинемией, гиперактивностью симпато-адреналовой системы, надпочечниковой недостаточностью, дегидратацией, гипертермией.

Начинают с больших доз тиреостатических препаратов. Первоначальная доза тиамазола – 60-80 мг и далее по 30 мг через 6-8 часов или пропилтиоурацила –по 300-400 мг 3-4 раза в день. Если больной не может принять препарат внутрь, его вводят через назогастральный зонд. Препараты йода назначают через 1-2 часа после тиреостатиков. Применяют раствор Люголя внутрь по 30-50 капель в день в 3-4 приема либо натрия йодид в/в капельно по 1-2 г/сут. Водорастворимые препараты глюкокортикостероидов (гидрокортизон сукцинат) по 100-300 мг в день вводят в/в или внутримышечно (в/м).

Показаны бета-адреноблокаторы – пропранолол внутрь до 160 мг/сут в 4 приема либо в/в по 1 мг медленно каждые 4 часа (скорость введения не более 1 мг/мин).

Для восполнения объема циркулирующей жидкости используют 5%-ный раствор глюкозы, физиологический раствор, солевые или белковые препараты.

В качестве жаропонижающего не следует применять салицилаты, так как они конкурируют с тиреоидными гормонами за связь с тироксинсвязывающими белками крови и повышают уровень свободных Т₃ и Т₄.

Прогноз в отношении синдрома тиреотоксикоза относительно благоприятный и определяется в первую очередь своевременностью диагностики и адекватности проводимого лечения. Синдромы тиреотоксикоза могут быть вылечены в 100% случаев (йодом или операцией), но длительность тиреотоксикоза прямо пропорциональна развитию осложнений. Среди них главную роль занимают: патология сердца (постоянная аритмия и/или сердечная недостаточность), остеопороз, тромбоэмболии, токсический гепатит.

Поскольку одной из задач оперативного и радиоизотопного лечения диффузного токсического зоба является развитие гипотиреоза, необходимо помнить о последующей пожизненной терапии левотироксином натрия.
80. Алгоритм оказания неотложной помощи при пароксизме недифференцированной тахиаритмии

- придать пациенту горизонтальное положение тела на ровной поверхности

- верхнюю часть туловища освободить от стесняющей одежды; чтобы увеличить приток воздуха, распахнуть окно.

- применение антиаритмических препаратов:

• 
  новокаинамид (прокаинамид)– внутривенно, капельно в дозе 1,0 г за 20-30 мин.
  
• 
  Дизопирамид (ритмилен) – внутривенно струйно в дозе 50-150 мг
  
• 
  Пропафенон – внутривенно струйно медленно в дозе 35-70 мг
  
• 
  Амиодарон (кордарон) – внутривенно струйно/капельно в дозе 300-450 мг
  
• 
  Соталол – внутривенно в дозе 0,2-1,5 мг/кг
  
• 
  Этацизин – внутривенно капельно в дозе 50 мг в 150 мл 5% раствора глюкозы
  

Наиболее эффективны из них – амиодарон, соталол, пропафенон. При неэффективности медикаментозной терапии проводят электроимпульсную терапию – электрическую дефибрилляцию сердца.