ответы к экзамену терапия. 1. Синдром болей в грудной клетке. Основные причины и характеристика кардиалгий
 Скачать 295.14 Kb.
|
|
Спонтанный пневмоторакс:начинается внезапно, чаще всего после резкого физического перенапряжения или надсадного кашля. (Об открытом пневмотораксе мы не говорим, там на первом плане – травма или ранение, поэтому трудности в диагностике не представляется). Резкая боль в грудной клетке, односторонняя. Одышка. Тахикардия. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. Тимпанический перкуторный звук (опять же с одной стороны). Аускультативно – ослабление дыхания. Плевропневмония:болевой синром обусловлен вовлечением в процесс плевры, богатой нервными окончаниями. В остальном превалирует клиника острой пневмонии: Острое начало с подъемом температуры. Выраженные симптомы интоксикации. Боль в груди, связанная с дыханием и кашлем. Притупление перкуторного звука в области поражения. Крепитация или мелкопузырчатые хрипы на фоне измененного дыхания. Рак легкого:характерна тупая, постоянная боль, не связанная с дыханием или физической нагрузкой, толерантная к анальгетическим препаратам; в поздних стадиях – симптомы кахексии, одышка, кровохарканье. Диагностические критерии: Постоянный характер боли. Упорный кашель, кровохарканье. Отсутствие эффекта от анальгетиков. Прогрессирование заболевания. Характерные данные бронхоскопии и R. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника характеризуются тем, что боли, как правило, появляются в момент движения, связаны с положением тела, купируются анальгетическими средствами (вы знаете, что при стенокардии или инфаркте миокарда анальгин или пентальгин не эффективны). Основные диагностические критерии: Боль в шее и груди, которая ограничивает, «сковывает» активные движения, больные поворачиваются всем туловищем. Болезненность паравертебральных точек и остистых отростков позвонков. Рентгенологические признаки остеохондроза. Отсутствие эффекта от валидола и нитроглицерина. При межреберной невралгии и опоясывающем лишае болевые симптомы идентичные, но добавляются очень интенсивные, локальные боли по ходу межреберий, особенно при резком вдохе или кашле, а при Herpessoster еще и характерные высыпания по ходу ребер (герпетическая сыпь, как при гриппе на губах). Диафрагмальная грыжа пищевода и кардиоспазм не представляют, на мой взгляд, диагностических трудностей, при этих заболеваниях будут превалировать симптомы дисфагии (изжога, отрыжка съеденной пищей или воздухом, боль будет связана с приемом пищи), рентгенологическое или эндоскопическое исследование позволят уточнить диагноз. Лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют провести дифференциальную диагностику данного синдрома. ЭКГ: позволяет отдифференцировать все кардиогенные боли, а также провести дифференциальную диагностику между ними (ИМ, стенокардия, ТЭЛА). ЭхоКГ: позволяет исключить выпотной перикардит. Общий анализ крови: позволяет отдифференцировать все воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты, плевриты, плевропневмонии и т.п.) Биохимия крови: для ТЭЛА характерно повышение ЛДГ, билирубина, фибрина, серомукоида; для ИМ – повышение ЛДГ, АсАТ, АлАТ, миоглобина; и т.д. Рентгенография и рентгеноскопия гр. клетки, пищевода, позвоночника позволяет достоверно диагностировать аневризму аорты, ТЭЛА, перикардиты и плевриты, спонтанный пневмоторакс, опухоли легкого, плевры, пищевода и т.п., остеохондроз позвоночника. Ультразвуковое исследование позволяет определить аневризму аорты (особенно в брюшном отделе), ТЭЛА, аортальный стеноз. Эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия – для исключения объемных процессов в грудной клетке). Селективная ангиопульмонография (определение диаметра легочной артерии для диагностики ТЭЛА). Перфузионное сканирование легких (радиоизотопное исследование легких – определение «холодных зон» для диагностики ТЭЛА). Аортография – достоверный метод выявления аневризмы аорты. 9. Лихорадка неясного генеза. Определение. Классификация. Лихорадка неясного генеза – диагностируется при отсутствии выявленной причины после трех амбулаторных визитов или при не менее, чем трех дневных обследований в стационаре, или после продуманного инвазивного обследования в течение недели. По высоте гипертермии • Субфебрильная – 37-37,9 Низкий 37-37,4 и высокий 37,5 -37,9 субфебрилитет • Фебрильная – 38-38,9 • Пиретическая – 39-40,0 • Гиперпиретическая – более 40 По длительности лихорадки • Острая – до 15 дней • Подострая – 16-45 дней • Хроническая – свыше 45 дней. Типы лихорадок • Постоянная – с суточным колебанием температуры менее 1°. • Послабляющая – с суточным колебанием более 1° , но не достигающая нормального уровня. • Перемежающая – чередование нормальных и гипертермических состояний. • Гектическая – с высокими колебаниями суточной температуры. • Возвратная – с периодами нормальной температуры в несколько дней. • Волнообразная – с суточными размахами и нарастанием температуры в течение нескольких дней. • Извращенная – инверсия суточных колебаний: утром температура выше, чем вечером. Классификация ЛНГ (Purack и Street): 1) Классическая. Причины: - инфекции -ЗНО -Системные заболевания -прием ЛС. 2) Нозокомиальная – состояние, при котором Т 38 и более отмечается у госпитализированных больных, получающих интенсивную терапию. Диагноз устанавливается после 3х дневных обследований и 2х дневной инкубации микробиологических культур. Причины: нозокомиальные инфекции, инфицированные внутрисосудистые катетеры и инструменты, рецидив тромбоэмболии мелких ветвей ЛА, гемотрансфузионные осложнения, лекарственные препараты. 3)Нейтропеническая – увеличение температуры при тех же условиях имеется менее 500 в 1 мкл нейтрофилов (0,5). Лейкопения за счет агранулоцитоза. Причины: локальные бактериальные инфекции, грибковая инфекция, ЦМВ, ВПГ, бактериемия или септический тромбофлебит. 4)ВИЧ – ассоциированная – у ВИЧ инфицированных. Причины : ВИЧ инфекция, микобактерии туберкулеза (M.avium, M.intracellulare), пневмоциста, ЦМВ, токсоплазмоз, сальмонеллез, неходжинская лимфома, прием лекарств. 10. Лихорадка неясного генеза. Дифференциальный диагноз. Объем обязательных исследований. Диагностика зависит от предполагаемого заболевания Дифференциальный диагноз. Вариант Особенности Возможные причины “Типичная" Температура тела > 38,3 'С Продолжительность > 3 недель Диагноз неясен в течение 3 дней пребывания в стационаре или после 3 амбулаторных визитов к врачу Инфекционные заболевания, системные заболевания, злокачественные опухоли Ассоциированная с нейтропенией Нейтрофилы < 500/мм3 Температура тела > 38,3 'С Диагноз неясен в течение 3 дней, несмотря на подробное обследование (в т. ч. микробиологическое в течение 2 суток без результата) Оппортунистические инфекции, аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция Нозокомиальная Госпитализированные больные Температура тела > 38,3 'С Доказано, что инфекция отсутствует Диагноз неясен в течение 3 дней, несмотря на подробное обследование (в т. ч. микробиологическое в течение 2 суток без результата) Псевдомембранозный энтероколит (индуцированный Clostridium difficile), синусит, тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит ВИЧ –ассоциированная Доказанная ВИЧ-инфекция Температура тела > 38,3 'С Длительность > 4 недель у амбулаторных, > 3 дней у госпитализированных больных Диагноз неясен в течение 3 дней, несмотря на подробное обследование (в т. ч. микробиологическое в течение 2 суток без результата) Цитомегаловирусная инфекция, инфекция атипичными микобактериями (Mycobacterium avium intracellulare), пневмоцистная пневмония, саркома Капоши, неходжкинские лимфомы, лекарственная реакция Лабораторные методы исследования: А) три забора крови для посева (желательно до применения АБ), посев мочи и мокроты Б) определение уровня АТ к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса IgМ, в парных сыворотках (один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования, второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого; диагностическое значение имеет нарастание титра АТ в 4 раза и более); лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus. Возможности серологической диагностики ряда инфекций: - при продолжительности лихорадки > 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить, за исключением ВЭБ и ЦМВ - токсоплазмоз – диагноз подтверждается обнаружением IgМ при РИФ - риккетсиозы – диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar, которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями - ку-лихорадка – выявляется при ИФА (наиболее чувствительна), РИФ, РСК - легионеллез - подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях. - пситтаркоз - диагностируется при четырехкратном увеличением титра АТ в РСК В) исследование антинуклеарных и др. АТ для выявления коллагенозов Г) исследование СОЭ: часто повышено при эндокардите, злокачественных новообразованиях; при очень высокой СОЭ (> 100 мм/ч) у пожилых необходимо исключить артериит височных артерий (характерны головные боли, нарушения зрения, миалгии, напряженные при пальпации височные артерии, диагноз подтверждается двусторонней биопсией височных артерий) Инструментальные методы исследования: А) биопсия л. у. (проводится при увеличении л. у. для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний), печени (проводится при гепатомегалии для вывления гранулематозного гепатита), кожи (узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах), артерий (для исключения артериита височных артерий и др.) Б) рентгенологические исследования с контрастированием (экскреторная урография для выявления гипернефромы, абсцессов и туберкулеза почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления межкишечных абсцессов, ирригоскопия и др.) В) радиоизотопные исследования (сканирование с изотопами галлия, индия и др.) для выявления ряда опухолей Г) УЗИ: Эхо-КГ - обнаружение вегетаций при ИЭ, миксом сердца, УЗИ органов брюшной полости и малого таза – выявление абсцессов и опухолей, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты Д) КТ – эффективный и чувствительный метод диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, МРТ – применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита. Е) диагностическая лапароскопия – проводится по строгим показаниям при обнаружении клинических или лабораторно-инструментальных признаков заболевания органов брюшной полости для уточнения диагноза или с целью лечения В настоящее время на первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ); актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается. 11. Длительный субфебрилитет. Диф.диагностика заболеваний инфекционного генеза, инициирующих длительный субфебрилитет. Под субфебрилитетом понимают : • постоянное длительное (более 2 недель) повышение температуры тела от 37,1 до 38,0. Различают :• низкий (до 37,5) и • высокий (от 37,6 до 38,0) субфебрилитет Классификация субфебрилитета 1. Связанный с активацией действия эндогенных пирогенов на центр терморегуляции (при инфекционных, опухолевых, иммунно-воспалительных заболеваниях). 2. Возникающий без участия пирогенов – функциональный (тиреотоксикоз, патологический климакс, термоневроз). Амидопириновая проба (анальгиновая) • 1 день без приема амидопирина (анальгина): с 6 до 18 часов ежечасно измеряют и записывают температуру тела. • 2 день: пациент принимает терапевтическаю дозу амидопирина (анальгина) 3 раза в день, ежечасно термометрия. • 3 день: как и первый. • Для субфебрилитета инфекционной природы характерна нормализация температуры тела в день приема амидопирина (анальгина). • При неинфекционном (нейровегетативном) субфебрилитете снижения температуры не наблюдается. Причины субфебрилитета 1. Хронические очаговые инфекции: хронический гельминтоз, тонзиллит, аденоидит, гайморит, фронтит, средний отит, одонтогенная инфекция, аппендицит, урогенитальная инфекция 2. Туберкулезная интоксикация 3. Ревматизм 4. Эндокринного генеза: тиреотоксикоз, предменструальный синдром, патологический климакс 5. Субфебрилитет при анемиях (гемолитическая) 6. Нейровегетативный субфебрилитет (термоневроз) 7. Физиологические субфебрилитеты: «привычный» субфебрилитет, ложный субфебрилитет Хронический гельминтоз (описторхоз, лямблиоз) • Чаще безболезненное латентное течение. Обычно боли в правом подреберье, усиливаются при тряске, тошнота, отрыжка, горечь во рту после приема жирной пищи, астенический синдром, аллергические проявления (артралгия, миалгия, рецидивирующая крапивница). • Положительные пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Ортнера). • ОАК – изменения не выражены, возможна эозинофилия. • В желчи и кале – яйца гельминтов, половозрелые особи. • УЗИ: уплотнение, утолщение стенок желчного пузыря. Хронический аппендицит • В анамнезе – приступы острого аппендицита с развитием инфильтрата, редко встречается первичный. Боли в правой подвздошной области, частые запоры, которые чередуются с поносами. Болезненность при надавливании в точке Мак-Бурнея, Ланца, Кюмеля, болезненное надавливание над гребешком подвздошной кости – симптом петитова треугольника. Может пальпироваться аппендикулярный инфильтрат. • Рентгенография с приемом бария за 14 и за 6 часов до исследования. Хроническая урогенитальная инфекция • У женщин возможен хронический аднексит, оофарит при переохлаждении, переутомлении, перед менструацией. • Возникают болевые ощущения внизу живота, недомогание, субфебрилитет, нередко развивается стойкое трубное бесплодие. • Важно тщательное гинекологическое обследование: болезненные, измененные, увеличенные придатки. • Исключить гонорею, туберкулез. • УЗИ, гистеросальпингография. Туберкулезная интоксикация • Это одна из лимфогенных форм туберкулеза (локальный процесс в лимфоузлах корней легких). • Хроническая туберкулезная интоксикация у детей – одна из форм хронического течения первичного туберкулеза. У подростков и взрослых – позднее обострение железистого компонента ранее затихшего первичного туберкулеза. Период клинического благополучия от момента первичного инфицирования до развития туберкулезной интоксикации может продолжаться 10 лет и более. Симптомы интоксикации обусловлены гиперергическим состоянием организма. • Клиника: субфебрилитет, быстрая утомляемость, потливость, зябкость, раздражительность, головная боль, снижение аппетита. Признаки ВСД. Течение процесса отличается монотонностью и однообразием, самочувствие улучшается в летнее время и во время отпуска. • Локальные симптомы: сухой кашель, незначительные плевральные боли. Проявление сенсибилизации: артралгии, узловатая эритема. Противотуберкулезные препараты обычно малоэффективны. • Анамнез: контакт с больным. • Объективное исследование не дает диагностической информации. • ОАК не информативен. Проводят серологические исследования на туберкулез, ФБС. Могут быть выявлены косвенные признаки туберкулеза, иногда в промывных водах бронхов обнаруживают ВК. • У подростков и взрослых чрезвычайно высокая чувствительность к туберкулину. • Рентгенография: незначительные изменения в области корней легких (расширение, недостаточная структурность), остаточные плевральные изменения. |