ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
«симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags): дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия (не измененная кровь в стуле), лихорадка, немотивированное похудание, появление симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обнаружение у пациента хотя бы одного из представленных ниже «симптомов тревоги» ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания. В диагностике функциональной диспепсии в обязательном порядке применяются: эзофагогастродуоденоскопия (позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь и опухоли желудка); ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дающее возможность выявить желчно-каменную болезнь и признаки хронического панкреатита; клинические и биохимические анализы (методом скрининга, включающим общевоспалительные тесты, печеночные в том числе, и оценивающие синтетические функции печени; определяющие функциональную состоятельность почек; общий анализ кала, метаболиты кишечной микрофлоры, анализ кала на скрытую кровь). По показаниям проводятся рентгенологическое исследование желудка, электрогастрография и сцинтиграфия желудка (помогающие установить наличие гастропареза), суточное мониторирование внутрипищеводного рН, позволяющее исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. У больных с эпигастральным болевым синдромом целесообразно определение инфицированности слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером одним или (лучше) двумя методами (например, с помощью эндоскопического уреазного теста и морфологического метода). Лечение Лечение больных с синдромом неязвенной диспепсии комплексное и включает в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости – психотерапевтические методы. Медикаментозное лечение. При выборе медикаментозных препаратов для лечения больных с ФД необходимо тщательно оценивать данные анамнеза и жалобы пациентов, и лишь с учетом этих данных проводить лечение больных. При наличии болей в эпигастральной области, а также выраженных (часто повторяющихся) симптомов диспепсии, вызываемых приемом пищи, целесообразно при лечении больных с ФД использовать сочетанное применение ингибиторов протонной помпы или блокаторов Н2-рецепторов гистамина с прокинетиками, а в ряде случаев и с ферментными препаратами (даже при нормальной функции поджелудочной железы). Антисекреторные препараты. Блокаторы H2-рецепторов гистамина целесообразно назначать 2 раза в день (в стандартной дозе – ранитидин 150мг, фамотидин 20 мг), а ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол) – по 20 мг утром 1 раз в день. Продолжительность такого лечения (с успешным устранением болей) сравнительно часто не превышает 7–10 дней. В ряде исследований указывается на эффективность лечения язвенноподобного варианта диспепсии монотерапией «половинными» дозами блокаторов H2-рецепторов гистамина, например ранитидином (препарат ранисан) в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 2-х недель. В дальнейшем пациентам показана поддерживающая терапия (антисекреторными препаратами или прокинетиками) в течение 3–4 недель; выбор того или иного антисекреторного препарата и/или прокинетика зависит от наличия тех или иных диспепсических расстройств. В последующем в ряде случаев необходима терапия по требованию. С этой целью можно использовать в терапевтических дозировках блокаторы H2-рецепторов гистамина, ингибирующие процесс образования кислоты в желудке, прокинетики (домперидон), улучшающие (нормализующие) моторику верхних отделов ЖКТ, антацидные препараты, нейтрализующие выделенную обкладочными клетками слизистой оболочки соляную кислоту в полость желудка, а также обладающие обволакивающим действием. У части пациентов (примерно у 20-25%) с эпигастральным болевым синдромом может оказаться эффективной эрадикационная антихеликобактерная терапия. Для устранения симптомов диспепсии часто в лечении больных используются антацидные препараты (альмагель, маалокс и др.), основное достоинство которых – нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка. Это качество антацидных препаратов позволяет быстро устранять (уменьшать интенсивность) болей в эпигастральной области и изжогу (жжение), нередко у многих больных – и другие диспепсические расстройства. Невсасывающиеся антацидные препараты, кроме того, обладают адсорбирующим, некоторые из них – и цитопротективным действием, что позволяет успешно использовать эти препараты в лечении пациентов с ФД. В лечении пациентов с диспепсическими симптомами, вызываемыми приемом пищи, основное место отводится назначению прокинетиков – препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. К лекарственным средствам этой группы относятся, прежде всего, блокаторы допаминовых рецепторов – метоклопрамид в дозе 10 мг 3–4 раза в день в течение 3–4 недель и домперидон в дозах 5–20 мг 3–4 раза в день в течение 3–4 недель. В комплексное лечение пациентов при наличии различных проявлений астено-невротического синдрома и анамнестических данных о провоцирующем воздействии нервно-психических факторов на развитие и обострение функциональной диспепсии могут быть включены седативные и психотропные средства. К психотропным средствам, назначаемым для лечения неязвенной диспепсии, относятся антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики, «атипичные» нейролептики. В общетерапевтической практике препаратом выбора является сульпирид (просульпин) назначаемый в суточной дозе 100-300 мг в 2-3 приема в течение 3–4 недель. Просульпин оказывает антидепрессивное, противотревожное (анксиолитическое) и активирующее (антиастеническое) действие. Отмечены и благоприятные соматотропные эффекты просульпина: уменьшение желудочной секреции, снижение содержания в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, улучшение кровоснабжения и моторики ЖКТ, антиэмитический (противорвотный) эффект. У некоторых пациентов целесообразным оказывается применение гипнотерапии и рациональной психотерапии. Антиноцицептивные средства. Для подавления боли или ее восприятия могут использоваться низкие дозы трициклических антидепрессантов, агонисты k-опиоидных рецепторов (например, федотозин), блокаторы серотониновых рецепторов (например, ондансетрон и гранисетрон) и аналоги соматостатина (например, октреотид). 26. Дифференциальная диагностика синдрома диспепсии. (так как вопрос поставлен весьма странно, проводил дифф с другими заболеваниями) Признак Функциональная (неязвенная) диспепсия Язвенная болезнь Рак желудка Суточный ритм болей -Не характерен, боли в любое время суток -Характерен -Характерен Сезонность боли -Отсутствует -Характерна -Характерна Многогодичный ритм боли -Отсутствует -Характерен -Характерен Прогрессирующее течение болезни -Не характерно -Характерно -Характерно Длительность болезни -Чаще 1-3 года -Часто свыше 4-5 лет -Более 10 лет Начало болезни -Часто еще в детском и юношеском возрасте -Чаще у взрослых молодых людей -Чаще у взрослых людей, после 50ти лет. Облегчение болей после еды -Не характерно -Характерно при дуоденальной язве -Не характерно Ночные боли -Не характерны -Характерны при дуоденальной язве -Не характерно Связь болей с психоэмоциональными факторами -Характерна -Встречается -Встречается Тошнота -Встречается часто -Встречается редко -Встречается часто Стул -Чаще нормальный -Чаще запоры -Дегтеобразный Похудание -Не характерно -Умеренное -Выраженное Локальная пальпаторная болезненность -Не характерна -Характерна -Не характерна Сопутствующие невротические проявления -Характерны -Встречаются, но не столь закономерно и не столь значительно выражены, как при ФД -Характерны Данные рентгенологического исследования желудка -Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка -Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит -Перестройка рельефа слизистой с утолщением, дефект наполнения желудка, депо бария, нарушение эвакуации, ФГДС -Нормальный или повышенный тонус желудка, выраженный сосудистый рисунок, отчетливые складки -Язва или послеязвенный рубец, явления хронического гастрита -Полипозный рак – четко отграниченная опухоль с широким основанием, выступает в просвет кишечника. Изъязвленный рак – язва с высокими и широкими краями, возвышаются над слизистой, в дне язвы сгустки крови, тромбированные сосуды. 27. Методы диагностики функциональных заболеваний пищеварительного тракта. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Взаимоотношение понятий функциональная (неязвенная) диспепсия и хронический гастрит. - при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина, кальция крови; - при заболеваниях печени и желчного пузыря: определение билирубина, сиаповых кислот, щелочной фосфатазы, общего белка и фракций; железа и ферритина в сыворотке крови, ОЖСС, трансферрина, церулоплазмина, мочевой кислоты, мочевины, фибриногена, серомукоида, тимоловой пробы, протромбинового индекса, липопротеидов, АлАТ, АсАТ, ГГТП, АХЭ и ХЭ1; антинуклеарных антител (АНА), антител к гладкой мускулатуре (АГМ), антимитохондриальных антител (АМА), антител к печеночным/почечным микросомам (A-LKM), маркеров вирусного гепатита (HBsAg, анти-HBcorAg, IgM, IgG, анти HCV РНК и HBV ДНК); - при заболеваниях поджелудочной железы: определение тромбоцитов, сывороточного железа, билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминазы, липазы, амилазы крови; эластазы 1 в кале; исследование липидограммы кала, копрограммы. Липидограмма кала - биохимическое исследование количественного содержания жиров в кале. Метод позволяет оценить экскреторную функцию поджелудочной железы. Нормальные уровни показателей: общие липиды - 606 - 672 мг/дл, неэстерифицированные жирные кислоты -17,1 - 20,5 %, триглицериды - 10,2 - 13,3 %, моноглицериды - 0,0 %, диглицериды - 3,7 - 4,7 %, фосфолипиды - 13,7 - 15,3 %, холестенон - 33,2 - 35,0 %, копростерол - 0,0 %, копростанон - 18,0-20,9 %. Одним из наиболее чувствительных методов исследования функции поджелудочной железы является определение триглицеридов в кале, количество которых повышается при снижении секреции панкреатической липазы. АХЭ - ацетилхолинэстераза, ХЭ - холинэстераза; снижение ХЭ в сыворотке крови свидетельствует о нарушении белковосинтезирующей функции печени (нормальный уровень ХЭ в сыворотке крови колеблется от 4 000 до 12 000 Е/л). Нейтральный жир появляется в кале при дефиците панкреатической липазы, обнаружение единичных капель нейтрального жира следует расценивать как стеаторею. При любом методе определения жира в фекалиях необходима предварительная пищевая нагрузка, содержащая 100г жира. Копрограмма является косвенным методом оценки экзокринной панкреатической функции, отражающим степень переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов. Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относится наличие в кале большого количества нейтрального (непереваренного) жира. При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале обнаруживаются в избыточном количестве также крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов - амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков - креаторея). - при заболеваниях кишечника: исследование электролитов, билирубина, трансаминаз, железа, ферритина, кальция, фибриногена крови, определение антител к эндомизию или глиадину. Антитела к эндомизию находят в крови у 70-80% больных целиакией. Важное диагностическое значение имеет определение IgA-антител и, особенно, IgG - антител к глиадину. IgA может быть определен в кале, поскольку секретируется в просвет кишечника и высоко стабилен. Водородный дыхательный тест- качественный экспресс - метод оценки степени колонизации тонкой кишки микробами, безотносительно к их видовому и количественному составу. Водород - один из продуктов бактериальной фрагментации углеводов образуется в кишечнике, всасывается в кровь и определяется в выдыхаемом воздухе методом газовой хроматографии. У больных при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50г глюкозы). Водородный тест может быть использован для диагностики дисахаридазной недостаточности (пробы с 50г сахарозы, лактозы или мальтозы). Уреазный дыхательный тест, согласно является «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности проведенной эрадикационной терапии. Используется мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13С. Пациент принимает раствор карбамида, который расщепляется уреазой бактерий до гидрокарбонатов (НС03) и аммония (NH4). Из гидрокарбоната образуется углекислый газ, который попадает в кровоток и выделяется через легкие. Пробы выдыхаемого воздуха собирают в специальные пробирки. Наличие и количество изотопа регистрируют, соответственно, сцинтиллографически и масс-спектрометрически. Суточное мониторирование pH-пищевода. В последние годы для изучения гастро-эзофагеального рефлюкса применяется суточный рН-мониторинг пищевода. PH-электрод проводят интраназально и устанавливают на 5см выше нижнего пищеводного сфинктера. На портативном аппарате в течение 24 часов регистрируются показания pH, которые затем подвергаются компьютерной обработке. В нормальных условиях в нижней трети пищевода pH соответствует 6,0. Маркером кислого рефлюкса считается pH менее 4, щелочного - более 7. Уровень pH, равный 4, установлен в качестве порогового. При данном исследовании гастроэзофагеальным рефлюксом считается эпизод, когда pH в пищеводе опускается ниже 4. Гликемическая кривая при демпинг-синдроме и гипогликемическом синдроме, Гликемическая кривая после стандартной нагрузки у большинства больных отличается быстрым, крутым подъемом концентрации глюкозы в крови и столь же резким ее падением ниже исходного уровня. Микробиологическое исследование кала - используется для диагностики дисбактериоза. При дисбактериозе обнаруживается условно патогенная микрофлора на фоне снижения уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, лактобактерий и др.). Исследование кала на яйца глистов позволяет в соответствующих случаях обнаружить яйца гельминтов, вызывающих аскаридоз, дифиллоботриоз, трихинеллез, анкилостомоз и т.п. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеварительного тракта, ФГДС, фиброколоноскопия, ректороманоскопия входят в обязательную программу исследований. Эндоскопия позволяет, в частности, визуализировать варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Биопсия при ФГДС обязательна для уточнения диагноза при атрофии слизистой, наличии язвы, полипа; а также определения инфицированности Helicobacter pylori. Диагноз целиакии, болезни Уиппла, БК, НЯК и других заболеваний не может считаться достоверным без гистологического подтверждения. ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - метод рентгенологического исследования с контрастированием желчных путей и протоков поджелудочной железы. УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки выполняется для оценки размеров, структуры, выявления патологических образований, уточнения степени повреждения, проведения дифференциального диагноза. УЗДГ воротной вены. Допплерография позволяет изучить нарушения гемодинамики в портальной системе (воротной и селезеночной венах) при поражении печени и других патологических процессах. Портальный кровоток оценивается по результатам измерения диаметра и линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах. Нормальные значения: диаметр воротной вены 9-14 мм, линейная скорость кровотока в ней составляет 20-36 см/с; диаметр селезеночной вены 5-8 мм, линейная скорость кровотока - 20-29 см/с. При увеличении диаметра воротной вены можно предположить портальную гипертензию. Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока в ней. Этот индекс повышается при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени. В норме величина индекса находится в диапазоне 0,03-0,07, при циррозе печени - достоверно увеличивается до 0,171 ± 0,075, что свидетельствует о высокой вероятности развития кровотечения. Рентгенологическое исследование пищевода. Выполняется рентгеноскопия и рентгенография глотки и пищевода после приема взвеси сульфата бария. Данный метод позволяет уточнить причину дисфагии, степень регургитации желудочного содержимого в пищевод, диагностировать дивертикулы и варикозное расширение вен, стриктуры, язвы, опухоли, полипы, расстройства моторики пищевода и т.п. Ирригография (ирригоскопия) - рентгенологическое исследование толстой кишки. Первая серия снимков толстой кишки выполняется после заполнения ее бариевой взвесью с помощью клизмы, вторая - после опорожнения кишечника. Исследование позволяет выявить органическую патологию (опухоль, дивертикулы, воспалительный процесс, токсическую дилатацию, стриктуры) и функциональные изменения (гипотонический, атонический и спастический процесс) толстой кишки. |