Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
1. Понятие о травматизме. Виды травматизма. Профилактика травматизма. Организация первой доврачебной помощи при травмах. ТРАВМОЙ - называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма ТРАВМАТИЗМ–совокупность травм на определенной территории (в стране, городе и т. д.) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т. д.) за единицу времени Производственный Сельскохозяйственный Спортивный Случайные травмы и умышленные Транспортный (на водном транспорте, на воздушном, на железнодорожном, автотранспортный травматизм) Травмы военнослужащих: мирного и военного времени (боевые и не боевые) Организация травматологической помощи: I этап – само и взаимопомощь II этап – доврачебная помощь (фельдшер, медицинскаясестра) III этап – квалифицированная помощь (врач любой специальности, стационары и отделения любого профиля) IV этап –специализированная помощь 12.Травматический вывих плеча. Классификация, методы вправления. Понятие о «привычном» вывихе, причины, особенности лечения. Это полный приобретенный травматический неосложноенный или осложненный вывих.Вывих – стойкое смещение суставных поверхностей относительно друг друга с нарушением функции сустава. Полный вывих – полное расхождение суставных поверхностей. Неполный вывих или подвывих – частичное расхождение суставных поверхностей с их частичным соприкосновением. Вывихи сопровождаются разрывом капсулы и связок с выходом через капсулу одного из суставных концов. Головка плечевой кости чаще смещается книзу и кпереди. Привычный вывих – при повреждении связанного аппарата и капсулы сустава. Привычный – более 1 раза в одном суставе. Тк не произошло полного восстановления. Вправление идет по методу Кохера: фиксируется надплечье, хирург тянет предплечье и ижнюю часть плеча по оси плеча – 1 этап, отводит кнаружу по фронтальной плоскости -2 этап, не отрывая локоть от туловища премещают предплечье к среней линии – 3, закиывают резко кисть на противопол сустав, а предплечье перемещают вперед. Метод Джанелидзе: укладывают на стол набок дл головы столик рука свисает 15-20 мин, потом надавливают на согнутое преплечье по оси плеча легкими вращательными движениями. Метод Мота: тело фиксируют простыней по подмышечной впадине, тянут за конечность. По гиппократу. Привычный вывих лечится оперативно. 3.Неправильно сросшийся перелом. Несросшийся перелом. Псевдоартрозы. Причины, профилактика, лечение. В тех случаях, когда сращение перелома произошло с нарушением длины конечности, ее оси, говорят о неправильно сросшемся переломе. Неправильно сросшийся перелом требует обязательного лечения только в тех случаях, когда имеются выраженные функциональные нарушения или деформация. Неудовлетворительная репозиция (неудовлетворительное или неполное устранение смещения по длине, ширине, по оси в периферии), допускающая повторные смещения во время вытяжения, в период фиксации гипсовой повязкой, преждевременно прекращенная фиксация, нагрузка конечности при недостаточно окрепшей мозоли, недоучет индивидуальных особенностей, проявляющихся в длительной перестройке костной мозоли, влекущей поздние вторичные угловые искривления,- вот основные причины неправильного сращения переломов. Лечение оперативное, после скелетное вытяжение. Несросшийся перелом характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков сращения, когда общепринятые сроки для этого превышают двукратную их продолжительность. Отмечаются боли при пальпации, а также во время активных движений и попытках нагрузки на конечность, наличие подвижности одного отломка относительно другого. У большинства детей несращение сочетается с угловой деформацией и атрофией конечности, а также ограничением движений в близлежащих суставах. На контрольных рентгенограммах отчетливо прослеживается щель между отломками в обеих проекциях, хотя признаки регенерации в виде костной мозоли могут быть выражены в той или иной мере. Характерной особенностью замедленно срастающихся и несросшихся переломов является наличие конкретной причины осложненного заживления, устранение которой может стимулировать течение процесса регенерации и привести к сращению костных фрагментов. В качестве таких причинных моментов могут быть: значительная тяжесть травмы, чрезмерно травматическое обращение с мягкими тканями и костными отломками во время репозиции, неустраненная значительная интерпозиция мышц и других тканей между отломками, оставление антифизиологического углового смещения отломков, не-устраненное значительное смещение отломков, перескакивание с одного метода лечения на другой, грубый металлоостеосинтез недозволенными конструкциями, а также недостаточная, прерываемая, слишком продолжительная иммобилизация, долгое время обездвиживающая оба смежных сустава. Вытекающее из нее длительное отсутствие двигательной функции и опорной нагрузки резко снижает уровень васкуляризации и метаболические процессы всей конечности. Лечение оперативное. Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная подвижность между отломками на месте перелома, значительное затихание или отсутствие болей, укорочение конечности, нарушение ее функции. На рентгенограммах определяется отчетливое нарушение непрерывности костного вещества через весь поперечник кости (щель ложного сустава), краевое уплотнение костной структуры, окаймляющее торцовую часть обоих фрагментов, и преобладание явлений диффузного остеопороза или остеосклероза в зависимости от разновидности ложного сустава — гиперпластического или гипопластического. Наиболее достоверным признаком ложного сустава является наличие замыкающих пластин у входа в костно-мозговые каналы обоих отломков. При ложных суставах, особенно с дефектами костной ткани, нарушенная анатомическая непрерывность сегмента обусловливает свободную подвижность дистального фрагмента в определенную сторону или во всех направлениях, как это бывает при так называемых болтающихся ложных суставах. Оперативное. 8.Лечение переломов длинных трубчатых костей. Виды вытяжения. 4 принципа: репозиция, иммобилизация, функц лечение, стимуляция костной мозоли. 1)метод постоянного вытяжения; 2)лечение гипсовыми повязками; 3)метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома; 4)метод внеочагового чрескожного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходит через место перелома Скелетное, лейкопластырное (накожное). 5 принципов: 1.Вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении.Вытяжение необходимо выполнять в положении абсолютного физиологического покоя (положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры.Вытяжение всегда осуществляется за периферический отломок, поэтому противовытяжение осуществляется массой тела больного. Применение демпферного скелетного вытяжения позволяет осуществить репозицию небольшими грузами (3-6 кг) не прибегая к изменению высоты ножного конца кровати больного.Принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального. Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение штыкообразно изогнутыми спицами. 5.Постепенность нагрузки. На 2 сутки от начала лечения выполняется контрольная рентгеннограмма для определения необходимости в коррекции вытяжения. К концу 3-х суток обычно оказывается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 недели. В это время обеспечивается максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление должно быть подтверждено рентгенологически через 2 недели от начала лечения. К концу 2 фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я фаза –от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Скелетное вытяжение фиксируют гипсовой повязкой. простота выполнения и оснащения; возможность выполнения ранних движений в суставах, лечения ран; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований; функционального лечения и физиотерапии. длительное вынужденное положение; возможность инфицирования тканей вокруг спиц; трофические расстройства кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения; неполное обездвиживание отломков; ограничение транспортировки больного даже в пределах лечебного учреждения; дефицит самоухода. 13.Одномоментная ручная репозиция переломов. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов. Репозиция заключается в устранении смещении и точном сопоставлении кости по линии перелома. Отломку необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону. Помощник удерживает центральный отломок, фиксирует конечность, врач устраняет угол смещения путем теги дистальной части конечности. Принцип тяги и противотяги. Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (ожоги, пролежни и др.) и резком отеке конечности. 1)акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы; 2)переломы ключицы со смещением отломков; 3)переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов и нервов; 4)при переломах костей предплечья со смещением фрагментов, повреждениях Галиацци и Мантеджи; 5)переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем; 6)переломы шейки бедра; 7)переломы диафаза бедра со смещением фрагментов; 8)внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.; 9)переломы костей голени со смещением; 10)сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений; 11)отрывные переломы мыщелков,локтевого отростка, надколенника и т.д.; 12)открытые повреждения костей и суставов; 13)неправильно сросшиеся переломы костей с нарушениемфункции конечности; 14)патологические переломы; 15)переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методиками. Оперативное лечение противопоказано: 1)при наличии травматического шока; 2)при декомпенсации сердечно-сосудистойдеятельности; 3)при тяжелой дыхательной недостаточности; 4)при декомпенсированном сахарном диабете; 5)при общем тяжелом состоянии, обусловленном заболеваниями или сопутствующими повреждениями; 6)при местных воспалительных процессах (относительные противопоказания); 7)наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у больных с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6-7 лет; 8)нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10-14 лет 16.Первая помощь больным с переломами костей. Способы иммобилизации при транспортировке переломов костей. остановка кровотечения,профилактика шока,транспортная иммобилизация,наложение асептической повязки. Поврежденная конечность должна находиться в физиологическом (функционально выгодном)положении, тяга мышц-антагонистов должна быть уравновешена.2.Иммобилизируются всегда 2 смежных сустава, а при переломе крупных трубчатых костей (бедренная,плечевая) –3.3.Транспортную шину моделируют по здоровой конечности. Шину накладывают на одежду. Лестничные, фанерные шины обшивают клеенчатым чехлом или обматывают ватно-марлевой прокладкой.4.При переломах грудного, поясничного отделов позвоночника или таза пострадавшего транспортируют на жестких носилках (щит, фанера) в положении на спине. При переломе костей таза дополнительно помещают мягкий валик под согнутые колени. Для аккуратного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не менее 3 человек 25.Механизм и виды смещения костных отломков при переломах длинных трубчатых костей. по ширине; по длине; под углом; ротационные; комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др. Боковое смещение происходит часто. Оно легко узнается на снимке по штыкообразному положению отломков, а при небольших степенях — по тому признаку, что прямая линия, проведенная через корковый слой одного из отломков, проходит за линию перелома либо по костномозговому каналу второго отломка — неполное боковое смещение, либо по мягким тканям, оставаясь параллельной длинной оси второго отломка — полное боковое смещение. Снимок дает правильное представление о степени бокового смещения только в том случае, когда плоскость смещения параллельна плоскости рентгеновской пленки, или, другими словами, когда центральный луч перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение остается просмотренным; значительное смещение еще может быть распознано, так как контуры отломка, лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка, стоящего ближе к аноду. Рентгенологическая картина продольного смещения зависит в первую очередь от того, в каком направлении по длиннику кости смещены отломки — с расхождением, с захождением или с вклинением. Продольное смещение с захождением встречается довольно часто при переломах диафизов больших трубчатых костей. Рентгенологическое заключение безошибочно лишь в том случае, когда на снимке отломки лежат рядом. Если же снимок произведен в такой проекции, что концы отломков расположены по ходу центрального луча один за другим, то их тени накладываются друг на друга, сливаются, происходит так называемая суперпозиция теней с увеличением интенсивности тени в 2 раза. Поэтому, имея перед собой один единственный подобный снимок цилиндрической кости, рентгенолог не может исключить вклинения отломков. При переломах плоских костей, например лопатки, суперпозиция отломков имеет большое диагностическое значение, так как сама линия перелома в виде просветления не видна, она дает только полоску затемнения, и смещение служит собственно единственным рентгенологическим симптомом Определение продольного смещения с расхождением отломков — это всегда самая легкая задача для рентгенодиагностики. Этот вид смещения встречается редко, он характерен для переломов надколенной чашки, локтевого отростка локтевой кости, одного из вертелов бедра и различных костных выступов, к которым прикрепляются сильно сокращающиеся мышцы. Попадается диастаз отломков иногда и при переломах плечевой кости, где сказывается действие силы тяжести дистальной части конечности, или при применении слишком большого вытяжения. При любом обычном положении исследования рентгенограмма дает точное представление о степени смещения. Вклиненные (вколоченные, импактированные, имплантированные) переломы встречаются главным образом близ суставных концов длинных трубчатых костей. Как правило, крепкий корковый слой диафиза врезывается в эпифизарное губчатое вещество, вызывая подчас большое разрушение костных балок. Типичные места для вклинения отломков — это шейка бедра, верхний конец плеча, дистальный эпифиз лучевой кости, проксимальный эпифиз первой пястной кости и т. д. Некоторые авторы проводят резкую грань между „вклиненными” и „сколоченными” переломами; при вклиненном переломе один из отломков разрушен, расколот на несколько частей, при сколоченном же переломе непременным условием является шероховатая поверхность обоих отломков, вследствие чего отдельные зубцы и выступы сцепляются друг с другом, и отломки фиксированы. Вколоченные переломы могут представлять значительные трудности при клинической диагностике, так как основные симптомы перелома (подвижность в пределах кости, боли, нарушение функции, крепитация, припухлость и пр.) могут отсутствовать. Поэтому рентгенологическое исследование является здесь особенно ответственным. Рентгенодиагностика не трудна, если на снимке видна линия перелома или если имеется еще другое смещение, кроме вклинения, хотя бы и самое незначительное. Нередко, однако, линия перелома в губчатом веществе не видна, а всякое другое смещение отсутствует; в этих случаях распознавание вклиненного перелома и рентгеновыми лучами представляет нелегкую задачу. Единственным рентгенологическим симптомом вклинения может иногда служить деформация кости, как, например, варусная деформация при переломе шейки бедра. Угловое смещение — это наиболее частый вид смещения, и он происходит при всевозможных переломах. Оси отломков образуют угол, величина которого колеблется в широких пределах, от нескольких градусов до почти прямого угла. Длинная ось одного из отломков, продолженная за линию перелома, при этом проходит мимо длинника другого отломка. Рентгенограмма дает истинное представление о направлении угла и о его размерах только в том случае, если центральный луч идет перпендикулярно к той плоскости, в которой лежат смещенные под углом отломки и которая параллельна плоскости пленки. Если же отломки лежат в плоскости центрального луча, то смещение под углом не видно совсем или же едва только намечается по одному вторичному признаку. Этот косвенный рентгенологический симптом выражается в том, что резкость контуров отломков нарастает по направлению к линии перелома, когда верхушка угла смотрит в сторону пленки, или же, наоборот, когда более резко контурируются в случае направления угла смещения вверх эпифизарные концы трубчатой кости. Таким образом, если на одном снимке определяется большое смещение под углом, а на втором снимке, произведенном в плоскости, перпендикулярной к плоскости первого снимка, углового смещения не видно совсем, то, значит, первый снимок показывает максимальную, т. е. истинную величину угла. Если же угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы показывают промежуточную, какую-то среднюю степень смещения, и истинное смещение отломков на самом деле еще больше, чем это видно на каждой рентгенограмме в отдельности. Этот вид смещения всегда имеет важное клиническое значение, и даже небольшое угловое смещение, особенно вблизи суставов, должно быть в протоколе рентгенологического исследования подчеркнуто. Смещение по периферии , также встречается часто, почти при всех переломах конечностей, причем вокруг длинной оси конечности обычно поворачивается дистальный отломок. Таково, например, характерное периферическое смещение при переломах диафиза бедра, когда надколенник и передний конец стопы смотрят наружу, и поэтому по одному виду нижних конечностей на носилках под одеялом опытный травматолог правильно оценит положение. Рентгенодиагностика этого вида смещения является простым делом в том случае, если на снимке видны оба эпифизарных конца длинной трубчатой кости с характерными опознавательными образованиями; поворот кости обнаруживается по косому или боковому рисунку одного суставного конца кости при неизмененной картине другого эпифиза. Вообще, смещение по периферии легче узнать, если линия перелома находится вблизи сустава. Периферическое смещение и степень его определяются клинически и проще и точнее, чем рентгенологически. Практически смещение отломков происходит при переломах не в одной плоскости, а в нескольких, т. е. имеется комбинация различных только что описанных элементарных видов смещения. Так, например, продольное смещение с захождением отломков невозможно без бокового смещения. При переломе диафиза может одновременно быть и боковое, и угловое, и продольное, и периферическое смещение отломков. Примером значительного комбинированного смещения может служить Т-образное смещение, когда один из отломков „сидит верхом”, т. е. своим корковым слоем упирается в конец другого отломка. Для типичных переломов в определенных местах костей в зависимости от механизма происхождения перелома и натяжения мышц, как известно, типичным является и характер смещения. Наиболее резкие смещения отломков наблюдаются при огнестрельных переломах. |