Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
21.Панариций, этиология, классификация, клиника, лечение. Профилактика и лечение панариция. Обезболивание при хирургическом лечении панариция – проводниковая анастезия Собирательное понятие включающее различные формы острого гнойного воспаления на пальце. - кожный, подкожный – (болит подушечка, нарастающая, дергающая, пульсирующая боль в месте травмы. При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. Легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца), околоногтевой (сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. Пальпация околоногтевого валика вызывает резкую болезненность. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее, гнойный эксудат просвечивает через отслоенный край ногтя.), сухожильный – (по длине сухожилия, подкожный панариций часто является также причиной, палец находится в состоянии легкого сгибания, попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то же время его сгибание значительно снижает остроту боли, повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Сухожилие, лишенное кровоснабжения всле-ствие сдавления сосудов мезотенона эксудатом, быстро погибает), костный – (болит фаланга, развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция, грануляционная ткань в ране становится серой, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, боли принимают постоянный характер. Фаланга булавидно утолщается, пальпация ее на всем протяжении болезненна. Рентгенологически изменения кости определяются лишь к концу 2 недели. Операцию следует проводить не дожидаясь явных деструктивных изменений), суставной – (болит сгиб, чаще всего возникает после ранения межфаланговых или пястнофаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мелких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, попытка движений в нем приводит к резкому усилению болей. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Осевая нагрузка резко болезненная. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого, костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей, запущенные формы заболевания приводят к анкилозу.), пандактилит - это гнойное воспаление всех тканей пальца, протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, лимфаденитом. Р-ся при узком, длинном раневом канале, вирулентной инфекции. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», что создает благоприятные условия для развития внедрившейся инфекции. Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандантилита.Болевой синдром постепенно усиливается и приобретает интенсивный мучительный характер. Отечныйпалец приобретает синебагровый цвет. Пальпация пальца во всех отделах болезненная, попытка к движению в суставах этого пальца также вызывает резкую болезненность.) Лечение хирургическое: разрезы и дренирование, полукруг или два разреза рядом. Эксудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Болевой синдром не выражен. Накопление эксудата, увеличение пузыря,усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью. Подногтевой панариций Диагностика его также не представляет больших трудностей. Накапливаясь под пластинкой, гнойный эксудат несколькоприподнимает ее. При пальпации отмечается зыбление ногтевой пластинки, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем. 25.Лимфаденит, классификация, клиника и принципы лечения. Дифференциальная диагностика специфического и неспецифического лимфаденита. Воспаление лимфатических узлов как осложнение воспалит заболеванияй – несцеп и спец инфекций. 1.Острый. 1.1.Простой (серозный). 1.2.Гнойный. 2.Хронический (первичный и вторичный). 2.1.Эксудативный. 2.2.Продуктивный Наличие боли, явлений воспаления в виде отека, припухлости, увеличения узлов, симптомов интоксикации.При гнойном лимфадените –выраженная интоксикация, высокая температура, наличие местно симптомов флюктуации. 1.Постельный режим. 2.Санация источника инфекции. 3.Антибиотикотерапия, антибактериальная терапия, детоксикация. 4.Местно при абсцедировании –вскрытие и дренирование гнойника. Дифференциальная диагностика 1) на данных анамнеза 2) на данных осмотра, при котором в случае актиномикозного лимфаденита устанавливается наличие склерозированных тканей вокруг свища, в результате чего он как бы находится в углублении; 3) на данных микроскопического исследования пунктата, в котором при актиномикозном лимфадените находятся большое количество микрофагов и элементы лимфатического узла; 4) на кожно-аллергических и серологических реакциях, а также на результатах патогистологического исследования. 2.Спиномозговая анестезия, техника, противопоказания, осложнения. Нельзя: гнойничковые поражения кожи спондилит туберкулезный, тжелые деформации позвоночника, органические поражения ЦНС, травм шок, коллапс, идиосакразия, опухоли и воспаление мозга, дети. Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. • используется более тонкая игла, • доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IV и V поясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей, используется пункция сверхтонкими иглами через толстую иглу, которой прокалывают над- и межоститые связки. Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора. После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал Преимущества: 1)полное, глубокое обезболивание с мышечной релаксацией; 2)отсутствие послеоперационных легочных осложнений. Недостатки: 1)сохраняется сознание больного; 2)трудности в управлении глубиной и длительностью анестезии. Осложнения: 1)повреждения венозных сплетений с кровотечением; 2)повреждение корешков спинного мозга; 3)резкое снижение артериального давления; 4)угнетение дыхания, апноэ; 5)головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма; 6)менингит; 7)перестезии, параличи и парезы нижних конечностей (1,5-2 мес.); 8)парез глазодвигательных нервов (3-6 мес.). 4.Эндотрахеальный наркоз. Особенности интубации трахеи, возможные осложнения. Преимущества и недостатки. Это наркоз, при котором наркотические вещества вводят в организм путем ингаляции через интубационную трубку. 1)создаются оптимальные условия для проведения ИВЛ под повышенным давлением О и уменьшением анатомического мертвого пространства в среднем на 50 мл; 2)уменьшение токсического влияния общих анестетиков на организм за счет сокращения их общей дозы, поскольку необходимая глубина анестезии и расслабление мышц достигается более точной дозировкой анестетиков и применением мышечныхрелаксантов; 3)обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается возможность аспирации рвотных масс, крови, западение языка, создаются условия для постоянной активной аспирации содержимого трахеи; 4)обеспечивается возможность применения миорелаксантов, что имеет особое значение при операциях на брюшной полости; 5)позволяет управлять жизненно важными функциями организма (дыханием, кровообращением, гомеостазом). Недостатком эндотрахеальной анестезии является относительная сложность. Эндотрахеальный наркоз показан: 1)при операциях, во время которых имеется опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей 2)при всех крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушениями внешнего дыхания,кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма; 3)при операциях с применением мышечных релаксантов; 4)при высокой степени операционного риска у тяжелобольных в связи с наличием у них сопутствующих заболеваний органов дыхания, кровообращения, а также интоксикации; 5)при неудобном положении больного на операционном столе, затрудняющем дыхание Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу не существует. Относительными противопоказаниями являются заболевания глотки, гортани. Осложнения интубации: 1)введение эндотрахеальной трубки в пищевод или в один из бронхов; 2)травматические: поломка зубов, травма слизистой глотки, надгортанника, голосовых связок; 3)регургитация –пассивное затекание желудочного содержимого в полость рта, а затем и в дыхательные пути; 4)рефлекторные –ларингоспазм, бронхиолоспазм, аритмии, асистолия при поверхностном наркозе; 5)инфекционные –послеоперационный ларингит, трахеит, отек подсвязочного пространства. Осложнения во время наркоза: 1)гиповентиляция или гипервентиляция, повреждение ткани легкого при высоком давлении на вдохе, нарушение кровообращения в малом кругу; 2)смещение (вверх, вниз), перегиб, сдавление и закупорка интубационной трубки; 3)осложнения, свзанные с применением миорелаксантов Одним из ответственных этапов эндотрахеального наркоза является экстубация Ее следует выполнять после полного пробуждения больного, восстановления кашлевого и глотательного рефлексов. Преждевременная экстубация создает условия для развития дыхательной недостаточности. Позднее удаление трубки часто вызывает неблагоприятные вагусные рефлексы. 1.Внутривенный наркоз. Показания и противопоказания к применению,препараты, техника выполнения. Преимущества внутривенного наркоза: 1)не требуется сложной наркозной аппаратуры; 2)можно применять у больных с патологией дыхательных путей, не боясь их раздражения; 3)быстрое, минуя стадию возбуждения, введение в наркоз; 4)малая токсичность Недостатки внутривенного наркоза: 1)трудная управляемость наркоза; 2)недостаточная мышечная релаксация; 3)раздражение сосудистой стенки (возможность развития флебитов); 4)способность вызвать угнетение дыхания. Показания к проведению внутривенного наркоза: 1)кратковременные оперативные вмешательства, манипуляции; 2)для вводного наркоза; 3) в виде составляющего компонента комбинированной общей анестезии. Противопоказания: 1)при заболеваниях, вызывающих нарушение проходимости верхних дыхательных путей; барбитураты – ОДН, ХСН, гепатиты, сомбревин – аллергии, СН, шок, судороги, гипертензия, кетамин – гипертензии, эпилепсия, ЧМТ и глукома, 2)коматозное состояние; 3)отсутствие аппарата для выполнения ИВЛ в случае возникшей необходимости. Наркоз препаратами барбитуровой кислоты Наркоз сомбревином Наркоз кетамином Наркоз диприваном Наркоз натрия оксибутиратом Роль В.Н. Неговского в развитии реаниматологии. Первый шаг, который делает В. А. Неговский на пути становления новой науки — разделение смерти клинической и смерти биологической. Он выдвигает положение о том, что клиническая смерть, то есть состояние организма, определяемое согласно многовековым медицинским канонам как остановка сердца и прекращение дыхания есть на самом деле переходный процесс от жизни к смерти биологической, необратимой. И ещё одно принципиальное положение в логическом ряду концепции В. А. Неговского — роль мозга. 5.Регионарная анестезия: эпидуральная (перидуральная) анестезия, техника проведения, препараты, осложнения. Продленная перидуральная анестезия. Показания к применению, осложнения. Ее виды, достоинства и недостатки. Роль А.В.Вишневского в развитии метода. Инфильтрационная по Вишневскому – слабые р-ры с минимумом токсичности, послойное введение новокаина в ткани по принципу футлярности, под давлением. метод «тугого ползучего инфильтрата» регионарная – проводниковая: спинномозговая, перидуральная и эпидуральная – лиокаин, бупивакин, ультракаин, плексусная, стволовая,ганглионарная. Препараты: новокаин, лидокаин, тримекаин, ультракаин. Основные преимущества местной анестезии: 1)безопасность для больного; 2)простота методики; 3)дешевизна метода. Недостатки местной анестезии: 1)недостаточный уровень анестезии; 2)у больных сохраняется сознание, что весьма нежелательно у лиц эмоциональных 3)отсутствует мышечная релаксация, что затрудняет операции на органах брюшной полости; 4)отсутствует возможность управлять жизнеобеспечивающими функциями организма, если в этом возникает необходимость. Показания к местной анестезии: 1)небольшие по объему и продолжительности операции; 2)у больных, имеющих противопоказания к наркозу; 3)при различных манипуляциях в военно-полевых условиях. 2. Проводниковая анестезия В основе лежит блокада болевого импульса по нервным проводникам с помощью концентрированных анестезирующих растворов (1-2% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, тримекаина). Перидуральная анестезия. При этом виде анестезии анестетик вводится в перидуральное пространство, которое представлено в виде узкой щели, расположенной между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно простирается от основания черепа и до копчика, выполнено рыхлой соединительной тканью, где расположены передние и задние корешки спинномозговых нервов, венозные сплетения. Выполняется анестезия в положении лежа на боку или сидя. Место инъекции зависит от желаемого уровня анестезии. Для пункции используют специальные иглы с определенной формой среза и расположением мандрена (типа игл Туохи, Крауфорда и др.). Место инъекции обрабатывается широко 1% йодонатом, затем тщательно спиртом. Специальную иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе перпендикулярно по поверхности спины, а в грудном –с наклоном книзу соответственно направлению остистых острост-ков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц, заполненный физраствором (новокаином) с пузырьком воздуха. И глу медленно и плавно продвигают вперед, одновременно надавливаяна поршень шприца. Если кончик иглы находится в межостистых связках, то при надавливании на поршень шприца пузырек воздуха деформируется. В момент попадания кончика иглы в перидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, деформация пузырька воздуха в шприце прекращается, раствор из шприца при малейшем надавливании без сопротивления выходит через иглу. После введения 1-2 мл физраствора шприц снимают и убеждаются в правильности расположения иглы: из нее не должна выделяться жидкость, кровь. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5-2 мл 2% раствора лидокаина, тримекаина), чтобы исключить незаметное повреждение твердой мозговой оболочки. Если через 5 мин сохраняется чувствительность нижних конечностей, живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии, то вводят всю остальную дозу анестетика. У лиц пожилого и старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30-50 % в связи с сужением перидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки. Через 20-30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия продолжительностью 2-5 ч. При этом наступает хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная активность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой. Показания: 1)при различных операциях на органах брюшной полости, в гинекологии, урологии, на нижних конечностях; 2)с целью снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде. Осложнения: 1)глубокая гипотония; 2)прокол твердой мозговой оболочки; 3)повреждение венозных сплетений с кровотечением; 4)перидурит, менингит; 5)токсические проявления. Длительная перидуральная анестезия Этот вид анестезии характеризуется тем, что через просвет специальной иглы в перидуральное пространство на глубину 5-7 см, заводят специальный пластмассовый катетер, а иглу извлекают. На пункционное отверстие накладывается ассептическая повязка, катетер укладывается паравертебрально, выводится через плечо на грудь. На всем протяжении катетер фиксируется на коже лентой лейкопластыря. Через катетер периодически вводят растворы анестетиков до и после операции (4-6 суток). Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 3-4 часов, гипостезию –до 6 час. 1)с целью до-и послеоперационного обезболивания; 2)острый панкреатит; 3)парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость; 4)операции по поводу больших вентральных грыж; 5)тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в фазе суб-идекомпенсации. |