ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пассажем бария - равномерное контрастирование тонкой кишки путем перорального введения контраста небольшими порциями через каждые 10—15 мин. Метод позволяет выявить стриктуры, изменения рельефа слизистой оболочки, оценить время пассажа бария и т.д. КТ печени дает возможность уточнить размеры и структуру печени, состояние желчных протоков, выявить первичные и метастатические опухоли, кисты, доброкачественные опухоли, гельминтозы, абсцессы печени и т.п. МР-холангиография - исследование желчных протоков с помощью МРТ. Применяется для оценки состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы при желчнокаменной болезни, механической желтухе, хроническом гепатите, холангите. КТ поджелудочной железы с контрастированием позволяет выявить отек, характерный для панкреатита, очаги некроза, опухоли, отложение в ткани железы кальция и т.п. Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики повреждений структуры печеночной ткани. Соотношение понятий «хронический гастрит» и «функциональная неязвенная диспепсия». Хронический гастрит может сочетаться с проявлениями диспепсии или протекать бессимптомно. Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом или существовать без воспалительных и других структурных изменений в желудке. В настоящее время диагноз «Хронический гастрит» является морфологическим диагнозом, то есть он может считаться правомочным после оценки гастробиоптатов специалистом патологоанатомом, а клинические проявления хронического гастрита соответствуют в основном диспепсическим жалобам. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: 2 из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 из угла желудка. Клинический диагноз гастрита, т.е. диагноз без морфологического исследования гастробиоптатов практически не имеет смысла. Причиной этого явилось многократно подтвержденное отсутствие какой-либо корреляции между наличием и выраженностью диспепсических симптомов, с одной стороны, и степенью обнаруживаемых при этом гастритических изменений – с другой. Комментируя этот факт, следует отметить, что частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, однако, в большинстве случаев он протекает бессимптомно, и многие больные хроническим гастритом чувствуют себя практически здоровыми. Жалобы, а это, как правило, симптомы диспепсии, которые заставляют больного обратиться к врачу, носят функциональный характер и не обусловлены теми морфологическими изменениями, которые составляют суть гастрита. Изменения, обнаруживаемые при ЭФГДС (например, гиперемия слизистой оболочки), являются субъективными и лишь косвенным образом могут свидетельствовать о наличии гастрита, в особенности о степени его прогрессирования. Таким образом, выделение понятия “функциональная диспепсия” в гастроэнтерологии преследует цель показать связь возникновения диспепсических жалоб, выявляющихся у части больных хроническим гастритом, не с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, а с иными механизмами (в частности, нарушениями гастродуоденальной моторики). В этом плане термин "функциональная диспепсия" можно рассматривать как своего рода клинический эквивалент морфологическому диагнозу “хронический гастрит”. Поэтому в случае жалоб на боли в эпигастральной области или диспепсических симптомов, вызываемых приемом пищи, и при отсутствии изъязвления при эндоскопии и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Такой подход позволяет врачу применить весь возможный арсенал лекарственных средств и курортных факторов и установить доверительные отношения с больным, объясняя природу его недуга функциональными причинами. 28. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника. «Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)» - общий термин, которым обозначают группу хронических болезней, характеризующихся деструктивным неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки. Данные Неспецифический язвенный колит Болезнь Крона Острое начало -Часто -Редко Молниеносное течение -Встречается -Нет Клинические признаки Кишечные кровотечения -Постоянно -Редко, при вовлечении в процесс прямой кишки Диарея -Ночная, выраженная -4-6 раз в дневное время Запоры -Редко, при проктите -Присущи Боль в животе -Второстепенный симптом, связанный с дефекацией -Интенсивная Инфильтрат -Отсутствует -Часто, в проекции слепой кишки Перфорации -На фоне токсической днлатации кишки в брюшную полость -Скрытые перфорации Внутренние свищи -Не встречаются -Частые Поверхностные свищи -Не встречаются -На коже передней брюшной стенки Кишечная непроходимость -Не встречаются -Часто, типична для илеоколита Клиническая ремиссия -Может быть частичной или полной -Полной ремиссии не бывает Раковое перерождение -Частота увеличивается при тотальном поражении и длительности болезни более 10 лет -Редко Характер обострений -Те же признаки, что и в начале болезни -Рецидивы частые, но и без них больные не ощущают себя здоровыми Поражения анальной зоны -20% - экскориации кожи или отдельные анальные трещины -75% - абсцессы, трещины, язвы Распространение процесса -Начинается с прямой кишки -Сегментарный характер поражения, чаще - илеоцекальная зона Стриктуры -Нетипичные, подозрительные на малигннзацию -Частые В терминальном отделе подвздошной кишки Рецидивы после операции -Нет -В 50% случаев Эндоскопические изменения Ректороманоскопия, колоноскопня в период обострения -Контактная кровоточивость, язвы, отек, псевдополипы - 50% случаев - проктит. Правая половина - с линейными язвами. Сужение кишки Ректороманоскопия, колоноскопня в период ремиссии -Слизистая бледная, нормальная, кишка сужена -Отек, ригидность, сужение, линейные язвы в стадии рубцевания Рентгенологические признаки Поражение прямой кишки -Постоянное -В половине случаев, часто со свищами Сужение просвета кишки -Равномерное, без закупорки -Локальные стриктуры, тонкокишечная непроходимость Эвакуация бария -Нормальная или ускоренная -Ослаблена Кишечная стенка -Эластичная -Ригидная Вид слизистой оболочки -Равномерно зернистая с псевдополнпамн -Имеет вид «булыжной мостовой» Язвы -Многочисленные -В виде глубоких трещин Укорочение кишки -Часто, дает начало «водопроводной трубе» -Сегментарное, часто со свищами Просвет кишки -Диффузно суженный -Симптом «шнура» Гистологические признаки Данные биопсии -Инфильтрация лейкоцитами, крипт-абсцессы, снижение количества бокаловидных клеток -Преобладание макрофагов в инфильтрате, эпителиальноклеточная гранулема с клетками Пирогова-Лангханса в подслизистом слое 29. Дифференциальная диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний кишечника. Признак Хронический энтерит Хронический колит Язвенный колит СРК Болезнь крона Диарея (частота стула) 6-8 раз в сутки 10-15 раз в сутки/ чередование с запорами Возможно, в зависимости от степени тяжести Характерно Характерно Наличие запоров Редко У половины больных Характерно Характерно Нехарактерно Кровь в кале Отсутствует Часто Типичный признак Нехарактерно Редко Объём каловых масс Полифекалия Не увеличен Увеличен Увеличено Не увеличен Стеаторея Характерно Отсутствует Характерно Возможна Отсутствует Непереваренная пища в кале Характерно Редко Нехарактерно Отсутствуют Характерно Пальпация живота Болезненность в околопупочной и правой подвздошной области Болезненность по ходу толстой кишки Левая подвздошная область О тсутствие выраженной болезненности Правая подвздошная область Слизь в кале Небольшое количество Большое количество Характерно Характерно Характерно Тенезмы Отсутствуют Характерно Характерно Характерно Характерно Копрологические данные Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов Растворимый белок, кровь,лейкоциты, перевариваемая клетчатка Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки Кровь, лейкоциты, непереваренные остатки пищи,патогенная микрофлора (клостридии,амебы,иерсинии) Биопсия толстой кишки воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки Воспалительно-дистрофические изменения слизистой наличие эпителиоидной гранулёмы - нехарактерно Без патологии наличие эпителиоидной гранулёмы Эндоскопическая картина Нет изменений Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования Нехарактерно: афты, продольные язвы, характерно: непрерывное повреждение Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия Характерно афты, продольные язвы, нехарактерно непрерывное поражение Рентгенологическое исследование ускоренный пассаж бариевой взвеси, неравномерное скопление ее в различных петлях кишки Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи. Без патологии или спастическая гаустрация стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков 30. Синдром раздраженного кишечника (СРК). Лабораторно-инструментальные исследования при СРК. Дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими бактериальными колитами. СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями, в сочетании с метеоризмом. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом). 1. Обязательные лабораторные исследования Общий анализ крови Общий билирубин крови, АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП Общий анализ мочи Копрограмма Бактериологический анализ кала 2. Дополнительные лабораторные исследования Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИП, гастрин) при тяжелой диарее Исследование иммуноглобулинов сыворотки крови Исследование гормонов щитовидной железы Панкреатическая эластаза-1 в кале Абсорбционные тесты с глюкозой и лактозой Водородный дыхательный тест 3. Обязательные инструментальные исследования ЭГДС Ректороманоскопия УЗИ органов брюшной полости 4. Дополнительные инструментальные исследования ЭГДС или интестиноскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки Рентгенологическое исследование тонкой кишки Рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) Колонофиброскопия с осмотром дистальных отделов подвздошной кишки и биопсией слизистой оболочки толстой кишки УЗИ петель кишечника Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров Баллонография Электроколография Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям) Сфинктероманометрия Электромиография мышц тазового дна 5. Консультации специалистов Психотерапевт Эндокринолог Гинеколог Уролог Дифференциальная диагностика СРК и хронического колита Синдром раздражённой кишки Хронический колит Язвенный колит Этиологические факторы Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре возможнр Связь обострений с психоэмоциональными факторами Отчётливая Может отсутствовать Может отсутствовать Симптомы вегетососудистой лабильности Чаще выражены Могут отсутствовать Могут отсутствовать Пальпация живота Отсутствие выраженной болезненности кишки Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности Левая подвздошная область Характер стула Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы Возможно, в зависимости от степени тяжести Копрологические данные Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов Растворимый белок, кровь,лейкоциты, перевариваемая клетчатка Эндоскопия Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования Нехарактерно: афты, продольные язвы, характерно: непрерывное повреждение Биопсия толстой кишки Без патологии Воспалительно-дистрофические изменения слизистой наличие эпителиоидной гранулёмы-нехарактерно Иммуногистологическое состояние Без изменений Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре Рентгенологическое исследование Без патологии или спастическая гаустрация Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, свободная слизь 31. Синдром раздраженного кишечника (СРК). Особенности портрета пациента с СРК. Клиническая картина. Симптомы тревоги («красные флаги»). Дифференциальный диагноз с невоспалительными заболеваниями кишечника. СРК – это функциональные нарушения кишечника, при которых боли в животе сочетаются с дефекацией или изменениями характера стула, обычно с какими-либо его нарушениями, в сочетании с метеоризмом. В 2000 году этой группой экспертов было предложено более расширенное определение СРК, однако не меняющее сути предыдущего. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это устойчивая совокупность функциональных кишечных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника (изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом). Особенности портрета пациента с СРК. 1. Изменения личности и психопатологического фона пациента; 2. Плохая адаптация к условиям жизни и стрессовым ситуациям; 3. Снижение порога болевой чувствительности; 4. Нарушения моторной и секреторной функции кишечника. |