ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
54. Лекарственная болезнь. Синдром Лайела. Причины, клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лекарственная болезнь – нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, которая проявляется после применения лекарственного препарата в терапевтических дозах Синдром Лайела - острый эпидермальный некролиз или токсический эпидермальный некролиз. Тяжёлое аллергическое заболевание, сопровождающееся буллёзным поражением кожи и слизистых оболочек с отслойкой эпидермиса или пласта эпителиальных клеток, часто обусловленное применением ЛС Причины Основная и самая важная роль в развитии патологии принадлежит различным лекарственным препаратам. Встречается чаще у женщин 40-60 лет после применения сульфаниламидов, антибиотиков, пенициллины, тетрациклины, эритромицины, противосудорожные препараты, противовоспалительные, обезболивающие, противотуберкулезные средства. Зафиксированы и описаны случаи развития тяжелой реакции на применение таких "безобидных" препаратов, как витамины и биологически активные добавки, средства для рентгеноконтрастирования, противостолбнячная сыворотка и др. Клинические проявления генерализованной зудящей эритемой с острым развитием пузырей в поверхностных слоях эпидермиса с последующим их слущиванием, как при ожогах II-III степени. Одновременно поражаются слизистые оболочки, внутренние органы, развивается вторичный сепсис. При синдроме Лайелла слизистая оболочка полости рта эрозирована на всем протяжении. При потягивании эпителия по краю эрозии его удается расслоить (положительный симптом Никольского), акантолитические клетки при цитологическом исследовании обычно не обнаруживаются. Все признаки развиваются в течение очень короткого промежутка времени. Уже спустя 1-3 дня от начала заболевания состояние больного становится крайне тяжелым, в эти сроки может наступить даже гибель. Внезапно, без видимой на то причины, температура тела повышается до 39-40 °С, иногда выше. Развивающиеся затем высыпания покрывают кожу туловища, рук и ног. Они очень обильные, множественные и представляют собой пятна покраснения с участками отека небольших размеров. Постепенно они увеличиваются, как бы растекаясь по коже, сливаются между собой. В итоге на теле образуются крупные очаги поражения. Спустя примерно 2 суток на пораженной коже в области очагов начинают появляться пузыри, имеющие различные размеры. Величина их в ряде случаев может достигать ладони больного. Кожа, покрывающая их, дряблая, истончена, очень легко рвется при механической травме. Спустя довольно короткое время вся кожа больного принимает такой вид, как будто она была ошпарена кипятком. Такая же картина характерна для ожога II степени. Вся кожа принимает красный цвет, при дотрагивании до нее определяется резкая болезненность. Во время прикосновения ее очень легко сдвинуть, она сморщивается, т. е. выявляется так называемый симптом "смоченного белья". На пальцах ступней и кистей поверхностный слой кожи очень легко отслаивается и отпадает, полностью сохраняя их форму. В некоторых случаях возможно появление большого количества очень мелких кровоизлияний на коже всего тела. Несколько отличается от вышеописанной картина, которая развивается на слизистых оболочках ротовой полости. Здесь в большом количестве возникают поверхностные дефекты, которые болезненны при дотрагивании, очень легко кровоточат при травмировании. На губах появляются точно такие же образования, покрываясь в дальнейшем грубыми толстыми корками, что значительно затрудняет прием пищи больным. Патологический процесс при синдроме Лайелла затрагивает не только ротовую полость, но и слизистые оболочки других областей: могут поражаться глотка, гортань, трахея, бронхи, пищевод, желудок, кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Очень часто также патологические очаги появляются на конъюнктивах и в области наружных половых органов, что проявляется в виде воспалительных процессов в данных областях. При рассматривании под микроскопом материала, полученного от больного, оказывается, что весь поверхностный слой его кожи подвергается гибели, а непосредственно в нем и глубже имеется большое количество крупных пузырей. При исследовании их содержимого оказывается, что оно абсолютно стерильно, т. е. совершенно не содержит патологических микроорганизмов. Более глубокие слои кожи отечные, в них расположено большое количество мигрировавших сюда из кровотока иммунных клеток. Самые большие их скопления находятся вокруг кожных сосудов. Стенка последних также сильно набухает. Общее самочувствие больного в процессе заболевания ухудшается очень быстро, буквально на глазах. В конце концов, оно становится крайне тяжелым. До очень больших показателей повышается температура тела, появляются сильные головные боли, нарушается ориентация в пространстве и времени. Больной становится сонливым, появляются признаки обезвоживания организма: постоянная мучительная жажда, уменьшение количества слюны и пота, сгущение крови, которое ведет к нарушению нормального кровотока в органах и тканях, работы сердца и почек. Токсическое поражение организма больного также проявляется в виде выпадения волос и ногтей. В ряде случаев у больного отмечается одновременное очень сильное поражение таких жизненно важных органов, как печень, легкие, почки. Тяжесть состояния больного с синдромом Лайелла объясняется такими факторами, как обезвоживание организма, нарушение равновесия воды, солей и минеральных веществ, токсическое поражение продуктами распада тканей собственных органов, нарушение превращения в организме белков, неконтролируемые процессы их распада. В органах и тканях организма накапливается большое количество белков мелких размеров, образующихся в процессе распада более крупных белковых веществ. Если больной вовремя не получает должной медицинской помощи, то его состояние продолжает ухудшаться, заболевание развивается дальше, признаки его все более нарастают. При этом возможно развитие ряда тяжелых осложнений, таких как отек легких, гибель ткани почек, воспаление почечных лоханок, воспаление легких, присоединение инфекционных осложнений. Последнее наиболее неблагоприятно, так как иммунные силы организма больного очень сильно ослаблены, в итоге патологические микроорганизмы способны проникать в кровоток, размножаться там, распространяясь во все органы и системы. При такой картине гибель больного очень вероятна. Бактерии в крови в большом количестве выделяют токсические продукты своего обмена веществ, что может приводить к развитию шокового состояния. Наиболее критическим периодом, во время которого развиваются вышеописанные осложнения, является 2-3-я неделя от момента развития заболевания. В этот период больной нуждается в особо внимательном наблюдении и интенсивных терапевтических мероприятиях. В настоящее время, когда методики лечения синдрома Лайелла наиболее совершенны, проводятся с применением самых современных лекарственных средств, смертность таких больных остается довольно высокой и составляет примерно 1/3 часть всех заболевших. Вероятность гибели очень сильно возрастает тогда, когда диагноз заболевания был поставлен слишком поздно, при проведении неграмотного лечения, при гибели больше половины от всего кожного покрова больного. Иногда синдром Лайелла приходится отличать от таких схожих заболеваний, как буллезная разновидность много-морфной экссудативной эритемы,пузырчатка и др. Дифференциальная диагностика. Синдром стафилококковой обожженной кожи: в основном у новорожденных и детей эритродермия выражена более сильно, чем отторжение кожи, слизистые оболочки не поражаются, симптом Никольского положительный даже на нормальной коже (при токсическом эпидермальном некролизе положительный только в очагах), клетки Тцанка, акантолиз, гистологическое исследование - субкорнеальная щель, иммунофлуоресценция внутриэпидермального межклеточного пространства. Синдром Стивенса-Джонсона: типичные мишеневидные очаги, процент общей площади поражения кожи определяется правилом девятки или с помощью карт для определения площади ожога, буллезный аспект выражен сильнее, чем отторжение кожи. Иногда токсический эпидермальный некролиз необходимо отграничивать от: синдрома токсического шока: эритродермия, десквамация кистей и ступней; болезни Кавасаки: эритродермия, дети младше 5 лет; генерализованной буллезной стойкой лекарственной эритродермии: отсутствие мишеневидных очагов, похожие эпизоды в анамнезе с типичными стойкими пятнами или бляшками; генерализованного острого пустулезного псориаза Цумбуша: гнойные озера, эрозивные корки из нейтрофильных полиморфно-ядерных лейкоцитов Тцанка. 55. Лекарственная болезнь. Синдром Стивенса-Джонсона. Причины, клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лекарственная болезнь – нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, которая проявляется после применения лекарственного препарата в терапевтических дозах Синдром Стивенса-Джонсона - тяжелая форма многоформной экссудативной эритемы (летальность до 25%), характеризуется появлением пузырей на слизистой оболочке ротовой полости, в глотке, аногенитальной области и на конъюнктиве. Злокачественная экссудативная эритема, очень тяжёлая форма многоформной эритемы, при которой возникают пузыри на слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов, других участках кожи и слизистых оболочек. Причины Основной причиной возникновения синдрома Стивенса-Джонсона является развитие аллергической реакции в ответ на прием антибиотиков и других антибактериальных препаратов. В настоящее время весьма вероятным считается наследственный механизм развития патологии. В результате генетических нарушений в организме происходит подавление его естественной защиты. Поражается при этом не только сама кожа, но и питающие ее кровеносные сосуды. Именно этими фактами и обусловливаются все развивающиеся клинические проявления заболевания. Клинические проявления Заболевание начинается с очень высокой температуры (39-40°С), которая медленно снижается и в течение 3-4 недель остается субфебрильной. Резко выражена интоксикация организма. Высыпания появляются одновременно на большинстве слизистых оболочек и на коже. Слизистая оболочка рта, губ, язык отечны, имеются вялые пузыри, пузырьки, эрозии, язвы. Поражается очень большая поверхность слизистой оболочки рта, что делает почти невозможным прием пищи, даже жидкой. Губы покрываются кровянисто-гнойными корками. Поражена обычно и конъюнктива глаз (пузыри, эрозии), кожа век резко отечна, покрыта пузырями и корочками. Кератит и панофтальмит в тяжелых случаях заканчиваются слепотой. Слизистые оболочки гениталий резко отекают, появляются полиморфные поражения. Часты носовые кровотечения. При вовлечении в процесс гортани и трахеи иногда необходима трахеотомия. Резко выражены нарушения функции желудочно-кишечного тракта, иногда имеются сопутствующие заболевания: гепатит, бронхит, плеврит, пневмонии и др. Кожные высыпания (отечные пятна и бляшки насыщенно-красного цвета, вялые крупные пузыри диаметром до 3—5 см и более) захватывают большую поверхность тела. Симптом Никольского часто положительный. Описаны смертельные случаи в результате поражения центральной нервной системы и развития комы. При тяжелой форме многоформной экссудативной эритемы открытые эрозивные поверхности вторично инфицируются многочисленной микрофлорой полости рта, особенно если полость рта не была ранее санирована. Появляется налет на зубах и языке, неприятный запах изо рта. Присоединение фузоспирахетозной микрофлоры может осложнить многоформную экссудативную эритему стоматитом Венсана. Регионарные лимфатические узлы болезненны, увеличены (неспецифический лимфаденит). Дифференциальная диагностика. Многоформную экссудативную эритему следует дифференцировать с пузырчаткой, острым герпетическим стоматитом, медикаментозным стоматитом. Ограниченные формы многоформной экссудативной эритемы могут иметь сходство с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг папул, в том числе и эрозированных, имеет вид резко ограниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка, в то время как при экссудативной эритеме воспаление не только более интенсивное, но и значительно более распространенное. В соскобах с поверхности сифилитических папул обнаруживают бледные трепонемы, реакция Вассермана и РИТ при сифилисе положительные. От герпетического стоматита многоформную экссудативную эритему отличает более распространенный характер поражения, отсутствие герпетиформного расположения высыпаний и полициклического очертания эрозий, образующихся после вскрытия пузырей, отсутствие в мазках-отпечатках (соскобе) герпетических клеток. В отличие от пузырчатки многоформная экссудативная эритема имеет острое начало с быстрой динамикой высыпаний, при ней некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток Тцанка. Синдром Стивенса—Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который возникает как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром в отличие от синдрома Стивенса—Джонсона сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. На слизистой оболочке рта при синдроме Лайелла наблюдаются обширные участки некроза и эрозирования эпителия на твердом и мягком нёбе, деснах, щеках По краю ярко-красных эрозий имелись серовато-белые свободно свисающие обрывки эпителия. Слизистая оболочка вокруг эрозий имеет нормальный вид. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла положительный. В мазках-отпечатках, взятых с поверхности эрозий, при синдроме Лайелла медикаментозной этиологии часто обнаруживаются акантолитические клетки, весьма похожие на таковые при вульгарной пузырчатке. При доброкачественной неакантолитической пузырчатке слизистой оболочки полости рта клиническая картина характеризуется периодическими высыпаниями напряженных пузырей только в полости рта, а также наличием образовавшихся на их месте эрозий, покрытых или фибринозным налетом серо-белого цвета, или обрывками покрышки пузыря. Содержимое может быть или серозным, или геморрагическим. Локализация высыпаний длительное время может быть на одном и том же участке слизистой оболочки полости рта, чаще в области мягкого и твердого нёба, либо щек. Иногда поражение локализуется только на деснах, в некоторых случаях — на ярко гиперемированном основании. В отличие от многоформной экссудативной эритемы отсутствует острое начало заболевания, температурная реакция, сезонность, поражение других слизистых оболочек и кожи. Наличие рубцово-спаечных или атрофических изменений на месте имевшихся ранее высыпаний является надежным диагностическим признаком при дифференциальной диагностике многоформной экссудативной эритемы с атрофирующим буллезным дерматитом Порта—Жакоба, при котором поражаются в первую очередь слизистые оболочки глаз и полости рта, а также пищевода и половых органов. На месте пузырей образуются малоболезненные эрозии и язвы, не имеющие тенденции к увеличению в размерах, которые рубцуются, что приводит к сращению соприкасающихся между собой слизистых оболочек. Акантолитические клетки в мазках-отпечатках не обнаруживаются. Отсутствуют признаки острого воспаления. 56. Лекарственная болезнь. Поражения бронхо-легочной и сердечно сосудистой, нервной систем и препараты, их вызывающие. Лекарственная болезнь – нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, которая проявляется после применения лекарственного препарата в терапевтических дозах Поражения бронхо-легочной системы. 1. Пневмонит, альвеолит, легочная гиперэозинофилия (антибиотики, сульфаниламиды, изониазид). Клиническая картина характеризуется диссонансом между сохраняющейся лихорадкой, лейкоцитозом, интоксикацией и благоприятной динамикой пневмонического отека, отсутствием объективных симптомов дисфункции. Рентгенологически выявляются «летучие» инфильтраты. При объективном обследовании отмечается сочетание одышки смешанного характера, плохо купируемой бронходилататорами, сухого кашля, влажных «трескучих» хрипов, не исчезающих при покашливании. Характерно несоответствие между клиникой и рентгенологической картиной в легких. Появление пневмоний через 2-3 дня от начала лечения нитрофуранами, сульфаниламидами, преднизолоном, антибиотиками, цитостатиками. Благоприятная динамика отмечается после отмены перечисленных препаратов и назначения ГКС. 2. Поражение средостения: лимфаденопатия (метотрексат), липоматоз медиастинальной клетчатки (стероидные гормоны). 3. Нарушение иннервации легких: блокада дыхательного центра (наркотические анальгетики, седативные, транквилизаторы); блокада нервно-мышечных синапсов (аминогликозиды, курареподобные средства). 4. Поражение плевры: серозиты, волчаночный синдром, с наличием в плевральной жидкости эозинофилов (антибиотики, метотрексат); фиброз (пропранолол, лучевая терапия); склероз (алкалоиды спорыньи). 5. Поражение сосудов: респираторный дистресс-синдром; тромбоэмболии, тромбозы (половые гормоны); легочная гипертензия (фенфлурамин); легочной васкулит (нитрофураны, пенициллин, глюкокортикостероиды, гемотрансфузия). 6. Поражения дыхательных путей: бронхоспазм (НПВС, бета-адреноблокаторы, пенициллин, панкреатин, витамин группы В и др.), бронхиолит (Д-пенициламин); 7. Некоронарогенный отёк легких (кордарон, амиодарон, НПВС, лидокаин, рентгенконтрастные вещества, метотрексат, опиаты). 8. Микозы легких (антибиотики, сульфаниламиды): характерны истощение, лихорадка, кровохарканье, эозинофилия, подтверждаются микологическим и серологическим исследованиями. 9. Лекарственная бронхиальная астма (пенициллин, НПВС, витамины группы В, бета-адреноблокаторы). Поражение сердечно-сосудистой системы. Коллапс (бета-адреноблокаторы, аминазин, новокаинамид) и ортостатическая гипотензия (нитроглицерин, гипотензия 1-й дозы при первом приеме практически любого антигипертензивного препарата). Лекарственные васкулиты – геморрагическая сыпь, лихорадка, анемия, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия (антибиотики, сульфаниламиды, бутадион, сыворотки) Аритмии: желудочковая экстрасистолия (норадреналин + сердечные гликозиды), блокада, асистолия (бутадион, новокаинамид), нарушения функции возбудимости (строфантин), мерцательная аритмия (амисульприд). Следует помнить, что большинство антиаритмических препаратов могут оказывать и аритмогенное действие. Кардиалгии (эуфиллин, аминофиллин). Перикардиты (цитостатики). Поражение эндокарда и клапанов (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты). Коронариит и коронаротромбоз с возможным развитием инфаркта миокарда (селективные ингибиторы ЦОГ-2, оральные контрацептивы у курящих женщин, рентгеноконтрастные вещества препараты золота, хлористый кальций). У селективных НПВС отсутствует антиагрегантное действие, поскольку вызываемая ингибиция ЦОГ-2 селективно угнетает синтез простациклина (предотвращающего тромбоз) и позволяет в полной мере реализоваться прокоагулянтному действию тромбоксана тромбоцитов с равитием тромбоза. Миокардит развивается через 2-3 дня, максимум неделю при повторном введении (применении) антибиотиков пенициллинового ряда, сульфаниламидов, новокаина, анальгина, противостолбнячной сыворотки, анатоксина. Стенокардия (симпатомиметики – назальные сосудосуживающие капли, бронходилататоры). Поражение нервной системы. Сонливость, депрессия, кошмарные сновидения (тианептин, клофеллин, препараты раувольфии). Галлюцинации (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы). Головные боли и головокружение. Эпилептиформные припадки. Судороги (ГКС, тиенам при быстром внутривенном введении, кветиапин). Лекарственная зависимость и синдром отмены (бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, наркотические анальгетики). |