ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Классификация: формы По течению Острые анафилактический шок отек Квинке бронхиальная астма вазомоторный ринит острая гемолитическая анемия Острые интоксикации Затяжные и хронические формы сывороточная болезнь бронхиальная астма лекарственные васкулиты синдром Лайела кандидозы, глубокие микозы токсические поражения внутренних органов По механизму Истинные аллергические реакции, иммунологически опосредованные: химергические аллергические реакции вызываются реакцией антиген-антитело, образование которого связано с В-лимфоцитами, китергические - соединением аллергена с сенсибилизированными лимфоцитами Ложные аллергические реакции, не имеют иммунологической стадии Неиммунные побочные действия Классификация: степени тяжести Легкая - симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных препаратов Средней тяжести - симптомы исчезают через 4-5 дней после назначения глюкокортикоидов тяжелая - симптомы (если) исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов и иммуномодуляторов Политерапия – одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний. Полипрагмазия (греч. poly – много и pragma – предмет, вещь) (политерапия, избыточное лечение, полифармация, рolypharmacy) или назначение более 5 препаратов – может быть обоснованной (например, в отделении реанимации, у тяжелых больных) и необоснованной (например, использование более 5 препаратов у больного с варикозной болезнью). 50. Лекарственная болезнь. Отек Квинке и крапивница. Причины, клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Отек Квинке - остро возникающий, безболезненный, отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек, обусловленный увеличением проницаемости сосудов. Крапивница– это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся появлением кожной сыпи, первичным элементом которой является волдырь и/ или реже – папула. Этиология -Пищевые продукты (Рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, соевые продукты, пищевые добавки) -Лекарственные препараты (Бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты, декстран, тиазидные диуретики, стрептокиназа, инсулин) -Яд перепончатокрылых (Пчелы, осы, шершни и др.) -Инфекции (Хронические вирусные инфекции (гепатиты В, С), ВИЧ-инфекция, инфекции, вызываемые вирусами Эпштейн-Барр и Коксаки А и В, вирус простого герпеса, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylori, инфекционный мононуклеоз, дисбактериоз кишечника) - Аутоиммунные заболевания (Тиреоидит, СКВ, синдром Шегрена, ревматоидный артрит) - Паразитарные заболевания (Простейшие, гельминты (Lamblia intestinalis, Trichomonas hominis, Entameba histolitika, Plasmodium falciparum, Fasciola hepatica)) - Физические факторы (Холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция) Высыпания. Основным элементом кожной сыпи при крапивнице является волдырь. Волдырь – это бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, бледнеющий при надавливании, сопровождающийся зудом и бесследно проходящий в течение суток. Важнейшей характеристикой высыпаний при крапивнице является мономорфность, т.е. кожная сыпь представлена одним морфологическим элементом (волдырем). При крапивнице возможна любая локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Также возможно поражение слизистых: полости рта, гортани, пищевода. Размер высыпаний варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Возможно образование сливных элементов с фигурными очертаниями (гигантская крапивница). При острой крапивнице обычно наблюдаются крупные генерализованные высыпания, которые стремительно развиваются и быстро разрешаются. При этом для хронической крапивницы, как правило, характерны немногочисленные высыпания значительно меньшего диаметра, сохраняющиеся несколько часов (до 24 часов). Отек Квинке чаще ассиметричный отек бледно-розовый или цвета тела редко сопровождается зудом, гораздо чаще – жжением или болезненностью для разрешения отека требуется более 24 часов характерной локализацией являются гидрофильные ткани: лицо (периорбитальные области, губы), волосистая часть головы, полость рта (язык), глотка, половые органы, кисти, дорсальная поверхность стоп, но, в принципе, отек может иметь любую локализацию. одновременно с кожными проявлениями могут отмечаться отеки суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани, глотки и желудочно-кишечного тракта. Дифференциальная диагностика наследственный ангионевротический отек Приобретенный отек Аллергические Отеки Псевдоаллергические отеки Начало заболевания С детства, обычно утяжеление в пубертатном периоде, при беременности Часто в пожилом возрасте В молодом возрасте В любом возрасте, чаще зрелом Наследственность НАО у родственников Не характерна Атопические заболевания в семье Не характерна Связь с воздействием аллергена Нет Нет Четкая Не характерна Атопические Заболевания Нет Нет Есть у больного и в его семье Обычно нет Связь с травмой Четкая Нет Нет Нет Связь с психоэмоциональными , физическими нагрузками Есть Не характерна Отсутствует Возможна Эозинофилия Нет Нет Часто Не характерна Местная гиперемия, зуд Нет Нет Есть Есть Крапивница Нет Нет Часто Часто Эффект антигистаминных и ГКС Отсутствует Эффект ГКС возможен при аутоиммунном варианте Есть Есть Цикличность Часто Не характерна Нет Нет Локализация Часто на одном месте Различная Различная Различная Общий IgE Норма Норма Повышен Норма Высокий уровень специфических IgE, положительные кожные пробы с аллергенами Нет Нет Да Нет Нарушения в СК Снижение С4, С2, количественный или функциональный дефект С ингибитора Снижение С<1, С2 , уровень С1-ингибитора может быть разным. Отсутствует патология СК у родственников Нет Нет Крапивница • Укусы насекомых - клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза помогают дифференцировать укусы насекомых и крапивницу. • Многоформная эритема, как и крапивница, может развиться в ответ на аллергическую/ иммунологическую реакцию на медикаменты, инфекции и опухоли. Классический элемент многоформной эритемы представляет собой очаг в виде мишени, в центре которого нарушен эпителий. Это нарушение может проявляться в виде везикулы, пузыря или эрозии. Если целостность эпидермиса не нарушена, кольцевидные очаги или очаги в форме концентрических кругов не являются проявлениями многоформной эритемы • Уртикарный васкулит. Очаги уртикарпого васкулита обычно существуют более 24 часов и, как правило, локализуются на нижних конечностях, а после их заживления остается участок гиперпигментации. Причины многообразны: от васкулита гиперчувствительности (например, пурпуры Шенлейна-Геноха) до болезней соединительной ткани. Дифференциальный диагноз при ангионевротическом отеке необходимо проводить с наиболее распространенными в терапевтической практике отеками: – сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз. АО обычно асимметричен, поэтому особенно важна дифференциальная диагностика со всеми другими состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек ткани – воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка). Из местных симптомов – гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения; – токсические отеки – укусы ядовитых змей, животных, насекомых – хорошо распознаются на основе анамнеза. Местно обычно заметен след от укуса; – мягкие лимфатические отеки (лимфедема) в начальной стадии первичной или вторичной слоновости характеризуются появлением, усилением при длительном стоянии, в жаркую погоду, уменьшаются в положении лежа; они тестоватой консистенции, при надавливании оставляют ямку, кожа не изменена, легко смещается. При развитии слоновости происходит уплотнение дистальных отделов конечности, утолщение кожи, она плохо смещается, ямка при надавливании не остается. В этой стадии важное значение имеет анамнез – длительное существование отека, постепенное нарастание его, выяснение возможных причин развития вторичной слоновости (перенесенный лимфангиит, лимфаденит, рецидивы рожи, пиодермии, ожоги, лучевая терапия, сдавление лимфатических сосудов рубцами); – лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечается увеличение языка, парез лицевого нерва; – при синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок; – после удаления у женщин молочной железы возможно развитие постмастэктомического отека руки, возникающего в результате лимфоблока и нарушения венозного оттока. 51. Лекарственная болезнь. Сывороточная болезнь. Причины, клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Лекарственная болезнь – нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, которая проявляется после применения лекарственного препарата в терапевтических дозах Сывороточная болезнь — аллергическая реакция организма, развивающаяся в ответ на парэнтеральное введение чужеродного белка (сыворотки) и характеризующаяся сыпью, артралгией, отеками, лимфаденитами, лихорадкой и другими признаками. Причины Вызывается введением в организм аллергенов. К наиболее вероятным аллергенам, способным привести к формированию аллергической реакции по типу сывороточной болезни, относятся следующие вещества: Применение в лечебных целях сывороток животного происхождения (например, лошадиной) – вакцины противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая, противогангренозная или против яда змей после укуса; Применение иммуноглобулинов животного происхождения – вакцины против клещевого и японского энцефалита, против лептоспироза, против сибирской язвы; Применение медикаментов – пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины (Цефалексин, Цефтазидим, Цефтриаксон), сульфаниламидные средства (Бисептол), тиоурацил, стрептомицин; Применение столбнячного анатоксина. То есть в ответ на применение человеком вышеуказанных веществ и препаратов может развиться аллергическая реакция, которая называется сывороточная болезнь. Клинические проявления Инкубационный период от 2 до 12, чаще 7—12 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела кратковременно снижается до субнормальных цифр, на месте введения сыворотки появляется болезненность и отечность. Регионарные, а затем и другие лимфатические узлы припухают. Вскоре развивается лихорадка, температура тела может достигать 38—39°. Одним из ведущих симптомов сывороточной болезни является сыпь: чаще она полиморфная, пятнисто-папулезная или эритематозная, уртикарная, фигурная, иногда коре-или скарлатиноподобная. Сыпь всегда сопровождается мучительным зудом. Лицо бледное и одутловатое. Возможен опасный, но быстро проходящий отек гортани. Пульс учащен, отмечается снижение артериального давления, одышка. Возможны невриты, радикулиты, мозговые явления, артралгии, артриты. Развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилия, тромбоцитопения; СОЭ ускорена, свертываемость крови замедлена. Процесс может ограничиться лишь местными проявлениями (отек, гиперемия, зуд, некроз кожи на месте инъекции). Длительность заболевания колеблется от нескольких часов до 7—15 дней. Сывороточная болезнь при повторном внутримышечном введении сыворотки может протекать с развитием анафилактического шока. Сразу же или вскоре после инъекции наступает оглушение больного, коллапс, снижение температуры тела. Оглушенность скоро сменяется возбуждением, появляются судороги, одышка, цианоз, непроизвольное отхождение мочи и кала, альбуминурия, наступает бессознательное состояние, возможна смерть. Дифференциальная диагностика Сывороточную болезнь приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися высыпаниями на коже. При этом основное значение в проведении дифференциального диагноза имеют данные о возникновении описанных выше симптомов после введения сыворотки в сроки, соответствующие инкубации, поражением лимфоузлов и возникновение первых элементов сыпи в месте введения сыворотки. От кори (при кореподобном характере сыпи) сывороточная болезнь отличается отсутствием катаральных симптомов, пятен Бельского-Филатова-Коплика, свойственной кори этапности распространения сыпи. От скарлатины сывороточная болезнь отличается отсутствием ангины и свойственным скарлатине расположением элементов сыпи на лице (сыпь не заполняет носогубный треугольник), полиморфизмом сыпи, лейкопенией, отсутствием шелушения. Серьезные затруднения могут возникать при проведении дифференциального диагноза с инфекционным мононуклеозом, симптомы которого имитируют такие проявления сывороточной болезни, как лихорадка и лимфаденит. Появление сыпи не исключает инфекционный мононуклеоз. В крови больных сывороточной болезнью появляются антитела к эритроцитарному антигену Форсмана, вследствие чего реакция Пауля-Буннеля может оказаться положительной. От инфекционного мононуклеаза сывороточная болезнь отличается зудом кожи, отсутствием ангины и характерных гематологических изменений. Ряд симптомов сближают проявления сывороточной болезни с инфекционными эритемами (особенно многоформной экссудативной). Однако от экссудативной эритемы сывороточная болезнь отличается возникновением высыпаний в 1-й день болезни, зудом кожи, локализацией сыпи и отсутствием характерных для экссудативной эритемы последовательности в эволюции элементов сыпи. При тяжелом течении сывороточная болезнь напоминает сепсис. К общим симптомам относятся лихорадка, артралгия, лимфаденим и высыпания на коже. Дифференциальной диагностике способствуют данные анамнеза, отсутствие при сывороточной болезни пиемичных очагов, наличие лейкопении, благоприятное, как правило, течение болезни. Анафилактический_шок._Причины,_механизмы_развития,_классификация,_клинические_проявления._Лекарственная_болезнь'>52. Лекарственная болезнь. Анафилактический шок. Причины, механизмы развития, классификация, клинические проявления. Лекарственная болезнь – нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, которая проявляется после применения лекарственного препарата в терапевтических дозах Анафилаксия - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с антигеном, развивающаяся по I типу аллергических реакций (аллергическая реакция немедленного типа). Анафилактическийшок - угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Причины Анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частыми причинами являются: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины и др.); некоторые пищевые продукты; укусы насекомых (особенно пчел, ос и др.); проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами. Развитие анафилактического шока могут вызвать ЛС (до 20,8%), у женщин анафилактический шок на НПВС развивается в 5 раза чаще, чем у мужчин; гетерологичные (полученные из крови животных) сыворотки, вакцины, яд перепончатокрылых насекомых (от 0,8 до 3,3% случаев в общей популяции и от 15 до 43% у пчеловодов), пищевые и пыльцевые аллергены, некоторые бактериальные аллергены, латексные аллергены (до 0,3% в общей популяции). Анафилактический шок может стать осложнением или следствием неправильного проведения аллерген-специфической иммунотерапии с введением пыльцевых, бытовых, эпидермальных и инсектных аллергенов, а также при использовании этих аллергенов в диагностических целях. |