Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
18.Столбняк, этиология, клиника, принципы лечения, профилактика. Возбудитель клостридия тетании с экзотоксином, передается фекально орально через почву, источник травояные животные, после травм, воспалений, либо криптогенный – без определенных ворот. Действует на нейроны по волокнам в спинной и продолг мозг, подавляет торможение, постонное сокращение мыщц, гипертонус, поражает ядра блужд нерва и дых центр. Инк период 5-14 дней, чем короче тем хуже, продромальный период редко – общее недомогание, р-ть, тянущие боли и подергивания в ране. - генерализованный, локальный - энцефалитическая – судороги глотат, дых и мимич мыщц. - неонатальная Начинается с тонического сокращения жев мыщц, тризм, дисфагия, сардоническая улыбка. На 2-3 сутки опистотонус. Сильные боли в мыщцах, тетанические судороги, повышена чувствительность, шум, свет, провоцируют судороги, лицо синеет, выражает страдание, прикусывают язык. Сознание сохранено, может наступить асфиксия, паралич сердца и дыхла. Тяж форма 24-48, крайне тяж 12-24. Легкая 5-6 дней. Местный – только 1 группа мыщц. (лицевой столбняк Розе) госпитализация, палаты с изоляцией, хир обработка ран, обкол раны сывороткой, наркоз перед манипуляциями, протеолитические ферменты, ампутация при общирном поражении конечности. Специфич серотерапия под наркозом и рано, противосудорожная терапия, антибиотики для осложнений, симптом терапия. АНТИТОКСИН до 100 000 МЕ в/м и о 50 000 в\в Гамма глобулин, 3мл проф, 3000-10 00 МЕ леч Оксигенотерапия При открытых повреждениях экстренная профилактика, хир обработка раны и антибакт стредства, имунноглобулин, анатоксин для имуннитета. 1 мл сразу и через 4-6 неель еще. Через 9-12 мес еще. Прививки. 2.Дифтерия ран. Сибирская язва. Клиника, принципы диагностики и лечения. Антрацис бацилла - контакт с больным животным или шкурой. 1) кожная форма – на месте ворот пузырек зудящий, развивается пустула, в центре некроз сначала коричневый потом черный – карбункул язвы. 2) септическая форма – 40-41С, озноб, потливость, головная боль, тк, гемморагич высыпания, стул и рвота с кровью, генерализация, летально. 3) легочная 4) желудочная . Лечение пенициллином, антибиотиками, глобулнн, детоксикация, кортикостероиды, ССС терапия, витамины. Дифтерия ран: дифтерийная коринобактерия, вялые грануляции серо желтого цвета, корочки, окруж ткани синекраснеют, инфильтрация краев раны, толстые сине-зеленые налеты на стекловидных грануляциях, распространение синекрасного, опасность в попадании палочки в кровь, опасность инфицирования персонала. Противоифт сыворотка (до 4 суток) , плазмофорез, детоксикация. Инф терапия, глюкокортикоиды, антигистаминные, антибиотики. 36.Бешенство, Клиника, принципы диагностики и лечения. Острая зоонозная вирусная инфекция с тяжелым поражением цнс и летальным исходом. РНК вирус рода лизавирус, источник больные животные, от укусов и слюны. Размножается в мышечной или сд ткани, затем мигрирует по нервам в цнс и размножается в сером веществе, вызывает дегенерацию нейронов и уползает в ткани обратно. , инк период 10 до года Начальный продромальный – рубец краснеет и отекает, зуд, боли по ходу нервов, общее недомогание, нарушении сна, температуры тела. Разгара (возбуждения) – гидрофобия, судорожные сокр мыщц глотки, гортани, шумное дыхание, свето и звукофобия, приступы, глюки, агрессия, тк, мидриаз, гипертензия, саливация, потоотделение Паралитический – конец страха, параличи, поражение зрительных нервов, 40С, потливость, гипотензия брадикардия смерть от остановки сердца или дых центра. 4-7 дней до 2 недель Спец терапии нет Только симптоматическая. Вакцинация эффективная только не позднее 2 недель. 24.Клостридиальная анаэробная газовая гангрена, этиология, клиника и принципы лечения. Фекально-оральный путь передачи. 1) эмфизематозная форма: х-ся газом под отеком, перфрингенс клостридия, 20% 2) отечная или токсическая форма: резкий токсикоз, отек преобладает над газом 35% 3) смешанная – и отек и эмфизема 30% 4) некротическая форма – распад тканей, спорогенес, 10% 5) флегманозная форма – слабые эмфизема и отек, комбинируется с нагноением, 5; 6) тканераплавляющаяя – бурная и тяжелая. – 0.6%. Молниеносная, острая. Для развития анаэробной инфекции должны быть следующие условия -большой объем некротизированных и недостаточно оксигенируемых тканей; -наличие травматического и геморрагического шока; -обширные размозжения и повреждения мышц и тканей; -глубокий по протяженности раневой канал; -закрытая от внешней среды раневая поверхность; -ишемия тканей в результате травмы магистральных артерий; -снижение сопротивляемости организма В действии анаэробов и их токсинов можно выделить три фазы: 1)отек и наполнение жидкости, за которым следует характерная окраска кожи; 2)образование газа в мышцах и соединительной ткани; 3)некроз и размягчение мышц, из которых уходит газ. Отек и газ, сдавливая здоровые ткани, приводят к нарушению микроциркуляции и вызывают ишемию с последующей гибелью клеток. Некротизированные и ишемизированные ткани подвергаются дальнейшей атаке анаэробов и в процесс вовлекаются все новые и новые области.Характерные изменения происходят в окраске кожи. В начальной стадии кожа всегда бледная (токсины вызывают спазм сосудов). В результате отека и газообразования кожа становится блестящей. Отличительная черта от банальной (аэробной)инфекции –нет гиперемии кожи. Подкожные вены расширены, переполнены кровью, напряжены (как при наложении жгута). При прогрессировании процесса кожа приобретает бронзовый оттенок, позднее зеленый, коричневый и затем черный. Под влиянием газовой инфекции мышцы вначале становятся бледнокрасными, сухими (вид вареного мяса), они наполнены газовыми пузырями. В последующем окраска мышц становится коричневой или черной с зеленоватым оттенком. В дальнейшем мышечная ткань превращается в черно-коричневую массу, из которой выделяется газ. С первых же часов заболевания в процессе вовлекается весь организм. Анаэробные возбудители действуют главным образом своими сильными токсинами, которые наводняют весь организм и очень быстро происходит отравление организма. При молниеносном течении смерть может наступить буквально в несколько часов. Общее состояние больных тяжелое. Чаще у них имеется выраженная эйфория. Обращает на себя внимание выраженная говорливость больных и их возбуждение. Они охотно отвечают на вопросы и дают успокаивающие ответы, никогда не жалуются на свое состояние. Почти никогда не отдают себе отчета о тяжести своего заболевания, на ампутацию не соглашаются, говорят, что чувствуют себя хорошо. Сон у больных с газовой гангреной отсутствует совершенно. Даже под влиянием снотворных больные не спят. Температура тела –38-39. Пульс –140-150 в одну минуту. АД 80-90 Дыхание учащено. Лейкоцитоз. В терминальной стадии быстро снижается содержание гемоглобина, эритроцитов, олиго –или анурия. Первым сигналом возможного бедствия являются боли в ране. При газовой гангрене боли в ране бывают такие сильные, что не купируются даже наркотиками. Следующий ранний признак –это отек тканей в области раны. А.В. Мельникова симптом положительный, если лигатура, плотно наложенная выше раны, в течение одного часа начинает врезаться в кожу, что указывает на увеличение объема конечности. Признаки интоксикации –прежде всего эйфория, гипертермия, тахикардия. Местные симптомы –«белый» отек – анаэробные бактерии выделяют токсин, который вызывает резкое сужение сосудов в тканях. В результате этого кожа становится бледной и на ощупь холодной. Несомненный признак – это определение подкожной эмфиземы в виде крепитации. Перкуторно-тимпанит. Рана, несмотря на отек, обычно сухая, только при надавливании из нее отделяется прозрачная красная жидкость без запаха, с блестками жира, который плавает в ней, как на бульоне, иногда раневое отделяемое пенистое. В дальнейшем некроз тканей вокруг раны. Для газовой гангрены характерен гнилостный резкий запах, который исходит от повязки наложенной на рану. Комплексное лечение. Хирургическое лечение является основным и должно проводиться в экстренном порядке. Рассечение тканей должно сочетаться с иссечением: рана должна быть широко раскрыта, после чего необходимо произвести полное, иногда очень обширное, иссечение всех пораженных мышц (серых, некровоточащих). Критерием жизнеспособности мышц является сокращение мышечных пучков. При наличии перелома наложение циркулярной гипсовой повязки или использование металоостеосинтеза противопоказано. В этих случаях применяется скелетное вытяжение или гипсовая лангета. Область раны обязательно остается открытой, так чтобы можно было производить перевязки.Местно для лечения ран применяют такие растворы как 10-20 % NaCl, перекись водорода, марганцевокислого калия, тк содержат О, растворы антибиотиков.Внутривенное введение поливалентной противогангренозной сыворотки. В сутки вводится 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ антиперифренгенс, антисептикум, антиоэдематиенс) сыворотки, которая в 3-5 раз разводится физиологическим раствором. После идентификации возбудителя внутривенно вводится только 50 000 МЕ аналогичной сыворотки. Проводится массивная антибиотикотерапия. Предпочтение следует отдавать таким антибактериальным препаратам как клиндомицин, ингибиторам бэта-лактамаз (амоксициллин и др.), карбапенемам (меропенем, тиенам). Весьма эффективным является химиотерапевтический препарат метронидазол. Желательно проводимое лечение сочетать с гипербарической оксигенацией. Детоксикация. 15.Рожистое воспаление, классификация, клиника и лечение. Острое серозное воспаление кожи и слизистой оболочки редко. - эритематозная, пустулезная, флегманозная, гангренозная - ползучая, мигрирующая Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк. 1.Период инкубации, который длится от нескольких часов до нескольких суток. 2.Период острого рожистого воспаления (от 7-8 дней до 2-х недель). 3.Выздоровление (2-4 недели). Возникающая при этом сенсибилизация обуславливает склонность к рецидивам данного заболевания и повторным формам. Распространение процесса в основном лимфогенное в виде так называемой: 1.ползучей формы,распространяющейся во все стороны от основного очага; 2.мигрирующей формы –появление новых очагов в различных участках тела, возникающих без видимой связи с основным источником болезни. На кожерезко гиперемированный очаг, который быстро превращается в болезненную, красную, плотную, четко отграниченную приподнятыми в виде валика краями рожистую бляшку, имеющую зубчатые очертания. Возникает на месте внедрения при этом эксудативное воспаление, характер экссудата –серозный, реже может быть серозно-геморрагический или серозно-гнойный. Распространение воспаления на подкожную клетчатку может закончиться развитием гнойно-некротического процесса, что приводит к флегмоне. Вовлечение в этот процесс крупных питающих кровеносных сосудов, тромбирование их осложняется развитием некроза участков кожи. 1.Эритематозная. 2.Буллезная. 3.Флегмонозная. 4.Некротическая. Начавшись с эритематозной фазы,могут развиться более тяжелые фазы болезни (буллезная, флегмонозная и некротическая). Нередко имеет место продромальный период, проявляющийся общей слабостью, головными болями, потерей аппетита, сниженной работоспособностью, субфебрильной температурой. Однако, чаще имеет место острое начало заболевания, возникают озноб, повышение температуры до 38-40, лихорадка носит постоянный характер, больные жалуются на резкую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах, суставах, крестце. Возможны бред, возбуждение, судорожный синдром, нередко рвота. Пульс и дыхание учащены. Печень и селезенка у значительной части больных увеличиваются. Уменьшается количество мочи, в последней определяются белок, эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Местные симптомыпоявляются спустя 10-12 часов после начала заболев ания, возникают жжение, умеренная боль, напряжение тканей. Появляется ярко-красное пятно, которое увеличивается в размерах. Краснота при этом равномерная, края неровные в виде «географической карты» или «языков пламени» с четкими краями. В очаге воспаления –эритеме имеется умеренная припухлость, отек. Кожа тестовата, болезненна при пальпации. При буллезной форме, наряду у указанными симптомами и изменениями, на коже появляются пузыри, наполненные содержимым. Флегмонозная формарожи характеризуется выраженными симптомами токсикоза, наличием гнойного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Некротическая рожахарактеризуется тяжелым течением, протекающим на фоне некроза кожи, чаще всего передне-внутренней поверхности голени, век или мошонки (гангрена Фурнье). Лечениезависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений. Всем больным показан постельный режим. В комплексе лечебных мероприятий при роже ведущее место занимает антибиотикотерапия. При буллезной форме производят вскрытие пузырей. При флегмонозной форме производят вскрытие флегмоны, при некротической форме выполняют некрэктомию. Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи инфекции от больного окружающим лицам. 29.Фурункул и фурункулёз, определение. Клиника и лечение. Злокачественный фурункул», клиника, диагностика, осложнения, особенности лечения. Фурункул это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и тканей. Один очаг – одиночный фурункул. Множественные - много на одном участке. Фурункулез – много в разных местах. Злокачественный фурункул это фурункул возле области носогубной складки Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу 1-2 суток образуется воспалительный инфильтрат, который выступает конусообразно над кожей. Кожа над инфильтратом краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гной с точкой некроза в центре. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боли исчезают. Образовавшаяся гнойная рана очищается, выполняется грануляционной тканью и заживает. На месте воспаления остается небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец. Злокачественные: Значительное развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению инфекции. Тромбофлебит при фурункуле лица может перейти по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу тяжелого осложнения –менингита и сепсиса. Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункуле лица нередко является следствием попыток выдавливания содержимого фурункула, чего производить нельзя. Общее лечение – антибиотики. Местное лечение –обработка кожи над инфильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором йода, короткий новокаиновый блок с антибиотиками, электрофорез с антисептиками, УВЧ. В гнойно-некротическую стадию вскрытие и удаление стержня, дренирование раны, повязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами. Фурункул лица лечится стационарно, применяют кератолитические средства –салициловая кислота (присыпка, 10% мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты, нельзя выдавливать гной. 4.Карбункул. Этиология, патогенез, клиника и лечение. Острое гнойно некротическое воспаление нескольких мешочков и сальных желез, распр на кожу и ПЖК с образование общего инфильтрата и некроза тесно рядом. Карбункул чаще бывает одиночным, причины возникновения те же, что и фурункула. Развитию карбункула способствует истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ . –чаще карбункул развивается на задней поверхности шеи, в межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже –на конечностях. В начале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается. Отмечается напряжение тканей, возникает резкая болезненность при пальпации, распирающая, рвущая. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Истонченный эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито», «соты»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях виднынекротизированные ткани. В дальнейшем отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгающиеся некротические ткани.Для карбункула характерны выраженные общие явления. Часто температура повышается до 40С, отмечается значительная интоксикация.После выделения гноя и отторжения мертвых тканей общие проявления быстро уменьшаются, по мере очищения рана выполняется грануляциями и заживает. Лечение карбункула проводится в стационаре, при его локализации на шее и голове –строгий постельный режим. парентерально –антимикробные препараты, дезинтоксикационная терапия, местно вокруг инфильтрата введение антибиотиков, УВЧ, повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, раствором димексида (20-30%), спиртовым раствором хлороксидина (0,5%). При неэффективности консервативной терапии, когда процесс переходит в гнойно-некротическую стадию, показано оперативное лечение. Оптимальное обезболивание внутривенный наркоз. Разрез –крестообразный, проходящий через середину очага на всютолщу некроза до жизнеспособных тканей. Некротизированные участки тканей и участки ткани, пропитанные гноем, иссекаются. В итоге образуется значительных размеров раневой дефект. Края дополнительно иссекают, удаляя измененную, некротизированную кожу. Прово дят гемостаз.Полость промывают антисептиком, дренируют и далее лечат по общим принципам лечения гнойной раны. При локализации карбункула на спине, пояснице, животе возможно полное одномоментное иссечение гнойно-некротического очага. При лечении карбункула лица обеспечивают максимальный покой тканей. Больным запрещается жевать, разговаривать, назначают только жидкую пищу. Проводят интенсивную общую терапию, применяют дезагреганты. Для отторжения некротических стержней применяют кератолитические средства. |