ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Базисные противовоспалительные препараты. Метотрексат. Доза составляет 7,5–20 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 20 мг/неделю. Для профилактики побочных реакций назначают фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определяют концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность АЛАТ и АСАТ в крови 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем ежемесячно. Исследование содержания креатинина в крови проводят каждые 6 месяцев. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Обязательна временная отмена лекарственного препарата при развитии интеркуррентной инфекции. Лефлуномид (арава) по эффективности и безопасности не уступает метотрексату. Сульфасалазин. Аминохиноловые (противомалярийные) препараты: гидроксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (делагил). Обязательно офтальмологическое обследование 1 раз в 6 месяцев. Циклоспорин А. Моноклональные антитела. Перспективы лечения РА связаны с применением химерных моноклональных антител: инфликсимаб (ремикейд) к фактору некроза опухоли-альфа, ритуксимаб (мабтера) и окрелизумаб к трансмембранному антигену CD20 В-лимфоцитов, актемра к рецептору интерлейкина-6. Хирургическое лечение. Основными видами оперативного лечения считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез. Экспертиза трудоспособности. При РА I–II степени активности срок временной нетрудоспособности составляет 30–45 дней, при РА III степени активности до 65–100 дней. Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по сравнению с общей популяцией повышена смертность от заболеваний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни у больных РА наличие субклинического васкулита, приводящего к раннему развитию атеросклероза. Лечение остеоартроза Цель лечения: уменьшение боли, коррекция функциональной недостаточности суставов, ограничение прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных. Немедикаментозные методы. Лечебная физкультура не должна вызывать болей в суставах и проводится без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Для уменьшения нагрузки на суставы применяют ортопедическую коррекцию (супинаторы, надколенники, ортезы и другие ортопедические приспособления), использование трости. Физиотерапия: тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция нервов. Возможно сочетание физиотерапевтических процедур с использованием лекарственных форм НПВС для наружного применения. Локальная терапия кремом долгит в сочетании с фонофорезом повышает эффективность лечебного воздействия, нивелируя отрицательное влияние изменений кожи, связанных с возрастом пациента и длительностью заболевания, на проникновение ибупрофена в ткани. Фонофорез увеличивает эффективность лечебного воздействия более чем на 80%. Долгит гель оптимально подходит для применения при ультрафонофорезе, поскольку обладает ярко выраженными скользящими свойствами и не содержит местно-раздражающих реагентов. Рекомендуется снижение массы тела путем соблюдения диеты. Лекарственная терапия. Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни подразделяются на быстродействующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, неомыляющие соединения сои/авокадо, диацереин). «Простые» анальгетики (например, парацетамол) рекомендуются в качестве средств первого ряда выбора для уменьшения боли у пациентов с умеренными непостоянными болями и отсутствии признаков воспаления. НПВС являются наиболее широко применяемыми в клинической практике лекарственные средства. Перед назначением НПВС следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск осложнений со стороны ЖКТ. Необходимо помнить, что любые НПВС относятся к препаратам, назначение которых необходимо избегать при наличие у пациента хронической сердечной недостаточности. Нецелесообразно при суставном синдроме назначение пациентам индометацина (пероральных и местных форм), с учетом его отрицательного воздействия на метаболизм суставного хряща. Местные формы НПВС, применяемы для лечения поражения коленных суставов и суставов кистей, достаточно эффективны и безопасны. Трамадол применяется в течение короткого периода с целью купирования сильной боли, при неэффективности НПВС или парацетамола. Возможно введение ГКС в полость сустава при остеоартрозе с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. Применяют бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится в течение 1-4 недель. Частота введения не более 2-3 раз в год. Медленнодействующие симптоматические препараты оказывают действие на боль и функциональное состояние суставов, и обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта спустя 2-8 недель от начала лечения. Для перорального приема используются хондроитин сульфат (хондроитин-Акос, структум, хондролон), глюкозамин (дона, «аминоартрин, глюкозамин»), хондроитин сульфат + глюкозамин (кондронова, артра, терафлекс), препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани - пиаскледин 300. Для наружного применения – хондроитин-Акос, терафлекс, хондроксид. Для внутрисуставного введения – гиалуроновая кислота, алфлутоп, адгелон. Для парентерального введения (в/мышечно) – алфлутоп. Хирургическое лечение включает артроскопические операции, остеотомию и эндопротезирование. Профилактика направлена устранение возможных негативных влияний экзогенных факторов, раннее выявление и своевременную коррекцию врожденных и приобретенных нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, genu varum, genu valgum). Прогноз при остеоартрозе в отношении жизни благоприятный. Вместе с тем, заболевание занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении трудоспособности у пациентов, страдающих коксартрозом. 24. Функциональная (неязвенная) диспепсия. Определение. Классификация. Механизм возникновения симптомов. Клинические проявления. симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 месяца за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику.В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, принято говорить о синдроме органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии. Согласно “кислотной” гипотезе, симптомы диспепсии обусловлены гиперсекрецией желудочной соляной кислоты или повышенной к ней чувствительностью. “Дискинетическая” гипотеза предполагает, что причиной симптомов являются нарушения перистальтики верхнего отдела ЖКТ. По «психиатрической» гипотезе, симптомы диспепсии являются следствием соматизации тревожно-депрессивных расстройств. Гипотеза “усиленной висцеральной перцепции” указывает, что диспепсические жалобы являются следствием чрезмерной реакции ЖКТ на физические стимулы, такие как давление, растяжение и температура. Наконец, гипотеза “непереносимости пищи” предполагает, что некоторые виды продуктов приводят к диспепсии, вызывая секреторную, моторную или аллергическую реакции. Единственным патогенетическим фактором, который можно считать доказанным в настоящее время, является нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Большое внимание уделяется расстройствам аккомодации желудка в ответ на прием пищи (под аккомодацией понимают способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи, под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки). Нормальная аккомодация желудка ведет к увеличению его объема после приема пищи без повышения внутрижелудочного давления. Расстройства аккомодации желудка, приводят к нарушению распределения пищи в желудке. Аккомодация желудка к пище играет важную роль в генерации быстрого насыщения. Этот симптом, возможно, связан с ослаблением релаксации желудка. Установлено и появление связи между возникновением симптомов диспепсии у многих людей после приема той или иной пищи, однако почти нет сообщений, свидетельствующих о приеме какой-либо пищи, приводящей к исчезновению симптомов диспепсии. К другим расстройствам двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с функциональной диспепсией относятся нарушения ритма перистальтики желудка (так называемая «желудочная дисритмия» – тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия). У большинства больных функциональной диспепсией обнаруживаются брадигастрия, которая коррелируют с такими симптомами, как тошнота, рвота, чувство переполнения в эпигастрии. Кроме того, у больных с функциональной диспепсией могут выявляться ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела и гастропарезом и нарушения антродуоденальной координации. Замедление эвакуации из желудка и ослабление моторики антрального отдела выявляются почти у 50% больных с функциональной диспепсией. При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспепсических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела. В настоящее время у больных функциональной диспепсией не только подтверждена роль нарушений гастродуоденальной моторики в возникновении жалоб, но и выявлена положительная корреляция между различными клиническими симптомами и определенными нарушениями двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки Не нашла подтверждения ведущая роль кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенноподобной диспепсии, однако отмечена эффективность приема такими пациентами антисекреторных препаратов. В этой ситуации, по всей вероятности, играет роль время контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой (в первую очередь двенадцатиперстной кишки, дна желудка и пищевода), а также гиперчувствительность хеморецепторов – тогда это реализуется без увеличения времени контакта. Нервно-психические стрессы способны вызывать симптомы функциональной диспепсии. Однако специальные психологические исследования не подтвердили более высокой распространенности у больных с функциональной диспепсией тех или иных жизненных событий, способных вызвать стресс (изменение профессии, семейного статуса, жилищных условий) по сравнению со здоровыми. У больных с функциональной диспепсией был выявлен более высокий уровень тревожности, депрессии, невротических и ипохондрических реакций. Однако в то же время было установлено, что психологический профиль больных с функциональной диспепсией существенно не отличается от такового у больных с другими гастроэнтерологическими заболеваниями. В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов функциональной диспепсии с инфицированностью слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером (H.pylori). Накопленные в настоящее время данные не дают основания считать пилорический хеликобактер существенным этиологическим фактором возникновения диспепсических расстройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов (преимущественно с язвенно-подобным вариантом) и обычно бывает малоэффективным у больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии. Кроме этого, в последнее время при ФД были выявлены нарушения в метаболизме интестинальных гормонов, а также повышение количества тучных клеток в антральном отделе желудка при хорошем эффекте антигистаминных препаратов. Классификация. В соответствии с Римским консенсусом III (2006) выделяют следующие функциональные заболевания желудка и 12-перстной кишки: B1. Функциональная диспепсия. B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС). B1b. Эпигастральный болевой синдром (ЭБС). B2. Расстройства, связанные с отрыжкой. B2a. Аэрофагия. B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка. B3. Тошнота и рвота. B3a. Хроническая идиопатическая тошнота. B3b. Функциональная рвота. B3c. Синдром циклической рвоты. B4. Руминационный синдром у взрослых. 1) диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms – PDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы – постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС); 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС). Симптомы: Боли, локализованные по срединной линии, Дискомфорт, локализованный в подложечной области по срединной линии, Раннее насыщение, Переполнение, Вздутие в эпигастральной области, Тошнота 25. Функциональная (неязвенная) диспепсия. Определение. Взаимоотношение понятий функциональная (неязвенная) диспепсия и хронический гастрит. Лабораторная и инструментальная диагностика. Симптомы тревоги («красные флаги»). Тактика лечения. Группы препаратов, используемые при лечении функциональной (неязвенной) диспепсии. -симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 месяца за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику. Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная неязвенная диспепсия». Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «Хронический гастрит» является морфологическим диагнозом, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом, а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспепсическим жалобам. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум 5 биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка. Клинический диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений – с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно, и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми. Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭФГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия “функциональная диспепсия” в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин "функциональная диспепсия" можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу “хронический гастрит”. Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами. Диагностика и дифференциальная диагностика. наличие одного или более из следующих симптомов: беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды, быстрое насыщение, эпигастральная боль, эпигастральное жжение; и отсутствие данных об органической патологии (включая данные эндоскопического исследования), которая могла бы объяснить возникновение диспепсических симптомов. К подтверждающим критериям относятся: наличие вздутия в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка, могут присутствовать им клинические проявления эпигастрального болевого синдрома. |