ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
6. Синдром болей в грудной клетке. Дифференциальная диагностика кардиалгий и радикулярных болей. Стенокардия. Основной клинический симптом заболевания – приступ загрудинной боли сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приёме нитроглицерина. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). К основным факторам, провоцирующим боль в груди, относятся: • физическая нагрузка (ФН) - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; • повышение артериального давления (АД); • холод; • обильный прием пищи; • эмоциональный стресс. Интенсивность боли может быть различна: от умеренной до выраженной, заставляющей пациентов стонать или даже кричать. Длится около 3-5 минут, редко до 10 минут. Считается, что боль при стенокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом, усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения. Характерен симптом «сжатого кулака» - для описания своих ощущений пациент кладет на грудину кулак или ладонь. Во время приступа больной может ощущать страх смерти, замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут в покое или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея). К атипичным проявлениям стенокардии напряжения (эквивалентам стенокардии) относятся: • приступ одышки (удушья) при физической нагрузке без признаков сердечной недостаточности; • кашель при быстрой ходьбе; • приступ кардиальной (сердечной) астмы; • приступ сердцебиения (аритмии) на высоте физической нагрузки; • приступ общей слабости; • приступ мышечной слабости левой руки; • жжение в пищеводе (изжога); • локализация боли только в типичных зонах иррадиации: шея; нижняя челюсть (зубы), IV и V пальцы левой руки; • локализация боли только в атипичных зонах иррадиации правая половина грудной клетки, правая нога. Радикулярные (корешковые) боли или радикулопатии обусловлены механическим воздействием (компрессией) грыжевого выпячивания диска, костных разрастаний (остеофитов) или других патологических структур на нервный корешок или питающий его сосуд. Для данного вида болевого синдрома характерна острая, зачастую «стреляющая» боль, распространяющаяся на расстоянии по ходу соответствующего нервного корешка, сопровождающаяся онемением («ощущением ползания мурашек») или слабостью соответствующих мышц, усиливающаяся при движениях в соответствующем отделе позвоночника. Радикулярная боль отличается большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничена пределами корешка и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавлении корешка спинномозгового нерва. Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности. Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Таким же действием обладает любое движение, которое вызывает растяжение нерва, или увеличение давления спинномозговой жидкости. Вертеброгенные Неврологические Синдромы. Рефлекторные болевые синдромы В ответ на любое повреждение богато иннервированных структур позвоночника, особенно капсулы межпозвоночного сустава, наружной половины фиброзного кольца диска, связок, паравертебральных мышц, возникает рефлекторный спазм мускулатуры в зоне определенного позвоночного двигательного сегмента с последующим вовлечением в процесс (в результате поломки двигательного стереотипа) соответствующих регионарных и поясничных мышц, а также мускулатуры конечностей. Степень выраженности морфологического повреждения, индивидуальный порог болевой чувствительности, мышечной возбудимости обусловливают интенсивность, и продолжительность боли, характер изменения двигательного стереотипа. Рефлекторный болевой синдром становится хроническим в результате развития в нервных окончаниях и корешках спинного мозга аутоиммунной воспалительной реакции на продукты деградации тканей диска, протеогликаны и другие химические вещества, образующиеся в результате отека, гипоксии нервной ткани при ее компрессии и нарушении кровообращения. В зависимости от остроты развития и характера последующего течения болевого синдрома во времени выделяют прострелы, когда острейшее появление боли сменяется довольно быстрым (от нескольких часов, дней до 2 нед) ее регрессированием и исчезновением, и варианты с различным началом (острым, подострым или постепенным) болевого синдрома при его продолжительности больше 2 нед, которые обозначаются термоэлементом «алгия» с указанием локализации. Важнейший критерий диагностики рефлекторного болевого синдрома - отсутствие неврологических симптомов выпадения в двигательной, чувствительной и рефлекторной сферах, а также признаков раздражения нервных стволов в виде фасцикуляций, онемения, парестезии, неврогенной перемежающейся хромоты. Грудные синдромы Грудной прострел возникает при неудачном резком повороте головы, туловища, выполнении физических упражнений и проявляется резкой болью в нижнешейном или грудном отделе позвоночника. Кроме того, она локализуется в области лопатки, передней поверхности грудной клетки, в области сердца (при патологии нижнешейного отдела позвоночника), под лопаткой и в нижней трети грудины (при поражении позвонков ТII – ТVI). Повреждения нижнегрудного отдела позвоночника сопровождаются болями в передней брюшной стенке: в эпигастрии (TVII – TVIII), в подреберьях, вокруг пупка (TIX – ТX), в подвздошно-паховых и надлобковой областях (TXI – ТXII). Подвижность позвоночника ограничена на уровне шейно-грудного или пояснично-грудного перехода. Отмечается напряжение паравертебральных и абдоминальных мышц. Пальпация выявляет болезненность в зоне пораженного двигательного сегмента. Если источник болевой импульсации - реберно-позвоночное сочленение, больной отмечает резкое усиление боли при глубоком дыхании. Продолжительность боли при грудном простреле - от нескольких часов до двух недель. Торакалгия клинически характеризуется хронической болью в грудном отделе позвоночника, которая при обострении достигает умеренной интенсивности в течение 1 - 2 нед и сохраняется до 1 - 2 мес, затем наступает ремиссия на несколько месяцев. Чаще поражается средне- или нижнегрудной отдел позвоночника. Наиболее распространенной патологией является кифосколиоз, осложненный спондилоартрозом. Объективное обследование устанавливает локальный гипертонус паравертебральной мускулатуры и болезненность в зоне вовлеченного в патологический процесс двигательного сегмента. В отличие от прострела боль менее острая, глубинная, мышечная, нет также выраженного ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника. С годами торакалгия может осложниться миофасциальным синдромом, абдоминалгией, висцеральными нарушениями. Корешковые синдромы Компрессионно-ишемическая невропатия корешков спинного мозга - результат их сдавления в узком позвоночном канале, монорадикулопатия - следствие стеноза корешкового канала. Компрессии могут подвергаться корешковый нерв, межпозвоночный ганглий, спинномозговой нерв. Костно-хрящевые разрастания, исходящие из унковертебральных и суставных отростков, утолщенные, подвергнутые патологическому процессу дужки, боковые (фораминальные) грыжи дисков, измененные, гипертрофированные желтые связки, рубцово-спаечные образования в арахноидальной оболочке, эпидуральные сращения или сочетание перечисленных факторов приводят к сдавлению сосудисто-нервного пучка. Хроническая компрессия корешка может протекать бессимптомно, болевой синдром связан с обострением аутоиммунного воспаления корешка с его отеком, что приводит к декомпенсации процесса, нарастанию ущемления корешка, появлению симптомов нарушения проводимости по спинномозговому нерву. Патология отдельного корешка при вертеброгенных воздействиях представлена гаммой симптомов его раздражения и выпадения в соответствующих дерматомах и миотомах. В практическом отношении важно понимание того факта, что радикулярный синдром может длительно проявляться субъективными нарушениями чувствительности в виде онемения, ощущения ползания мурашек, покалывания, температурными дизестезиями (жар, холод), иррадирующими болями в зоне иннервации корешка. В этой стадии радикулопатии возможна объективизация с помощью ЭМГ и термографии. Появление симптомов выпадения функции корешка - периферического пареза, гипо- или арефлексии, гипестезии или анестезии - свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Для достоверной диагностики корешкового поражения необходимо сочетание характерного болевого (или ирритативного чувствительного) синдрома с одним из симптомов выпадения (парез, гипорефлексия или гипестезия). 7. Синдром болей в грудной клетке. Дифференциальная диагностика кардиалгий и синдрома боли, обусловленного заболеваниями пищевода.
8. Синдром болей в грудной клетке. Клинические и лабораторно-инструментальные методы диагностики. При жалобах на нестерпимую боль в груди в первую очередь из первых думаем об ИМ. Типичный, ангинозный, встречается чаще всего. Начало заболевания острое. Жалобы на острую (жгучую, режущую, сжимающую «как в тисках», давящую) боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую челюсть, и даже зубы (может быть что – то одно из этого). Боль не снимается нитроглицерином (характерный признак, отличающий ИМ от стенокардии). Возбуждение и чувство страха смерти (тоже характерно только для ИМ). Признаки кардиогенного шока (бледность кожных покровов, цианоз на губах, холодная кожа, пульс нитевидный, АД ниже 80 и 60), возможно повышение температуры тела, одышка и тяжело дышать, тоны сердца приглушены, часто сопровождается аритмией. Атипичные формы ИМ: 1. Периферическая с атипичной локализацией боли (леворучная, леволопаточная, гортанно-глоточная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная) 2. Абдоминальная (боли в области живота, в эпигастральной области, похожи на боли при остром панкреатите или холецистите, причем боли могут сопровождаться диспептическими расстройствами – тошнота, рвота, понос); 3. Астматическая (удушье, отек легких); 4. Церебральная (инсультоподобный); 5. Аритмическая (пароксизмальная тахикардия или блокады); 6. Коллаптоидная 7. Отечная 8. Стертая (безболевая, малосимптомная) 9. Комбинированная Бывют редкие, нетипичные варианты (зубная боль и т.п.). По локализации и глубине поражения ИМ (передний, задний, боковой, трансмуральный, мелкоочаговый и т д.). ЭКГ признаки тоже знаете (глубокий Q, «съеденный R» или комплекс QS, подъем ST выше изолинии, отрицательный Т). Расслаивающая аневризма аорты Для дифф. диагностики с инфарктом миокарда (болевой синдром во многом схож) следует обращать внимание на Начало болей (при ИМ боль развивается более постепенно, при разрыве аневризмы более резко); Иррадиация болей при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника; При аневризме часто присутствует анемический синдром; Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов (трансаминаз) при ИМ. Диагностические критерии: Резкая, внезапная боль за грудиной (именно за грудиной, по ходу позвоночника, вдоль спины). Резкая бледность кожных покровов, признаки анемии. Расширение сосудистого пучка (перкуторно). В анамнезе длительная гипертензия (ГБ II– Б или III стадии). Признаки атеросклероза. И последнее – близкая смерть (если не оказать неотложную помощь, - разрыв аневризмы). Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА): Основные диагностические критерии: 1. Внезапная одышка без видимых причин. 2. Ранние симптомы ТЭЛА – одышка, боль в груди, кашель, чувство страха, кровохарканье, тахикардия, артериальная гипотония, хрипы в легких, лихорадка, может быть шум трения плевры. 3. Выраженный цианоз, набухание шейных вен. 4. Признаки инфаркта легкого (боль при дыхании, кровохарканье, повышение температуры тела в связи с развитием перифокальной пневмонии). 5. Наличие факторов риска в анамнезе (застойная сердечная недостаточность, болезнь сосудов – тромбофлебиты, варикозы и т.п., длительная иммобилизация после травм, пожилой возраст, перенесенные ранее эмболии и т.п.). ИБС: стенокардия: так как при стенокардии нет характерных аускультативных, перкуторных и других физикальных признаков, и даже патологические признаки на ЭКГ бывают непостоянными, то диагноз, в основном, базируется на данных расспроса (т.е. первого этапа диагностического поиска): Локализация боли за грудиной. Характер боли – сжимающий, давящий. Продолжительность боли – 3 – 5 мин. Иррадиация боли (в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть и т.п.). Снимается нитроглицерином. Наличие факторов риска ИБС. На высоте боли возможно смещение интервала STи др. ЭКГ – данные. Перикардит:воспалительное заболевание сердечной сорочки, когда сердце оказывается в серозном экссудате, как в полиэтиленовом мешке с водой. Отсюда основные диагностические критерии: Боль в сердце разной интенсивности, не снимается нитроглицерином, причем боль появляется «заранее», с первого дня заболевания. Можно услышать шум трения перикарда (правда, можно и не услышать). Выявление жидкости в полости перикарда (перкуторно, аускультативно, на рентгене). Признаки воспалительного процесса (озноб, повышение температуры). Признаки застоя в большом круге (набухшие шейные вены, увеличение печени, отеки). Одышка, тахикардия. НЦД: НЦД, как и климактеричесукую кардиомиопатию, к заболеваниям сердца можно отнести только условно, так как это, скорее неврогенные заболевания. Диагностические критерии: Боль длительная, ноющая, не связанная с физической нагрузкой, не реагирует на нитроглицерин, зато может сниматься седативными средствами. Наличие признаков вегетоневроза (нарушения дыхания, гловокружение, онемение рук, сердцебиение, синдром из рекламы «все болит, ничего не помогает» и т.п.). Доброкачественность течения. Преобладание невротических жалоб. Отсутствие объективных признаков сердечной недостаточности. Примерно тоже самое встречается при климактерической кардиомиопатии, только там еще характерный возраст, признаки менопаузы (приливы, чувство жара и т.п.) Теперь заболевания легких и плевры. |