ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
21. Дифференциальный диагноз заболеваний, приводящих к поражению суставов. Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностика. Подагрический артрит. Подагра - нарушения пуринового обмена. Характерны: повышение содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и отложения уратов в суставах и/или околосуставных тканях. Гиперурикемия - основной фактор, предрасполагающий к образованию кристаллов в организме (нормальные показатели мочевой кислоты в крови: 420 мкмоль/л - для мужчин, 360 мкмоль/л - для женщин). Основные причины повышенного образования мочевой кислоты (конечного продукта распада пуринов): дефект ферментной системы синтеза мочевой кислоты (наследственный), повышенный распад клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз, протиоопухолевая терапия), при замедлении выведения мочевой кислоты (хроническая почечная недостаточность, свинцовая нефропатия, голодание). Неблагоприятные факторы нарушения пуринового обмена: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипидемия, атеросклероз. Главными органами-мишенями являются суставы и почки. Заболеваемость подагрой составляет от 0,1 до 2 % (в старших возрастных группах достигает 4-6 %). Соотношение мужчин и женщин составляет 9:1 (даже 20:1). По течению различают первичную и вторичную подагру в зависимости от первичной или вторичной гиперурикемии (первичная идиопатическая носит наследственный характер, вторичная - симптоматическая). Формы течения подагрического артрита: острый подагрический артрит, хронический подагрический артрит с тофусами (в области суставов, ушных раковин). Тофус образуют скопления уратных кристалллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами. Клиника подагрической атаки: внезапное начало, обычно ночью, высокой интенсивности боль, быстрое нарастание местных симптомов воспаления, яркая гиперемия кожи над пораженным суставом (с последующим шелушением), полное обратное развитие атаки через 3-7-10 дней. Общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ не выражены). Диагностические критерии подагры: (АРА, 1975) 1. Наличие в анамнезе и наблюдение повторных атак острого артрита. 2. Развитие максимума воспаления в течение 1-х суток. 3. Моноартикулярный характер артрита. 4. Гиперемия кожи над воспаленным суставом. 5. Болезненность и припухлость I плюснефарангового сустава. 6. Одностороннее поражение I плюснефарангового сустава. 7. Одностороннее поражение 2-х плюсневых суставов. 8. Подозрительные на тофусы узелковые образования. 9. Гиперурикемия. 10.Асимметричное поражение суставов на рентгенограмме. 11.Субкортикальные кисты на месте отложения уратов в эпифезах костей(“симптом пробойника” - на рентгенограмме). 12.Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости. Диагностически значимым является комбинация из 6 и более признаков. Осложнения подагрического артрита: Поражение почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит, при гиперурикозурии - обструкция мочевых путей с развитием острой почечной недостаточности. Поражение сердца: развитие эндокардита (митральная недостаточность), присоединение ишемической болезни сердца. Диф.диагноз с РА и Остеоартрозом см.ниже таблица!!! 22. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита, остеоартроза, реактивного артрита и серонегативных спондилоартритов. Серонегативные спондилоартропатии (ССпА) составляют группу взаимосвязанных, клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (СпА) (наиболее типичная форма), реактивный артрит, псориатический артрит (ПА) и энтеропатические артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника. Признак -РА -Остеоартроз -Реактивный артрит -Спондилоартрит анкулозирующий Тип поражения -Аутоимунное воспаление -Деструктивное поражение хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, капсулы и мышц в следствии физической нагрузки -Воспаление инфекионной этиологии вызванное(мочеполовой, кишечной, носоглоточной инфекцией) -Хроническое системное воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. В основе болевого синдрома в спине лежит воспалительный процесс в илеосакральных сочленениях, в местах прикрепления связочного аппарата к телам позвонков (энтезиты), а также в телах позвонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) Эпидемиология -1% от всех.Чаще женщины -60%. Чаще женщины старше 60 лет -2,5% случаев, после мочеполовых инфекций - в 0,8%. Чаще мужчины 20-40 лет -Мужчины в возрасте 15–30 лет Диагностические критерии -Симметричный артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, установленные врачом, по крайней мере, в 3-х суставах. Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформацией. -Псстепенное поражение, начиная с коленных суставов. «Феномен геля» - скованность после периодов неподвижности суставов; симптом «зубчатого колеса» Блокада сустава (суставная мышь). увеличение размера,и сглаженность контуров в области суставов; нестабильность связочного аппарата суставов, крепитация при активном движении в суставе, ограничение активных и пассивных движений в суставе, атрофия окружающих мышц, Коленные суставы, Тазобедренные суставы, Мелкие суставы кистей: Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей b)Первый пястно – запястный сустав c)Позвоночник (остеохондроз). -Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 месяца после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции. Артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера. -Боли в спине или поясничной области воспалительного характера (боли усиливаются в покое и ослабевают после физической нагрузки, сопровождаются утренней скованностью, продолжаются не менее 3 месяцев). 2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 3. Ограничение подвижности грудной клетки (менее 2,5 см). 4. Рентгенологические критерии: двусторонний сакроилеит II–IV стадии; односторонний сакроилеит III–IV стадии. Утренняя скованность -Больше 1 часа -До 30 минут -Не характерно -Есть без особенностей Деформации -Через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом». Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).Суставы стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца. -Варусная деформация коленных суставов, «квадратная кисть», узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей -Не характерно -Поза просителя Кожа -Рвматоидные узелки: подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. -Не характерно -Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) - безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). -Не характерно Ренгенологически -Околосуставной остеопороз, нечёткость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляют в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно головки Vплюсневой кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов. -Субхондральный остеосклероз.Краевой остеофитоз. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани.Сужение межпозвонковой суставной щели.Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами. -Деформирующий остеоартроз (с розивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами. -Позвоночник: эрозии в области верхних и нижних углов тел позвонков, исчезновение нормальной вогнутости позвонков, оссификация передней продольной связки, постепенно формирующаяся картина «бамбуковой палки». При подозрении на подвывих в срединном атлантоосевом суставе снимок производят через открытый рот больного.Суставы: признаки энтезопатии в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям (гребням подвздошных костей, седалищным буграм, вертелам бедренных костей и пяточным буграм, остистым отросткам позвонков). Характер болей -Постоянная -Ув. при физ.нагрузке и ум. в покое -Усиливаются к вечеру -Постоянная Общие симптомы -Утомляемость, потеря массы тела, снижение аппетита -Не характерны -Не характерны -Не характерны Лабораторная диагностика -РФ,АНА,СРБ -Не характерно -Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови Исследование антител к хламидиям или поиск антигенов(ПЦР). Положительная серология на инфекции. -Определение антигена HLA-B27 Синовиальная жидкость -Снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6·109/л), увеличение числа нейтрофилов (до 90%). -Характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов не более 2000 кл/мм3 -См.РА -- Внесустовные проявления -См.ниже -Не характерно -Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит,вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников. Предшествующий половой контакт или острый энтероколит. Преходящий конъюнктивит.За 1-1,5 мес до сустовного синдрома -См.ниже Поражение висцеральных органов -Поражение почек (очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз) Поражение сердца (миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови Поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана); и др. -Не характерно -См.выше. Предшествует суставному синдрому. -Сердце (кардиомиопатия, перикардит, нарушение проводимости), Почки (амилоидоз) Легкие (васкулит, апикальный фиброз на поздней стадии). 23. Суставной синдром. Принципы лечения и прогноз при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Лечение РА Основные цели терапии: уменьшение выраженности симптомов; предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов; достижение ремиссии и сохранение качества жизни; увеличение продолжительности жизни. Показания к госпитализации: подбор базисных противовоспалительных препаратов; наличие стойкого воспалительного процесса в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными препаратами; наличие и развитие системных проявлений; подозрение на развитие интеркуррентной инфекции; септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии; проведение реконструктивных операций на суставах. Немедикаментозное лечение. Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Пациенту желательно иметь идеальную массу тела. Лечебная физкультура является одним из важных компонентов лечения РА. Необходимо инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений. Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики. Ортопедические пособия - приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (например, шины для запястья; корсет для шеи), ортопедическая обувь. Лекарственная терапия. Современный стандарт лечения РА требует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения агрессивной терапии (например, метотрексат в сочетании с ГКС). Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или комбинации базисных противовоспалительных препаратов. Применение НПВС и ГКС является симптоматической терапией и способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции. Симптоматическая терапия. К основным средствам симптоматической терапии относятся НПВС, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного лекарственного препарата должен основываться на профиле безопасности и стоимости. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, нимесулид, мелоксикам) не уступают в эффективности неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (ибупрофен, диклофенак), но реже вызывают поражение ЖКТ. Ингибиторы ЦОГ-2 противопоказаны всем больным ИБС или инсультом. Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов ЦОГ-2 больным с такими факторами риска заболеваний сердца, как гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение, также с заболеваниями периферических артерий. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом и другими состояниями с воспалительной компонентой, рекомендуется использовать кремы, мази и гели, содержащие НПВС, например, бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен. При назначении препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. В этой связи препаратом выбора является долгит (5% крем или гель ибупрофена). Концентрация кетопрофена в формах для наружного применения (фастум-гель, быструмгель, флексен, феброфид) составляет 2,5%. Лекарственные формы диклофенака (вольтарен-эмульгель, дикловит, диклобене, диклоран) и нимесулида (найз гель) для местного применения содержат активное вещество в концентрации 1%. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно. Минимальным является четырехкратное нанесение локального средства в течение суток. Активное воспаление с максимально выраженными болями требует нанесения препарата до 6 раз. Кожа, имеющая температуру чуть выше физиологической, обеспечивает лучшее проникновение лечебного препарата. Поэтому перед нанесением мази, геля рекомендуется в течение 3-5 минут согреть участок кожи над суставом, особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена. Количество наносимого препарата определяется как величиной сустава, так и количеством пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средневыраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) - до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до 2-3 см. Глюкокортикостероиды (ГКС). Системная терапия ГКС. При системном применении ГКС обычно быстро подавляют воспаление при РА. Применение ГКС замедляет прогрессирование деструкции суставов. При отсутствии особых показаний доза ГКС при РА не должна превышать 10 мг/сутки в пересчёте на преднизолон (2 таблетки). Средние и высокие дозы ГКС применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных препаратов. К низким относят дозы ГКС до 15 мг/сутки (в пересчете на преднизолон), средним - 15–30 мг/сутки, высоким - более 30 мг/сутки (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки). ГКС при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами. С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обязателен приём препаратов кальция и витамина D, а при высоком риске переломов антиостеопоретических препаратов (бифосфонаты, кальцитонин). Локальная терапия ГКС (инъекции в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение. Оказывает влияние только на местное воспаление, причём временное. Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС служат признаки воспаления в одном или нескольких суставах. В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще одного раза в 3 месяца. Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и бетаметазон (дипроспан). Противопоказаниями для внутрисуставных инъекций являются острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пункции и нестабильность опорного сустава. |