ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
1.Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий Кардиалгии – это общее собирательное название мучительных болевых ощущений в районе сердца. Синдром не является самостоятельной патологией, это скорее симптомы различных состояний, имеющих сердечное или несердечное происхождение, наблюдаемые в любом возрасте (и у детей тоже). Чаще всего функциональная кардиалгия не угрожает жизни больного, хотя и отражается негативно на ее качестве Этиология Болезни органов ССС -стенокардия -ИМ -аневризма аорты -тромбоэмболия легочной артерии -перикардит Болезни органов дыхания -пневмония -болезни плевры -трахеоронхит -пневмоторакс -ЗНО Болезни органов пищеварения -ГЭРБ -эзофагоспазм -язвенная болезнь -грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Болезни костно-мышечной системы и позвоночника -повреждения мышц, связок и ребер -остеохондроз п-ка -миофасциальный синдром Другие причины -психогенная боль( депрессия, тревога) -опоясывающий лишай -медиастинит -опухоли спинного мозга -эпидемическая миалгия В современных руководствах предлагаются стандартизированные подходы, позволяющие охарактеризовать боль следующим параметрам: 1) локализация и «глубина» (поверхностная или глубокая); ГДЕ 2) интенсивность; ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 3) характер (качественная характеристика боли); КАКАЯ 4) условия возникновения (усиления) и прекращения боли; ПРИЧИНА 5) длительность (короткая, продолжительная, интермиттирующая); 6) сопутствующие симптомы; 7) иррадиация; 8) давность боли (остро возникшая, существующая продолжительное время). Локализация боли. Характерная для ИБС локализация за грудиной наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, легочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадирующие в правую часть грудной клетки очень редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающей аневризме аорты «отдает» в спину, в поясничную область. Для нее не характерна локализация спереди. Следует также помнить, что аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночного столба, что обуславливает боли сверлящего характера с усилением ночью. Нередко больной характеризует боль как глубокую (идет изнутри) или, наоборот, говорит о поверхностной боли. Поверхностный характер болевых ощущений обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного, вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или, наоборот, ослабевают при пальпации. Интенсивность боли не всегда равнозначна той угрозе, о которой она свидетельствует. Например, боль при инфаркте миокарда или ТЭЛА может отсутствовать, в то время как при миозите или межреберной невралгии она бывает очень интенсивной. Кроме того, болевые ощущения зависят от порога восприятия, поэтому интенсивность боли – субъективное понятие, в связи, с чем эта характеристика имеет косвенное значение. Характер боли. Оттенок восприятия боли также ненадежный диагностический критерий, хотя при ряде заболеваний оценка характера боли имеет определенное значение. Например, при стенокардии больные описывают боль как сжимающую, давящую, при нейроциркуляторной дистонии с кардиалгическим синдромом, как ноющую, колющую, боли при поражениях суставов нередко характеризуются как грызущие и т.д. Условия возникновения (усиления) и прекращения боли. Тщательное изучение причин возникновения и прекращения боли служит ключевым моментом в диагностике. Общим правилом является развитие болевых ощущений в пораженном органе при функциональной нагрузке на него. Для сердца – это усиление его работы при физическом или психическом напряжении, для легочно-плевральных болей – форсированное дыхание или кашель, для мышечных – напряжение соответствующих групп мышц, для пищеводных болей – глотание, и т.д. Боль, обусловленная поражением нервных корешков, возникает в том положении тела (наклоны, повороты), при котором усиливается компрессия позвоночника. Боли при пролапсе митрального клапана редко связана с нагрузкой и возникают спонтанно. Гипервентиляция, как и воздействие холода, может стать провоцирующем фактором для вариантной стенокардии. Сведения о возникновении боли натощак или лежа важны для дальнейшего уточнения диагноза язвенной болезни, эзофагеального рефлюкса. Боли при эзофагоспазме, как и стенокардия, нередко возникают при нагрузке, иногда после холодного питья, однако столь же часто они возникают спонтанно. Для болей обусловленных поражением опорно-двигательного аппарата плечевого пояса характерна связь с движениями, боли часто сопровождаются чувством онемения в руке и слабости в пальцах рук, особенно в мизинцах при поражении шейных корешков; при лопаточных синдромах боли начинаются, а затем распространяются на область сердца и грудину. Внезапное появление боли в груди во время спортивного состязания, при ушибе, падении, травме тупым или острым предметом, при резком повороте, наклоне почти всегда связано с травмой костно-мышечной системы, чаще межреберных мышц или больших и малых грудных мышц, хотя при этих же обстоятельствах возможны и более тяжелые повреждения передней грудной стенки или внутренних органов. Возникновение боли в области сердца и за грудиной на фоне эмоционального стресса или чрезмерного физического усилия, особенно у лиц пожилого возраста, позволяет предполагать в первую очередь коронарную патологию. Важно также установить, начались боли внезапно или развились постепенно. Болевой синдром при таких требующих немедленной диагностики заболеваниях, как инфаркт миокарда, ТЭЛА, возникает внезапно, кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии протекают обычно волнообразно, развиваются постепенно. Условия прекращения боли так же важны для дифференциальной диагностики, например, уменьшение боли при плеврите в положении на больном боку и, наоборот, межреберной невралгии на здоровом. Почти патогномоничным для стенокардии напряжения считается быстрое исчезновение боли при остановке или быстрое купирование её сублингвальным приемом нитроглицерина. Боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы исчезают в вертикальном положении после отрыжки или рвоты, облегчаются при приеме пищи или антацидов. Длительность боли! Боль может быть кратковременной, продолжительной постоянной или перемежающейся. При типичной стенокардии боль всегда кратковременная, продолжается 3- 5 мин, реже больше. Секундные, мгновенные болевые ощущения более характерны для нервно-мышечных болей. Затяжные интенсивные боли свойственны инфаркту миокарда, однако они наблюдаются и при ганглионитах, грубом сдавлении нервных образований опухолью, при тяжелых травмах. Постоянные слабой интенсивности или интермиттирующие боли в прекардиальной области чаще обусловлены некоронарогенной патологией сердца. Боли при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме обычно длятся от 5-10 мин до 1 часа. Мышечно-скелетные боли, в том числе при межпозвонковой грыже, имеют различную меняющуюся продолжительность. Часами длятся интенсивные боли при остром инфаркте миокарда, при перикардите, расслаивающей аневризме аорты, опоясывающем лишае, а также менее выраженные по силе болевые ощущения при мышечно-скелетных поражениях, боли психогенного происхождения (депрессия). Боли у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана, могут длиться как минуты, так и часы. Боли при гипервентиляции – не более 2-3 минут, они прекращаются при окончании эмоционального тахипноэ. Если боль носит кратковременный колющий характер, либо её продолжительность не превышает 30 с, вероятность, что её происхождение обусловлено ишемией миокарда, ничтожна. Сопутствующие симптомы. Распознание природы болевых ощущений в значительной мере облегчается учетом сопутствующих (сопровождающих) симптомов. Боль, обусловленная заболеванием сердца, обычно сопровождается другими симптомами: сердцебиение, одышка, потливость, повышение или понижение АД. Сочетание болевого синдрома с испариной, аритмией, рвотой наводит на мысль об инфаркте миокарда. Комбинация боли и кровохарканья требует исключения тромбоэмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого или опухоли легкого. Лихорадка, протекающая с болевым синдромом, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже – миокардита. Боль при патологии пищевода обычно сопровождается нарушением глотания (дисфагия), отрыжкой, изжогой. Иррадиация боли (левая рука, левая лопатка, зубы) характерна для ангиозных болей и практически не наблюдается при поражении ребер, хрящей, мягких тканей грудной клетки. Строго определенная иррадиация свойственна корешковым болям – соответственно зоне иннервации. Несколько необычная иррадиация в шею и плечевой сустав присуща болям исходящим из диафрагмы, что обусловлено наличием в составе диафрагмального нерва чувствительных волокон из С4 сегмента. Иррадиация боли в брюшную полость характерна для поражения диафрагмальной плевры; подобная иррадиация в редких случаях наблюдается и при остром инфаркте миокарда. Следует иметь в виду, что боли в зоне иррадиации могут быть значительно интенсивнее, чем в проекции пораженного органа, нередко маскируя боли типичной локализации. Боли связанные с поражением плевры и перикарда, также имеют особенности связанные с иннервацией этих органов. Так как висцеральная плевра нечувствительна к боли и чувствительные волокна с париетальной плевры достигают спинного мозга по межреберным нервам, боль ощущается в том кожном сегменте, который соответствует области поражения. Боли могут иррадиировать в поясницу, нижние отделы грудной клетки, эпигастральную область. Давность боли также имеет значение для диагностики. Эта характеристика боли анализируется совместно с другими данными анамнеза заболевания, поскольку нередко какой-либо болевой приступ возникает на фоне длительно протекающего хронического заболевания. Примером может служить развитие инфаркта миокарда у больного, длительно страдающего стенокардией. Длительность болей может косвенно указывать на относительную доброкачественность заболевания (например, больные НЦД с кардиалгическим синдромом болеют десятилетиями). 2. Синдром болей в грудной клетке. Дифференциальная диагностика коронарогенных и некоронарогенных болей. Боли сердечного (кардиального) происхождения Самой частой и опасной является боль при ИБС, особенно при стенокардии и инфаркте миокарда. Обычно боль при стенокардии имеет приступообразный, сжимающий, давящий, жгучий, изредка ноющий характер с наличием сопутствующих симптомов (чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, необъяснимое беспокойство, скованность, нередко страх смерти). Интенсивность болевых ощущений различна — от незначительных до очень сильных, но чаще они слабые или умеренные. Спонтанные приступы стенокардии и при развивающемся инфаркте миокарда очень сильные. Для спонтанной стенокардии характерны серия (3–5) приступов боли (обычно локализуется за грудиной, чаще в верхней трети её — 94 % случаев, реже в прекардиальной области с довольно обширной, преимущественно левосторонней иррадиацией — в левые руку, плечо и лопатку, в зубы, нижнюю челюсть), а также ощущение боли глубоко внутри грудной клетки, жест больных «сжатый кулак». Причём боли возникают при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, на холоде, после еды, а при спонтанной (вариантной) стенокардии — в покое, в определённое время суток, часто ночью, под утро, в момент пробуждения. Продолжительность боли при стабильной стенокардии 2–10 мин (изредка — дольше), при спонтанной до 15–20 мин, при затяжном приступе или развивающемся инфаркте миокарда свыше 30 мин. Основное условие купирования стенокардической боли – прекращение нагрузки. Боли, возникающие при ходьбе, исчезают в покое через 1–2 мин, а после приёма нитроглицерина через 1–3, но не более чем через 10 мин. Продолжающаяся боль требует применения наркотических анальгетиков, аспирина. На ЭКГ в момент приступа стенокардии характерна ишемия миокарда, а при её отсутствии целесообразно в межприступном периоде проведение функциональных нагрузочных проб или суточного мониторирования ЭКГ. При спонтанной стенокардии выявляются преходящий подъём сегмента ST, аритмии как в период приступа, так и некоторое время после него (вариантная стенокардия Принцметала). При инфаркте миокарда в ранней стадии возможны ЭКГ-признаки повреждения и некроза миокарда, а в дальнейшем типичная динамика ЭКГ. Кардиалгический коронарогенный синдром, характерный для стенокардии, в настоящее время рассматривается с учётом двух основных её форм – со стабильным и нестабильным течением. Стабильная форма стенокардии характеризуется относительным постоянством клинической картины на протяжении более 1 месяца, при этом выделяют типичные и атипичные формы её. Одним из наиболее частых признаков атипизма являются необычная локализация болевых ощущений (иногда и внесердечная), большая продолжительность боли или её отсутствие. Чаще всего внесердечные боли локализуются в местах их типичной иррадиации, т.е. в области левого плеча, левой лопатки, левой руки, в нижней челюсти, в зубах, редко – в подложечной области. Решающее значение в таких ситуациях имеют инструментальные методы исследования, прежде всего ЭКГ. Нестабильная стенокардия как состояние остро возникшей или усугубляющейся (нарастающей) ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для возникновения его некроза, но позволяют подозревать развивающийся инфаркт миокарда (ЭКГ со смещением сегмента ST и изменениями зубца Т, иногда нормальная ЭКГ), в настоящее время расценивается как острый коронарный синдром. Последний с подъёмом сегмента SТ, как правило, завершается формированием Q-инфаркта миокарда. Среди кардиальных некоронарогенных кардиалгий наиболее часто (80– 90 %) встречается кардиалгия психовегетативного характера (психогенная, неврогенная) при нейроциркуляторной дистонии (НЦД), соматогенном неврозе, психических и панических расстройствах, при депрессии. Боли при этом не имеют чёткой приступообразности, разнообразного характера: в основном они бывают ноющие, колющие, жгучие, иногда сжимающие или пульсирующие. Нередко пациенты также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, собственно не являющиеся болевыми. Ряд больных отмечают дискомфорт или неприятное ощущение, «чувство сердца» разной степени выраженности, которые в общем достаточно стереотипны. Характерна чрезмерная красочность описания больными болевых ощущений. Иррадиация болей в левые руку, плечо, под левую лопатку или в подмышечную область достаточно закономерна, но не характерна в зубы, в нижнюю челюсть. Чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца и левого соска, в прекардиальной области, но могут быть и за грудиной. В ряде случаев больной чётко указывает пальцем на место болей. Иногда отмечается «миграция» болей, но для них чаще характерна устойчивая локализация. Появление боли сопровождается ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, «комом в горле», потливостью (характерен гипергидроз ладоней), тахикардией, головокружением, лабильностью пульса и артериального давления (АД), парестезией в дистальных отделах конечностей, в области лица, языке, изменением сознания типа обморока, иногда мышечными судорогами, тревожностью, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, преимущественно субъективными. Боль возникает часто беспричинно, исподволь, без связи с физической нагрузкой, иногда после неё, однако волнение, утомление, изменение погоды, предменструальный период способствуют её появлению. чаще всего боль длится часами, сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на состоянии больного. Однако достаточно часто могут встречаться и мимолётные, кратковременные боли. При длительных кардиалгиях (в течение многих лет, нередко с юношеского возраста) вероятнее всего боли в области сердца не связаны с его органической патологией. Характерной особенностью психогенной кардиалгии является самостоятельное прекращение болей – они ослабевают или вообще исчезают после приёма капель валерианы, корвалола, валокардина, валидола, но не купируются нитроглицерином, не исчезают при прекращении физической нагрузки, хотя нередко физическая работа, спортивные занятия способствуют прекращению боли. Боль в области сердца не мешает пациентам уснуть – ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии. Для диагностики психогенных кардиалгий можно использовать критерии психогенных болей вообще. При этом выделяют два основных и три дополнительных критерия. К основным критериям относятся: 1. Преобладание множественных и пролонгированных болей. 2. Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо патологии жалобы пациента намного превышают те, которые возможны при имеющихся органических изменениях. Дополнительными критериями являются: 1. Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома. 2. Существование боли позволяет пациенту избежать нежелательной трудовой деятельности. 3. Боль даёт пациенту право достичь определённой социальной поддержки, что не может быть достигнуто иным путём. Абсолютно исключающими НЦД признаками являются: 1. Увеличение размеров сердца (по данным рентгенографии, ЭхоКГ). 2. Наличие диастолических шумов в сердце. 3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (рубцовые изменения, полные блокады проводящей системы сердца, постоянная мерцательная аритмия и др.). 4. Наличие застойной сердечной недостаточности. 5. Острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями. Курсовое лечение бета-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие больных и ведёт к прекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, возможны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглаженные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Т, снижение сегмента SТ, которые исчезают при проведении проб с физической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, бета-блокаторами и др. Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить болезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения перикарда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и лёгочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным. Боль при миокардите в области сердца не приступообразная, длительная, ноющая, колющая, редко давящая, не иррадиирует, не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после прекращения последней может усиливаться в последующие дни), не исчезает после приёма нитроглицерина. Характерны выраженная слабость, утомляемость, потливость, одышка, сердцебиение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела. При дифференциальной диагностике первичных кардиомиопатий следует учитывать особенности их клинического течения. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым клиническим признаком чаще всего являются одышка при небольшой физической нагрузке или в покое (иногда с болью в прекардиальной области), затем — отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, а при гипертрофической кардиомиопатии — кардиалгический синдром и нарушения ритма сердца, обмороки. Боль в области сердца может продолжаться несколько часов и не купироваться нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Клинический эффект наступает только при использовании анальгетиков. Со временем характер болевых ощущений в области сердца изменяется, приступы болей возникают эпизодически, имеют сжимающий характер, провоцируются физической нагрузкой, иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, как при стенокардии. Наряду с этим у больных выявляются кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, разнообразные нарушения сердечного ритма, чаще всего в виде экстрасистолии и мерцательной аритмии, а также глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью двух- и/или трёхстворчатого клапанов, наиболее выраженные при дилатационной кардиомиопатии. При этой же форме практически всегда имеются тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения. Нередко причинами кардиалгий являются специфические поражения миокарда (миокардиодистрофии), чаще всего дисгормональная (климактерическая) и алкогольная. Больные дисгормональной кардиомиопатией, как правило, предъявляют три наиболее постоянные жалобы: боли в области сердца, одышка и сердцебиение. Дисгормональный кардиалгический синдром возникает обычно на фоне патологического климакса (у женщин и мужчин), отягощённого гинекологического анамнеза у женщин (хронический аднексит, дисфункция яичников, миома матки, кисты яичников, резекция или удаление яичников, матки) и предменструального синдрома. Боли в области сердца при этом могут носить разнообразный характер и интенсивность. Они продолжаются очень долго (дни, недели, месяцы), почти постоянно, то ослабевая, то усиливаясь. Иногда дисгормональная кардиомиопатия проявляется не столько болями, сколько чувствами тупого давления, длительной тяжести в области сердца, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Локализуются эти боли, как правило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска, иногда за грудиной, иррадиируют в левую руку, левую лопатку и никогда вправо, в шею, в нижнюю челюсть, в эпигастральную область. Боли обычно не провоцируются физическим напряжением, хотя иногда и отмечается усиление уже имеющихся болевых ощущений при подъёме по лестнице или длительной ходьбе. Наряду с этим некоторые больные указывают на ослабление или исчезновение болей при физической нагрузке. Характерно, что постельный режим не меняет ни частоту, ни интенсивность болевых приступов; нередко они даже учащаются в условиях вынужденного покоя. Нитроглицерин и валидол, как правило, не купируют их, а если и купируют, то через полчаса-час и более, однако через некоторое время боли постепенно возобновлются. Гораздо лучший эффект дают валериана, валокордин, корвалол, горчичники (на область сердца). Следует отметить, что кардиалгия в таких случаях часто сопровождается вегетативной реакцией (вазомоторным синдромом и вегетативными кризами). При этом одышка как другой наиболее частый субъективный симптом характеризуется неудовлетворенностью вдохом, малой глубиной дыхания. Возникает она в покое, пароксизмально, независимо от физической нагрузки. Несмотря на ощущение больными сердцебиения, лишь у некоторых из них отмечается учащение пульса, что обычно ощущается в виде «ударов», «биения сердца». В целом типичные объективные признаки патологии сердца при физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы у больных не выявляются. На ЭКГ весьма часто у них обнаруживаются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Появление уплощённого, двухфазного или отрицательного зубца Т нередко со смещением сегмента SТ (менее 1 мм) в начале заболевания чаще регистрируется в правых грудных отведениях, в дальнейшем они могут появляться в левых грудных и стандартных отведениях. При этом диагностической особенностью является также длительная сохранность их на ЭКГ (от нескольких недель до нескольких месяцев) или быстрая изменчивость без какой-либо связи с клиническим течением кардиомиопатии. При дифференциации некоронарогенных и коронарогенных изменений ЭКГ в этих случаях используются калий-обзидановая (анаприлиновая) проба с положительной динамикой, велоэргометрия и др. При остром перикардите в анамнезе больных есть указание на перенесённые до возникновения болевого синдрома грипп или другие острые респираторные заболевания, на травму грудной клетки и пр. Боль при сухом перикардите может быть ноющей, тупой, острой, режущей, очень интенсивной. Она локализуется в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иногда в эпигастральной области или в правом подреберье, нередко иррадиирует в правую половину грудной клетки и правое плечо, связана с движением, дыханием, изменением положения тела, не купируется нитроглицерином. В таких случаях при аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. Для ЭКГ характерно конкордантное повышение сегмента ST и зубца Т в стандартных, усиленных отведениях от конечностей и в большинстве грудных отведений с более замедленным, чем при инфаркте миокарда (через несколько дней), его снижением, с формированием неглубокого отрицательного зубца Т; патологический зубец Q отсутствует. При экссудативном перикардите боль в области сердца обычно не выражена, отмечается тяжесть или тупая длительная боль в области верхушечного толчка. При аускультации сердца выявляется глухость тонов сердца, иногда добавочные тоны в систоле и диастоле. На ЭКГ выявляется значительное снижение вольтажа всех зубцов, особенно в отведениях от конечностей. Подтверждают диагноз результаты ЭхоКГ-исследования, при котором выявляется жидкость в полости перикарда. Кардиалгии при пороках сердца бывают разнообразного характера, встречаются относительно часто, особенно при аортальных пороках и митральном стенозе. при них обычно имеет место относительная коронарная недостаточность. В таких случаях боли в области сердца очень напоминают стенокардитические, но установить их связь с физической нагрузкой не удаётся. Они носят затяжной характер, не всегда купируются нитроглицерином. При дифференциации болевого синдрома от классической ИБС (если нет сочетания заболеваний) имеют значения анамнез (перенесённая острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани, сифилис и др.), тщательное перкуторное и аускультативное исследование сердца, позволяющие выявлять увеличение размеров, изменение конфигурации, тонов, а также внутрисердечные шумы, зависящие от вида порока сердца. В качестве решающих методов диагностики в настоящее время широко используется ЭхоКГ, а при врождённых пороках — вентрикулография и ангиография. Наличие у больного с пороком сердца атеросклеротического процесса, клиническим проявлением которого является ИБС, не позволяет утверждать о некоронарогенном характере болей в области сердца. Пролапс митрального клапана сопровождается болью в области сердца, сердцебиением и аритмиями. Боли, как правило, длительные, ноющие, щемящие или давящие, локализуются обычно в III–IV межреберье, слева от грудины, иногда за грудиной или позади мечевидного отростка, нередко иррадиируют в левые руку и лопатку, не купируются нитроглицерином. У больных часто отмечаются обмороки, приступы мигрени, психопатологические изменения, астенизация. При выслушивании сердца выявляется систолический «щелчок» — изолированный мезо- или поздний систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении больного и после прекращения физической нагрузки. На ЭхоКГ обнаруживается во время систолы провисание створки митрального клапана (чаще задней, реже обеих) в полость левого предсердия. Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще имеет место при атеросклерозе аорты в сочетании с артериальной гипертензией. Клиническая картина в данном случае чрезвычайно многообразна: боль внезапно возникает, очень интенсивная, нестерпимая, по типу инфарктной, для которой характерны волнообразное усиление и ослабление, широкая иррадиация (в обе руки, спину, поясничную область, в нижние конечности). Часто одновременно с усилением болей в груди они иррадиируют в новые области. В пользу расслаивающей аневризмы аорты свидетельствуют такие симптомы, как выраженное головокружение, резкое ослабление и асимметрия пульса на лучевых и сонных артериях, колебания АД, бледно-цианотичный цвет кистей рук, коллапс. В случае разрыва восходящего отдела аорты и кровоизлияния в полость перикарда при аускультации сердца можно выявить шум трения перикарда, а с помощью перкуссии — прогрессирующее увеличение абсолютной сердечной тупости. Иногда появляются признаки «аортального порока»: систолический и диастолический шумы над аортой. Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется расширение аорты на более или менее значительном протяжении, реже — её двухконтурная тень. Наибольшую информацию даёт эхография, позволяющая выявить двойной контур аорты или парадоксальное систолическое выпячивание ее. ЭКГ не информативна. Болевой синдром при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) имеет свои особенности: загрудинная или парастернальная боль при эмболии крупных стволов, в аксиллярной области — при периферических поражениях, причём боль иногда бывает неинтенсивная, реже — отсутствует. Для лёгочной тромбоэмболии характерна внезапно появляющаяся одышка, сопровождающаяся чувством страха, кашлем, нередко кровохарканьем. Кроме того, отмечаются тахикардия, которая часто сочетается с экстрасистолией, изредка — с мерцательной аритмией, а также пепельный оттенок кожных покровов, при закупорке крупных сосудов — цианоз. В анамнезе больных указываются хронический тромбофлебит, флеботромбозы вен ног, тяжёлые переломы, осложнённые роды, недавно перенесённые оперативные вмешательства, особенно на лёгких и органах малого таза, хроническая сердечная недостаточность (у пожилых), длительный постельный режим и др. При объективном исследовании часто выявляются расширение сердца вправо, пульсация во II межреберье слева от грудины, расщепление II тона на лёгочной артерии, систолический шум над проекцией трёхстворчатого клапана, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, увеличение и болезненность печени. Рентгенологически обнаруживаются выбухание лёгочной артерии, расширение тени сердца вправо за счёт правого желудочка, обеднение сосудистого рисунка в зоне снабжения закупоренной ветви, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Возможно появление в лёгких дисковидных ателектазов. При развитии инфаркта лёгкого появляется очаговое, неоднородное затемнение, характерна треугольная тень в одном из лёгочных полей. На ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца (глубокие зубцы S в I стандартном отведении и глубокие зубцы Q в III отведении), отклонение электрической оси сердца вправо, высокий, уширенный, зазубренный зубец Р во II, III и AVF отведениях. Боль купируется наркотическими анальгетиками. Кардиалгии вертеброгенного и мышечно-фасциального происхождения Остеохондроз шейных и верхних грудных (DI—DV) позвонков может сопровождаться появлением болей в прекардиальной области в связи с рефлекторным влиянием корешкового болевого синдрома из-за сдавления и/или раздражения соединительных ветвей симпатической нервной цепочки выпавшим межпозвонковым диском или остеофитами. Эти боли чаще всего бывают длительные, постоянные в течение дня, иногда возникают внезапно, довольно интенсивные, стихают постепенно в течение часа и более, локализуются в области сердца или за грудиной. Для них характерна связь с движениями позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи, туловища, запрокидывание головы) и с резкими движениями левой руки. Они усиливаются также в положении больного лёжа в мягкой постели, при «неудобном» положении головы во время сна и после ночи, при кашле, чихании, натуживании и др. В таких случаях нитроглицерин не даёт эффекта: боли прекращаются или уменьшаются лишь после приёма анальгетиков, постановки горчичников, массажа шейно-грудного отдела позвоночника, после физиотерапевтических мероприятий. При дифференциальной диагностике кардиалгии следует учитывать характер неврологических расстройств, обусловленных остеохондрозом. Нередко первым симптомом шейного остеохондроза является цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступообразной болью в области шеи, довольно интенсивной, усиливающейся при повороте головы и сопровождающейся болезненным хрустом. Приступообразность боли является важным признаком синдрома позвоночного нерва (синонимы — синдром позвоночной артерии, задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Барре-Льеу), возникающего вследствие раздражения или компрессии симпатического нервного сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений или подвывихом шейных позвонков при наличии врождённого блока нижних шейных позвонков. Боль в шее преимущественно односторонняя, распространяется на затылочную и теменно-височную области, на лоб, сопровождается головокружениями, вегетативными, слуховыми, вестибулярными и зрительными симптомами. Определённое значение имеет выявление местной болезненности остистых отростков шейных позвонков при надавливании или поколачивании (триггерная зона). При этом боли могут быть вызваны или усилены надавливанием на голову вертикально сверху вниз или вытягиванием одной руки больного с одновременным поворотом его головы в противоположную сторону. Кардиалгия может возникать и при межрёберной невралгии — опоясывающей боли, распространяющейся строго по одному–двум межреберьям вследствие сдавления спинальных верхнегрудных корешков. Межрёберная невралгия может быть обусловлена травмой, переломом рёбер, сдавлением межребёрного нерва различной этиологии (метастазы злокачественной опухоли, миеломная болезнь, туберкулёзный спондилит и др.). Она может предшествовать развитию опоясывающего лишая или быть его следствием, спустя много месяцев и даже лет после исчезновения кожных высыпаний (постгерпетическая межрёберная невралгия). Диагноз межребёрной невралгии устанавливается на основании наличия лёгкой гипостезии соответствующего межреберья, усиления боли при наклоне туловища в больную сторону, при надавливании в точках Валле. Мышечно-фасциальные болевые синдромы могут быть одним из проявлений остеохондроза или иметь другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т.д.). Наибольшие трудности при дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения возникают при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-рёберном синдроме, межлопаточном болевом синдроме, синдроме большой и малой грудной мышц, при синдроме передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера). Диагностика их основана на обнаружении локальной болезненности и уплотнений соответствующих мышц, при выявлении триггерных точек, чёткой связи боли с напряжением той или иной группы мышц, на результатах оценки их функции, на наличии факта уменьшения болей при натирании различными мазями, после блокад, мануальной терапии и др. При пальпации прекардиальной области можно выявить болезненность, припухлость и утолщение хрящей II–IV рёбер (чаще слева) в местах прикрепления их к грудине (синдром Титце). Боль возникает вследствие воспаления рёберных хрящей (хондрит) после вирусных инфекций, микротравмы. Она поверхностная, непостоянная, различной интенсивности, локализуется преимущественно слева у края грудины, иррадиирует в руку, плечо, шею, усиливается при резких поворотах туловища, глубоком вдохе, чихании. При данной патологии иногда поражается грудино-ключичное сочленение, проявляющееся приступами острой боли над верхней частью грудины. Эта боль обычно бывает длительная (несколько месяцев). Со временем она исчезает, но утолщение рёберных хрящей может сохраняться в течение многих месяцев и даже лет. В таких случаях на рентгенограмме может выявляться очаговый остеопороз рёбер и грудины. Во всех вероятных случаях вертеброгенной кардиалгии необходимо провести рентгенографию позвоночника. Рентгенологическими признаками остеохондроза являются выпрямление шейного лордоза, сужение межпозвонковой щели, субхондральный склероз, спондилоартроз, в том числе унковертебрального сочленения, спондилолистез, краевые остеофиты, грыжи Шморля. ЭКГ при остеохондрозе позвоночника обычно без ишемических изменений, если нет сочетания с ИБС. Часто на ней регистрируются нарушения фазы реполяризации желудочков (смещение сегмента ST книзу, отрицательные несимметричные зубцы Т), которая при проведении пробы с хлоридом калия и/или бета-адреноблокаторами временно нормализуется. ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, в частности, велоэргометрическая не выявляют ишемии миокарда. Кардиалгии при заболеваниях легких и плевры Боли в области сердца при бронхо-лёгочной патологии обычно обусловливаются поражением либо париетальной плевры либо слизистой крупных бронхов и трахеи, от болевых рецепторов которых афферентные волокна идут соответственно в составе межребёрных нервов или блуждающего нерва. Эти боли часто бывают колющие, иногда ноющие, тупые. Они чётко связаны с кашлем, глубоким вдохом, отделением мокроты, одышкой, кровохарканьем и с другими признаками поражения дыхательной системы. Острая нестерпимая, но не приступообразная боль возникает при спонтанном пневмотораксе, остром плеврите; постоянная сильная боль с различной иррадиацией — при прорастании раковой опухоли лёгкого в грудную клетку, нервные стволы; в остальных случаях боли при бронхо-лёгочной патологии не иррадиируют. При дифференциальной диагностике болевого синдрома большое значение имеют анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, часто повышенная температура тела, особенности перкуторных (притупление, тупость, тимпанит, коробочный лёгочной звук) и аускультативных данных (шум трения плевры, крепитация, влажные хрипы, сухие хрипы) данные рентгенологического исследования органов грудной клетки; в ряде случаев — результаты бронхоскопии с биопсией слизистых бронхов (при необходимости). На ЭКГ ишемические изменения миокарда обычно не выявляются. Кардиалгии при заболеваниях желудочно- кишечного тракта и диафрагмы Боли в области сердца могут возникать при многих желудочно-кишечных заболеваниях, но чаще всего при патологии пищевода, желудка и желчного пузыря. Болевые ощущения, обусловленные патологией пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, ахалазия кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рак и др.), очень сходны со стенокардитическими, поскольку обычно локализуются за грудиной и носят приступообразный характер. Они жгучие, нередко достаточно сильные, особенно при диафрагмальной грыже, иррадиируют в шею, межлопаточную область, часто купируются нитроглицерином. Однако эти боли отличаются отсутствием связи с физической нагрузкой, возникают, как правило, во время еды и при прохождении пищи по пищеводу, сочетаются с дисфагией, изжогой, отрыжкой, усиливаются в горизонтальном положении больного и ослабевают — в вертикальном. Они уменьшаются или вовсе исчезают после приёма антацидов, например, соды, что не характерно для стенокардии. Рефлюксные кардиалгии при диафрагмальной грыже, гастродуоденальных язвах, хроническом холецистите, особенно калькулёзном, при панкреатите и других патологиях во многом аналогичны вышеперечисленным. Боли при них также сочетаются с диспепсическими симптомами, локализуются в подложечной области и в области нижней трети грудины. Они усиливаются при физикальном исследовании подложечной и/или эпигастральной области, связаны с приёмом пищи, часто облегчаются после рвоты. Их ритмичность зависит от вида и характера желудочно-кишечной патологии. В анамнезе больных в межприступном периоде, как правило, имеются указания на наличие симптомов диспепсии или желудочно-кишечного заболевания. При данной патологии на ЭКГ обычно нет признаков ишемии миокарда. Решающими методами диагностики служат рентгенологический и эндоскопический, позволяющие обнаруживать часто прямые признаки патологии желудочно-кишечного тракта и диафрагмы, что в дальнейшем подтверждается и результатами дифференцированной терапии. Сочетанный кардиалгический синдром и окончательный достоверный диагноз конкретного заболевания можно установить на основании проанализированного анамнеза, результатов оценки болевого синдрома, данных физикального исследования, ЭКГ, других инструментальных исследований и, несомненно, обычных лабораторных, а при необходимости — и специальных инструментальных исследований. При кардиалгическом синдроме, обусловленном как коронарогенными, так и некоронарогенными причинами, в процессе дифференциальной диагностики необходимо выделить заболевания, представляющие собой острые неотложные состояния, требующие немедленного врачебного вмешательства и экстренной госпитализации, а также заболевания, не угрожающие жизни больного. К неотложным состояниям, требующим экстренной диагностики и терапии, относятся приступ стенокардии, острый коронарный синдром, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии, спонтанный пневматорокс и др. |