ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Герпетиформный дерматит Дюринга относится к группе так называемых пузырных (везикулезно-буллезных) дерматозов. Клинически характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги, образуя иногда причудливые фигуры. Высыпания сопровождаются сильным зудом и локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище. Характерно обострение высыпаний при смазывании кожи йодсодержащими препаратами. Дерматит Дюринга может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации. Почесуха (пруриго) может проявляться множественными небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым. Из-за сильного зуда узелки иногда покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться. Кожный зуд без специфических высыпаний может появляться как ПНС задолго до других манифестаций злокачественной опухоли. Зуд, как правило, носит генерализованный характер, однако может быть и локализованным (нос, анальная область, вульва). В некоторых случаях при распространенном опухолевом процессе отмечается длительно продолжающийся зуд голеней, внутренней поверхности бедер, верхней половины туловища и разгибательных поверхностей верхних конечностей. При длительном и интенсивном зуде появляются расчесы кожи, ногти приобретают повышенный блеск (симптом “полированных” ногтей), обусловленный постоянным трением ногтевых пластин. Узловая эритема относится к глубоким васкулитам кожи и характеризуется появлением на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2-3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение. Наряду с опухолевыми заболеваниями узловая эритема может возникать при стрептококковых, реже при других инфекциях, туберкулезе, саркоидозе. Панникулит Вебера-Крисчена представляет собой неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться. Считается, что у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание. Из числа паранеопластических синдромов, характеризующихся преимущественно сосудистыми нарушениями, выделяют мигрирующий тромбофлебит и паранеопластический эндокардит. Первый развивается у 2—3% онкологических больных, нередко осложняется повторными инфарктами легкого, плохо поддающимися лечению антикоагулянтами. Паранеопластический эндокардит (абактериальный эндокардит) чаще наблюдается при раке легкого, желудка, поджелудочной железы и прямой кишки. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы. Взаимоотношения между опухолевыми и аутоиммунными процессами сложны и определяются многими факторами: активным течением аллергических процессов, развивающихся на фоне злокачественной опухоли; дополнительной сенсибилизацией организма опухолевыми антигенами; нарушением иммунологической толерантности к аутоантигенам; мутагенным влиянием цитостатических средств, ионизирующего излучения и самого опухолевого процесса на клоны иммунокомпетентных клеток, продуцирующих вследствие этого патологические аутоантитела, ответственные за развитие вторичного аутоиммунного синдрома и обнаруживающиеся методом иммунофлюоресценции в тканях «шоковых» органов в виде отложений g-глобулина. К числу распространенных паранеопластических синдромов, характеризующихся аутоиммунными нарушениями, относится развитие дерматомиозита при раке яичников, молочной железы, желудка, легкого и др. Такой паранеопластический дерматомиозит составляет 14—23% всех случаев дерматомиозита и по клиническому течению не отличается от него. Возможно также сочетание злокачественных опухолей с ревматоидным артритом, склеродермией, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, тиреоидитом Хасимото. Течение опухолевого процесса может осложниться присоединением аутоиммунной гемолитической анемии, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, геморрагического васкулита, аутоиммунного паранеопластического синдрома Шелли — Харли. Последний характеризуется наличием в крови аутоантител к ткани молочных желез и клеток красной волчанки (LE-клетки), гипергаммаглобулинемией, а также ложноположительными серологическими реакциями на сифилис. Клинически этот паранеопластический синдром проявляется гипертрофией молочных желез и зудящей сыпью на коже. 44. Паранеопластический синдром. Понятие. Классификация. Висцеральные паранеопластические синдромы, поражения ЦНС, нарушения водно -электролитного гомеостаза. клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ. Наиболее рациональна и практически оправдана группировка всех ПНС, основанная на ведущих клинико-лабораторных признаках, отражающих поражение соответствующих органов и систем (органно-системный принцип). С учетом этого принято различать следующие варианты ПНС: кожные; суставно-костно-мышечные; эндокринологические; гематологические; неврологические; нефрологические; метаболические. I.Обменно-эндокринные нарушения Системная гипертрофическая остеоартропатия (синдром Bamberger-Marie) Гиперкальциемия Гиперурикемия Синдром Кушинга Черный акантоз Гинекомастия Гипогликемическая кома Карциноидный синдром Повышенная экскреция антидиуретического гормона Гипофибриногенемия Криофибриногенемия II. Сосудистые (эндотелиальные) расстройства Мигрирующий тромбофлебит Паранеопластический тромбоэндокардит III. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы Дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка Ревматоидный артрит и ревматоидный синдром Тиреоидит Хашимото Гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит Нефротический синдром (амилоидоз, гломерулонефрит Аллергические синдромы: крапивница, анафилактический шок (в частности, вызванные лекарственной непереносимостью) IV. Поражения центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения Желудочно-кишечные нарушения Белок-теряющая энтеропатия Белок-теряющая энтеропатия характеризуется чрезмерной потерей сывороточного белка в ЖКТ, что приводит к гипопротеинемии. Раньше считали, что гипопротеинемия является следствием нарушения синтеза белка. Однако сейчас доказано, что синтез белка нормальный или даже повышен, а снижается период полужизни белков в крови. В норме ЖКТ играет незначительную роль в катаболизме сывороточного белка. Только около 10% альбуминов и глобелинов теряется через ЖКТ. Считается, что при белок-теряющей энтеропатии происходит повышение проницаемости в слизистой для белка из-за нарушения клеточной структуры, эрозий, язв и нарушения оттока лимфы. Вовлечение кишечника при лимфомах (включая макроглобулинемию Вальденстрема), болезни Ходжкина может такде привести в белок-теряющей энтеропатии. При белок-теряющей энтеропатии теряются белки всех размеров - альбумины, иммуноглобулины, церулоплазмин - в отличие от нефортического синдрома. Клинические белок-теряющая энтеропатия проявляется гипопротеинемией. Она может сопровождаться отёками, но очень редко связана с тяжёлыми отёками и анасаркой. Не смотря на тот факт, что происходит снижение глобулинов и факторов свёртывания крови, присоединение оппортунистических инфекций и развитией коагулопатий наблюдается редко. У пациентов может быть диарея. Диагностика белок-теряющей энтеропатии - сейчас применяются новые методы исследования с использованием альфа1-антитрипсина, белка, который не расщепляется в ЖКТ. Клиренс этого протеина используется для подтверждения диагноза белок-теряющей энтеропатии. Анорексия и кахекия Синдром анорексии-кахексии у раковых больных - самый распространённый паранеопластический синдром, характеризующийся потерей аппетита, тошнотой и потерей веса. У пациентов с потерей больше 10% массы тела - низкая выживаемость из-за присоединения инфекции и из-за плохого заживления ран. Опухоли продуцируют вещества, которые изменяют восприятие пищи, особенно вкус и запах, приводя к недостатку удолетворения. В ЦНС изменяется уровень серотонина. Вследствие нарушения секреции желчи и панкреатического сока может быть мальдигестия и мальабсорбция. У пациентов с тошнотой может развиться отвращение к пищи, которое трудно поддаётся терапии. В лечении используют парентеральное питание. Используют также фармакологические препараты - стимуляторы аппетита, кортикостероиды, анаболические стероиды, антидепрессанты, анальгетики, антиэметики. Почечные проявления рака Гломерулярные нарушения Нефротический синдром характеризуется протеинурией, гипертензией и микроскопической гематурией. 60% с раком лёгкого, желудка и толстой кишки имеют мембранозную нефропатию. При раке прямой кишки, поджелудочной железы, яичника, предстательной железы, почек, кожи может быть гломерулонефрит. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют грунлярные свечения иммуноглобулинов и комплемента, при элекронной микроскопии - субэпительиальные отложения. Поражение клубочков при раке несёт иммунокомплексный механизм. Нефротический синдром проходит после лечения опухоли. Для симптоматического лечения применяют петлевые диуретики, которые снимают периферические отёки. Тщательно следят за развитием тромбоэмболических осложнений, особенно тромбозом почечной вены. Другие гломерулярные нарушения включают мембрано-пролиферативный гломерулонефрит и болезнь минимальных изменений. В большинстве случаев причиной болезни минимальных изменений является болезнь Ходжкина, очень редко - рак поджелудочной, мезотелиома. Имеется связь между активностью лимфомы и степенью протеинурии. При хроническом лимфоцитарном лейкозе может быть гломерусклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. В редких случаях может быть прогрессирующий гломерулонефрит. Неврологические проявления Теоритически под неврологическим паранеопластическим синдромом понимают любые нарушения ЦНС, не связанные с прорастанием в неё опухоли или с метастазами. Причина и патогенез многих неврологических проявлений рака неизвестна. Нервная система может вторично поражаться из-за выделяемых опухолью горомнов (АКТГ, паратгормон) и цитокинов (ФНО и ИЛ). Паранеопластический синдром может быть вследствие оппортунистической инфекции. Прогрессирующий мультифокальный энцефалит в рамках паранеопластического синдрома вызывается JC-вирусом. Много синдромов возникает по Т-клеточному механизму. Исследование ЦНС пациентов с паранеопластическим синдромом показывает интенсивность воспалительного инфильтрата (включая Т-клетки). Большинство неврологических паранеопластических синдромом развивается по аутоиммунному механизму. Некоторые опухоли продуцирую антигены, которые в норме продуцируются только в ЦНС. Иммунная система реагирует на эти антигены и поражает нервную систему. Подострая мозжечковая дегенерация, оптический неврит, опсоклонус-миоклонус, подострая сенсорная нейропатия, миастения гравис, миастенический синдром Ламбера-Итона связаны с продукцией аутоантител. Хорошо описан синдром Ламбера-Итона, когда при миелоклеточном раке лёгкого вырабатываются аутоантитела против потенциал-зависимых кальциевых каналов. Лечение неврологических паранеопластических синдромом в основном неэффективно. Исключение лишь составляет синдром Ламбера-Итона (при котором эффективен плазмаферез и 3,4-диаминопиридин) и опсоклонус-миоклонус, которые хорошо поддаётся терапии ГКС. Имеются заявления об успешном применении протеина А иммуноадсорбции. Также при синдроме Ламбера-Итона и опсоклонус-миоклонус эффективно лечение опухоли. Нарушение водного и электролитного баланса, включая гипонатриемию и дисбаланс кальция, может вызываться продукцией АДГ и гормонов, подобных паратериоидному гормону (при мелкоклеточном и немелкоклеточном раке легких). Подобно этому, гипогликемия может вызываться продукцией инсулиноподобных ростовых факторов или продукцией инсулина при разнообразных опухолях. Гипертензия может быть связана с аномальной секрецией адреналина или норадреналина (феохромоцитома) или с избытком кортизола (АКТГ-секретирующие опухоли). Другие эктопически продуцируемые гормоны включают паратиреоидный гормон (при чешуйчато-клеточном раке легких, раке головы и шеи, раке мочевого пузыря), кальцитонин (рак молочной железы, мелкоклеточный рак легких и медуллярная тиреоидная карцинома) и тиреоидстимулирующий гормон (эмбриональная хориокарцинома). 45. Паранеопластический синдром. Обследование пациентов и поиск первопричины паранеопластических синдромов. Клиническая классификация паранеопластических синдромов по Н.А. Мухину. У пациентов с подозрением на паранеопластический синдром следует выполнить развернутый общий анализ крови, мочи и спинномозговой жидкости. В общем анализе крови можно выявить анемию, обусловленную различными видами рака или доброкачественных заболеваний. У пациентов с онкологическими и инфекционными заболеваниями обычно повышена СОЭ. Микроскопия лейкоцитов помогает установить диагноз лейкоза или лимфомы. У больных с ходжкинских лимфомой часто бывает гиперэозинофилия. У пациентов с подозрением на ДВС следует определить количество тромбоцитов. У пациентов со злокачественными опухолями ЖКТ, поражением костей или мышц обычно повышен уровень АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы. С помощью электрофореза белков сыворотки крови и спинномозговой жидкости можно обнаружить изменение содержания альбумина и повышенный уровень β - и γ - глобулинов. Содержание γ - глобулинов всегда повышенный у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (независимо от того, злокачественные они или доброкачественные). На електрофорезограмах спинномозговой жидкости часто обнаруживают олигоклональных полосы белков. Маркеры опухолей очень помогают установить диагноз тогда, когда нет соответствующей клиники, однако большинство маркеров неспецифические для установления происхождения рака. Например, уровень карциноембрионичного антигена ( CEA ) повышен у пациентов с опухолями груди, легких и ЖКТ, а также у заядлых курильщиков. С другой стороны, уровень простатспецифического антигена ( ПСА ) повышен только у больных с патологией простаты доброкачественной (включая воспалительные процессы) или злокачественной этиологии. Для установления точного диагноза следует определить соотношение уровня свободного/общего ПСА. У многих пациентов с паранеопластическим синдромом можно обнаружить антитела против нескольких тканей организма, их выявление очень важно для подтверждения этого синдрома и дифференциальной диагностики с неопухолевых заболеваниями. Визуализационные методы исследования.Для выявления первичной опухоли у пациентов с паранеопластическим синдромом следует применять любые доступные визуализационные методы исследования. Для установления локализации и распространения первичной опухоли и визуализации метастазов можно применять КТ и МРТ всего тела. У пациентов с эндокринными нарушениями, связанными с наличием гормонсинтезирующих опухолей, можно применить сцинтиграфию. Позитрон-эмиссионная томография позволяет отдифференцировать паранеопластические от непаранеопластичных поражений нервной системы. Манипуляции.Для диагностики опухолей дыхательной системы и ЖКТ, получения биопсии применяют эндоскопические методы обследования. Клиническая классификация паранеопластических синдромов: кожные; суставно-костно-мышечные; эндокринологические; гематологические; неврологические; нефрологические; метаболические. 46. Паранеопластический синдром. Общие и местные реакции, костно – мышечно – суставные поражения, ревматические и ревматоидные синдромы. К общим реакция ПНС относят лихорадку, анорексию, кахексию. Костно-суставно-мышечные ПНС У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся: гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидный синдром); ревматическая полимиалгия(ревматический синдром); синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит) (ревматический синдром); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена. Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА), характеризующаяся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног по типу “барабанных палочек” и изменением ногтей по типу “часовых стекол”. В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов. Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке (10–20%) и мезотелиоме (50–60%). |