ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Классификация аритмий по клинической значимости. • Доброкачественные аритмии (не влияющие на жизненный прогноз). • Потенциально злокачественные аритмии (отягощающие жизненный прогноз). • Злокачественные аритмии (угрожающие жизни). Факторы, определяющие значимость аритмий: характер аритмии, морфологические изменения сердца, нарушение гемодинамики. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Синусовая тахикардия – регулярная тахикардия, при которой импульсы возникают в синусовом узле, но с более высокой частотой. Она может быть реакцией организма на физическую нагрузку, стресс, сопровождать лихорадку, кровопотерю, повышенную выработку гормонов щитовидной железой (тиреотоксикоз), анемию, понижение уровня артериального давления, миокардиты и сердечную недостаточность. Основными ЭКГ признаками являются укорочение интервалов R-R, сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца P и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4- V6). Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена снижением возбудимости синусового узла. Она может наблюдаться у здоровых, но хорошо тренированных людей, под влиянием холода или быть признаком развития патологического состояния - гипотиреоз (снижения функции щитовидной железы), повышение внутричерепного давления, некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф), общая астенизация при длительном голодании. Нередко основной причиной синусовой брадикардии является повышение тонуса блуждающего нерва. Не выраженная брадикардия никак не отражается на самочувствии пациентов, тогда как при снижении частоты сокращений менее 40 ударов в минуту наблюдается головокружение и потеря сознания. Основными ЭКГ признаками являются увеличение длительности интервалов R-R, сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца P и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4- V6). Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе. Синусовая дыхательная аритмия чаще встречается у здоровых людей молодого возраста, а также в периоде выздоровления при различных инфекционных заболеваниях. Часто регистрируется у пациентов с нейроциркуляторной дистонией. Основными ЭКГ признаками являются колебания продолжительности интервалов R-R, превышающими 0,15 с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех ЭКГ признаков синусового ритма. Синдром слабости синусового узла – синдром, характеризующийся выраженным нарушением функции синусового узла, проявляющийся совокупностью разнообразных видов нарушения ритма, в том числе чередовании периодов брадикардии и тахикардии. В основе лежит снижение функции автоматизма синусового узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся заболевания миокарда, ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некрозу или фиброзу в области синусового узла, интоксикация сердечными гликозидами, прием бета-адреноблокаторов, хинидина; гормонально-обменные нарушения. Характерными ЭКГ признаками являются стойкая синусовая брадикардия, периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов, наличие синоатриальной блокады, синдром брадикардии-тахикардии (периодическое появление на фоне редкого синусового ритма приступов эктопической тахикардии, мерцания или трепетания предсердий). Экстрасистолия – представляет собой преждевременное внеочередное сердечное сокращение. Это один из наиболее частых видов аритмий. Экстрасистолия может возникать у здоровых людей и на фоне различных заболеваний. Причины возникновения экстрасистолий. 1. У практически здоровых людей (43-63%). 2. Эмоциональное возбуждение, страх. 3. Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай. 4. Переедание, острая пища. 5. Вегето-сосудистая дистония. 6. Различная патология сердца. 7. Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (патология мозга, патология каротидного синуса, патология позвоночника, патология легких, средостения, патология ЖКТ и органов малого таза). 8. Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, ацидоз). 9. Острая и хроническая интоксикация любого происхождения (угарный газ, эфир, бензол и др.). 10. Лекарственные препараты (симпатомиметики, ваголитики, кофеин). 11. Острое и хроническое легочное сердце. В зависимости от места возникновения экстрасистолии так же разделяются на наджелудочковые (суправентрикулярные) и желудочковые. Единичные экстрасистолы (до 5 в минуту) не опасны для жизни, тогда как частые, парные и особенно желудочковые являются неблагоприятным признаком. Предсердная экстрасистолия. Основными ЭКГ признаками являются внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST, деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST, похожие по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения. Основными ЭКГ признаками являются преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRS синусового происхождения; отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS); наличие неполной компенсаторной паузы. Желудочковая экстрасистолия. Основными ЭКГ признаками являются преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; расположение сегмента RS-T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;наличие полной компенсаторной паузы в большинстве случаев. Пароксизмальная тахикардия – приступы эктопической тахикардии, характеризующиеся правильным ритмом с частотой 140-220 в минуту, внезапным началом и внезапным окончанием. Развитие пароксизмальной тахикардии связанно с возникновением в проводниковой системе сердца или миокарде эктопического очага с высокой активностью, подавляющего функцию синусового узла и навязывающего миокарду свой патологический ритм. Эктопический очаг может находиться в миокарде предсердий, атриовентрикулярном соединении, узле, миокарде желудочков. Пароксизмальная тахикардия возникает при органических заболеваниях сердца, а также может быть обусловлена вегетативными и психоэмоциональными нарушениями, приемом лекарственных препаратов (диуретики, сердечные гликозиды и др.). Выделяют наджелудочковую (синоатриальную, предсердную, узловую) и желудочковую тахикардию. Окончательный диагноз характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливается на основании ЭКГ исследования. Клиника. Основные клинические проявления пароксизмальной тахикардии – сердцебиение, которое возникает внезапно, слабость одышка. Наджелудочковые тахикардии нередко сопровождаются другими проявлениями вегетативной дисфункции – потливостью, усилением кишечной перистальтики и метеоризмом, обильным мочеиспусканием в конце приступа. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии органических заболеваний сердца – стенокардией, появлением или нарастанием симптомов сердечной недостаточности. Общим для разных видов наджелудочковой тахикардии является возможность хотя бы временной нормализации ритма при использовании приемов (вагусные пробы), направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Предсердная пароксизмальная тахикардия. Основными ЭКГ признаками являются: 1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; 2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; 3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения); 4) в некоторых случаях отмечается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени (удлинение интервала Р-Q (R) более 0,2 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS (непостоянные признаки). Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения. Основными ЭКГ признаками являются: 1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; 2) наличие в отведениях II, III, aVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ. 3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа (за исключением редких случаев с аберрацией желудочкового проведения). Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Основными ЭКГ признаками являются: 1) внезапно начинающий и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений с частотой 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; 2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантнымрасположением сегмента RS-T и зубца T; 3) наличие атриовентрикулярной диссоциации – полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRSТ синусового происхождения. Реципрокные тахикардии – тахикардии, связанные с существованием дополнительных путей проведения импульса. При обычной форме реципрокной тахикардии возбуждение распространяется от предсердий к желудочкам через нормальный атриовентрикуляный узел, возвращаясь от желудочков к предсердиям по дополнительному проводящему пути. В результате развивается тахикардия с узким комплексом QRS, при которой зубцы Р регистрируются после этого комплекса (РR>RР). Развивающиеся при таком ходе волны возбуждения тахикардии называются ортодромными. Возможно проведение в противоположном направлении, в результате развивается антедромная реципрокная тахикардия с широким комплексом QRS. Дополнительные проводящие пути (например, пучок Кента), связывающие предсердия с желудочками в обход атриовентрикуляного узла, являются причиной синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). При этом синдроме аритмии сочетаются с характерной ЭКГ картиной: укороченным интервалом РQ и «стертым» комплексом QRS (дельта-волна). Трепетание предсердий – нарушение ритма, связанное с наличием органического поражения сердечной мышцы и проявляющееся регулярными сокращениями предсердий с частотой до 200-400 в минуту. При этом к желудочкам проводится лишь каждый второй, третий или четвертый импульс из-за сопутствующего нарушения проводимости импульса через АВ-узел. В молодом возрасте чаще встречается у больных митральными пороками сердца, миокардитом, а в пожилом возрасте – при ИБС и инфаркте миокарда. Основными ЭКГ признаками являются: 1) наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F , имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); 2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм содинаковыми интервалами R-R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ); 3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F(2:1, 3:1, 4:1 и т.д.). Фибрилляция (мерцание) предсердий или мерцательная аритмия – хаотичные, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон (с частотой от 350 до 700 в минуту) с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Классификация (AСС/AHA/ESC, 2006). Впервые выявленная ФП. Пароксизмальная ФП (прекращается самостоятельно, в большинстве случаев длится менее 24 часов). Персистирующая ФП (не прекращается самостоятельно, длится более 7 суток). Перманентная (постоянная) ФП (попытки кардиоверсии были неудачными или не предпринимаются из-за прогностической нецелесообразности). Клиника. Симптомы, связанные с ФП, разнообразны и зависят от частоты желудочкового ритма, состояния сердца, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной непереносимости аритмии. Большинство пациентов предъявляют жалобы на дискомфорт в грудной клетке, одышку, частое сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость, головокружение. В клинической картине могут присутствовать симптомы заболеваний сердца и других органов, которые явились причиной развития ФП. У некоторых пациентов ФП может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на ЭКГ. Данная ситуация создает определенные сложности для врача при выборе тактики ведения больного. Основными ЭКГ признаками являются: 1) отсутствие во всех отведениях зубца Р; 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях II, III, aVF, V1, V2; 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R); 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения. Трепетание желудочков - частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым (до 200-500 в минуту), но беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков – грозные нарушения ритма, которые без оказания срочной медицинской помощи приводят к смерти больного. Тяжесть этих видов аритмий обусловлена отсутствием полноценного сокращения желудочков сердца и, следовательно, отсутствием адекватного кровоснабжения жизненно-важных органов организма и высоким риском развития остановки сердца (асистолия желудочков). Такие пациенты теряют сознание, резко бледнеют, пульс и артериальное давление не определяются. Основными ЭКГ признаками являются: 1) для трепетания желудочков характерно наличие на ЭКГ частых (200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую; 2) для мерцания желудочков характерно наличие на ЭКГ частых (200-500 в минуту) нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило название блокады сердца. Неполная блокада сердца - замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы. Полная блокада – полное прекращение проведения всех импульсов. Синоатриальная блокада – нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Может возникать при острой ревматической лихорадке, миокардите, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. Основными ЭКГ признаками являются: 1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRSТ); 2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R. Внутрипредсердная блокада – нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. Может возникать при инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных пороках сердца, миокардите. Основными ЭКГ признаками являются: 1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с; 2) расщепление зубца Р. Атриовентрикулярная (АВ) блокада - нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады встречаются у больных ИБС, инфарктом миокарда, острой ревматической лихорадкой, при передозировке лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хинидин, пульс-урежающие антагонисты кальция – верапамил и дилтиазем). Различают три степени атриовентрикулярной блокады. Атриовентрикулярная блокада I степени. Основными ЭКГ признаками являются: 1) постоянное удлинение интервала Р – Q(R) более 0,20 с; 2) при узловой форме блокады форма и продолжительность комплекса QRS не изменяются; 3) при предсердной форме отмечается увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с, расщепление зубца Р и неизмененный комплекс QRS; 4) при дистальной форме наблюдается выраженная деформация желудочкового комплекса QRS. |