ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Ревматоидные синдромы Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна. Ревматические синдромы Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.). Ревматическая полимиалгия характеризуется болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным увеличением СОЭ. Указанная патология встречается исключительно у пожилых и стариков, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск. Симптоматика мышечного поражения в виде миалгий, миозитов, миастении может предшествовать появлению локальных признаков опухоли. Типичным “ревматологическим” ПНС является полимиозит (дерматомиозит ). Частота опухолевого полимиозита у взрослых составляет 15–20% среди всех случаев заболевания, а у больных пожилого возраста достигает 50%. Возможно развитие полимиозита при опухолях различной локализации, однако данный ПНС чаще возникает у больных раком легкого, матки, желудочно-кишечного тракта. Особенностями паранеопластического полимиозита являются развитие после 50 лет, отсутствие кожных поражений, преимущественно острое или подострое течение, рефрактерность к лечению глюкокортикоидами и цитостатиками. С учетом изложенного каждый случай диагностированного полимиозита (дерматомиозита), особенно у больных пожилого возраста, требует исключения опухолевого процесса. Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты. Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу. Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии. Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом. 47. Паранеопластический синдром. Гематологические, диспротеинемические, эндокринно – обменные нарушения и изолированные проявления. Эндокринные ПНС Эндокринные ПНС обусловлены способностью клеток некоторых опухолей секретировать биологически активные вещества, обладающие свойствами различных гормонов, избыток которых определяет клинические проявления ПНС. Среди паранеопластических эндокринопатий наиболее известен синдром Кушинга, развивающийся часто остро вследствие эктопической продукции АКТГ опухолями легкого, поджелудочной, щитовидной и предстательной желез, яичников и другими злокачественными опухолями. Повышенная концентрация АКТГ выявляется приблизительно у 40% больных овсяноклеточным раком легкого (oat cell carcinoma). ПНС Кушинга отличается от классического и характеризуется нередко острым развитием, менее частыми гипергликемией, остеопорозом и более частыми гипокалиемией и мышечной слабостью. Наряду с повышенной продукцией АКТГ некоторые опухоли секретируют меланоцитостимулирующий гормон, что проявляется гиперпигментацией кожи. Меньшее клиническое значение имеет эктопическая продукция антидиуретического гормона, который идентичен гипофизарному АДГ и выявляется в плазме у 1–2% больных овсяноклеточным раком легкого. Возможно возникновение гипонатриемии в связи с повышенной реабсорбцией воды в почечных канальцах. Одним из ПНС может быть гинекомастия, обусловленная избыточной секрецией опухолями гонадотропного гормона. Паранеопластическая гинекомастия чаще двусторонняя, хотя достоверно судить об одно- или двустороннем процессе можно лишь при маммографии. Последняя является основным методом дифференциальной диагностики гинекомастии и рака молочной железы. При наличии гинекомастии в круг диагностического поиска следует включать целый ряд врожденных или приобретенных эндокринологических синдромов (синдром Клайнфелтера, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоз), лекарственные гинекомастии (спиронолактон, препараты наперстянки, антагонисты кальция, циклоспорин A и др.), патологию печени, диализную гинекомастию и некоторые другие заболевания. Различные варианты бронхогенного рака, рака почки, поджелудочной и предстательной желез, яичников обладают способностью секретировать паратгормон в отсутствие опухолевого поражения костей (например, при метастазах). При длительной избыточной секреции паратгомона возможны развитие кальциноза органов и тканей (почки и др.), повышение желудочной секреции. Возможна также продукция некоторыми опухолями кальцитонина, являющегося антагонистом паратгормона, угнетающего мобилизацию кальция из костей и усиливающего выделение кальция через почки. В результате развивается гипокальциемия с соответствующими клиническими проявлениями (в виде судорог). Возможно, костные поражения при миеломной болезни являются следствием не только инфильтрации костного мозга миеломными клетками, сколько продукции ими фактора, активирующего остеокласты. Одним из вариантов ПНС является карциноидный синдром, встречающийся у 2% больных бронхогенным раком. В основе клинических проявлений карциноидного ПНС лежит продукция опухолевой тканью (легкие, кишечник, поджелудочная железа) серотонина, гастрина, глюкагона, инсулиноподобного пептида, вазоактивных интестинальных пептидов и других биологически активных продуктов. Клиническая картина карциноидного синдрома включает тахикардию, гипотонию, тремор, диспепсические расстройства, приливы с гиперемией лица и шеи, чувство тревоги. Указанные проявления могут наблюдаться в различных сочетаниях и в известной степени определяются локализацией карциноида. Лабораторная верификация карциноида осуществляется исследованием уровня серотонина в крови и его метаболитов в моче. Возникающая при опухолях галакторея обусловлена повышением уровня пролактина, основная функция которого связана с репродуктивными процессами (беременность, лактация) и водно-солевым обменом. У многих больных бронхогенным раком, а также при опухолях поджелудочной железы, желудка, печени, надпочечников может наблюдаться гипогликемия. Одним из механизмов при паранеопластической гипогликемии являются, по-видимому, повышенное использование опухолевой тканью глюкозы, а также секреция инсулиноподобного пептида. Гематологические ПНС Среди изменений кроветворной ткани и системы гемостаза, сопровождающихся соответствующими клиническими проявлениями, у больных злокачественными опухолями “некроветворной” локализации наиболее часто встречаются следующие: анемии, тромбоцитопении, эритроцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия, гиперкоагуляционный синдром (ДВС-синдром), гиперлейкоцитоз, плазмоцитоз костного мозга, лимфо-аденопатия. Самым частым “лабораторным спутником” злокачественных опухолей является анемия, что дает основание практически во всех случаях при анемии заподозрить наличие опухолевого процесса и проводить онкологический поиск. Здесь уместно, однако, напомнить, что анемии при опухолевых заболеваниях могут быть обусловлены различными патогенетическими механизмами. Так, при опухолях желудка и кишечника развивается железодефицитная анемия вследствие хронических кровопотерь; при раке фундального отдела желудка анемия может быть связана с дефицитом витамина B12, а при метастазах в костный мозг она возникает вследствие костномозговой недостаточности. Среди паранеопластических анемий чаще встречаются гемолитические анемии, в частности аутоиммунные и так называемые микроангиопатические. Аутоиммунные гемолитические анемии наиболее часто развиваются при лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз), но могут быть и при других опухолях (рак желудка, легкого, яичников и др.). Микроангиопатические гемолитические анемии обусловлены механическим разрушением эритроцитов в самой опухолевой ткани или нитями фибрина в микрососудах при развитии ДВС-синдрома. Кроме того, паранеопластические анемии могут быть связаны с перераспределением железа в клетки системы макрофагов, как это имеет место при анемиях на фоне активного воспалительного процесса инфекционного и неинфекционного происхождения (анемии хронических заболеваний). Наряду с анемиями при опухолях определенной локализации (почки, печень, яичники, мозжечок) выявляется эритроцитоз с повышением уровня гемоглобина до 200 х 1012/л и более. Основным механизмом данного синдрома является продукция опухолевыми клетками эритропоэтина. Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз с эритромией, для которой более характерно наличие панцитоза и плетора(увеличение общего объёма крови). Количественные изменения тромбоцитарного ростка при злокачественных опухолях встречаются в виде тромбоцитопении и тромбоцитоза. Тромбоцитопении носят, как правило, иммунный характер или являются следствием потребления тромбоцитов при ДВС-синдроме на фоне опухолей различной локализации (поджелудочная и предстательная железа, рак желудка). Тромбоцитопении могут быть выраженными и сопровождаться геморрагическим синдромом. Более типичным гематологическим ПНС считается тромбоцитоз (количество тромбоцитов в крови выше 450 х 109 /л). Тромбоцитоз обнаруживается у 48% больных мезотелиомой и у 24% больных бронхогенным раком. Количество тромбоцитов может повышаться также и при опухолях другой локализации (желудок, кишечник). Тромбоцитоз представляет собой фактор риска развития тромботических осложнений у больных злокачественными опухолями. В то же время возможны геморрагические осложнения, несмотря на значительное повышение количества тромбоцитов, поскольку они функционально неполноценны. Эозинофилия наблюдается у трети больных бронхогенным раком, может также встречаться при опухолях другой локализации. Вероятно, под влиянием опухолевых антигенов, так же как и при воздействии гельминтных и лекарственных антигенов, возникает активация эозинопоэза, укорачивается время их созревания и увеличивается длительность рециркуляции эозинофилов в крови. Одним из ПНС у онкологических больных является нарушение гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции и развитием тромботических осложнений. Наиболее часто при опухолях возникают тромбозы глубоких вен. По некоторым данным, приблизительно у трети больных раком тела и хвоста поджелудочной железы при аутопсии обнаруживались флеботромбозы. Паранеопластические флеботромбозы отличаются мигрирующим характером, рецидивирующим течением, устойчивостью к антикоагулянтной терапии, нередко сопровождаются развитием легочных эмболий. Подобная клиническая ситуация должна служить поводом к проведению онкологического поиска. В случаях своевременного радикального удаления опухоли возможно стойкое излечение от рецидивирующих тромбозов. В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, а также продукция опухолью фибринопептида A (маркер опухоли), количество которого может быть пропорционально размеру опухоли. Активация системы гемостаза у онкологических больных реализуется по внешнему механизму свертывания, т. е. путем воздействия тканевого тромбопластина на факторы VII и Х. Многие опухолевые клетки продуцируют большое количество тканевого тромбопластина, а также особого “ракового прокоагулянта”, которые способны активировать VII и Х факторы. У многих онкологических больных отмечается значительное повышение содержания в плазме тканевого тромбопластина и активированного VII фактора. Необходимо тщательное обследование при появлении или учащении тромбозов, особенно при наличии других проявлений, которые могут носить паранеопластический характер (лихорадка, артралгии и др.). В качестве ПНС у онкологических больных может возникать геморрагический васкулит с типичными клиническими проявлениями (симметричные геморрагические высыпания, приподнимающиеся над кожей, не исчезающие при надавливании, и т. д.). Диспротеинемический синдром – увеличение СОЭ, нипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, парапротеинемия. Изолированные проявления: Лихорадка Синдром «барабанных палочек» Нефротический синдром Синдром Рейно Узловатая эритема Крапивница Панникулит Дискоидная красная волчанка Лейкемоидная реакция Эозинофилия Гемолитическая анемия Тромбоцитопеническая пурпура Гиперурикемия 48. Лекарственная болезнь. Определение. Этиология и патогенез лекарственной болезни. Лекарственная болезнь - нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, проявляется после применения лекарств в терапевтических дозах. Этиология лекарственной болезни Любые лекарственные препараты вызывают развитие лекарственной болезни. На практике наиболее часто ЛБ вызывают цельновирионные вакцины, сыворотки, новокаин, антибиотики, анальгетики. Патогенез I. Индивидуальные реакции организма на лекарство: Фармакологическая идиосинкразия. Функциональная недостаточность органов, выводящих препарат (печень, почки). Преморбидная аллергическая реакция вследствие предшествующей сенсибилизации по механизму ГЗТ и ГНТ II. Побочные эффекты фармакологического действия лекарств: Аллергический контактный дерматит при местной терапии в виде мазей, капель, аэрозоля, ионофореза; Заместительно-комплиментарное действие: абстиненция при лечении наркотиками, синдром отмены при лечении кортикостероидами, антикоагулянтами; Нарушение естественной микрофлоры организма при лечении антибиотиками и сульфаниламидами; Мутагенное действие – врожденные уродства. III. Кортиковисцеральные реакции – психогенная рвота, сердцебиение, головокружение, патомимия (артифициальное воспроизведение сыпей, язв, кровоподтеков). Причины распространения лекарственной болезни 1. Повседневная химизация бытовой и производственной сферы. 2. Увеличение количества синтетических лекарственных препаратов. 3. Недостаточные знания медработников о побочных свойствах лекарств и назначение их при отсутствии показаний. Не менее 95% лекарств, особенно антибиотиков, применяются без достаточных оснований. 4. Самолечение. 5. Распространенность поддерживающей терапии. 6. Полипрагмазия (политерапия) при нетяжелых, легкообратимых заболеваниях. 20% осложнений фармакотерапии обусловлены взаимодействием препаратов. Причины распространения лекарственной болезни При одновременном применении 16 лекарственных препаратов частота лекарственной болезни возрастает до 60%. Полипрагмазия широко распространена; избыточные лечебные мероприятия нередко ошибочно считаются не недостатками деятельности врача, а его достижениями. 49. Лекарственная болезнь. Классификация. Понятия политерапии и полипрагмазии. Аллергические осложнения, связанные с циркулирующими, гуморальными антителами Системные: 1. Анафилактический шок 2. Крапивница и отек Квинке 3. Сывороточная болезнь 4. Бронхиальная астма, аллергическая синусопатия (атопические формы) 5. Обострение основного заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и отек Квинке, атопический дерматит и др.) 6. Агранулоцитоз, пурпура, приобретенная гемолитическая анемия 7. Реакция типа феномена Артюса-Сахарова Местные: 1. Осложнения контактного типа (дерматит, дерматоконъюнктивит, кератит, фарингит, глоссит и др.) 2. Генерализованные распространенные дерматиты 3. Грибковоподобные реакции (эритемо-везикулярные дерматиты) 4. Осложнения гиперергического типа (васкулиты, эритродермия, буллезный, эксфолиативный, и геморрагический дерматиты, синдромы Лайела, Стивенса-Джонсона, многоформная экссудативная эритема и др.) 5. Обострение основного заболевания (коллагенозы, некоторые формы экземы, нейродермитов и др.). |