Хирургия экзамен. Хирургия. 1. Вклад хирургов Среднего Урала в развитие отечественной хирургии (А. Т. Лидский, Л. М. Ратнер, Ф. Р. Богданов, М. И. Сахаров). Хирургические центры Екатеринбурга и Свердловской области
 Скачать 467.5 Kb.
|
|
8.Абсцесс, определение, клиника, диагностика, принципы лечения. Отграниченное скопление гноя в тканях и органах, в том числе и в пжк, имеющий вид полости. Причины, приводящие к развитию абсцесса: 1.Открытые повреждения. 2.Инородные тела. 3.Инъекции, блокады, пункции. 4.Гематомы, серомы. 5.Гнойно-воспалительные процессы (сепсис, гематогенный остеомиелит, гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит, гнойный тромбофлебит, фурункул, карбункул и др.). По характеру течения абсцесс может быть острым и хроническим. В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный участок ткани инфильтруется воспалительным экссудатом и лейкоцитами. Постепенно, под влиянием ферментов лейкоцитов ткань расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом. Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрытые гнойно-фибринозными накоплениями и обрывками некротизированной ткани. В дальнейшем, по периферии абсцесса развивается зона демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит основой для формирования пиогенной мембраны, образующей стенку полости. Пиогенная мембрана представляет собой богатый сосудами слой грануляционной ткани. Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным опорожнением и выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или полости организма. Прорыв абсцесса на поверхность тела или в полый орган, при хорошем дренировании гнойной полости и отсутствии грубой капсулы, нередко ведет к ликвидации полости абсцесса путем зарубцовывания. Сравнительно редко абсцесс подвергается инкапсуляции – вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая капсула. Иногда абсцессы, возникающие вокруг животных паразитов, подвергаются петрификации. Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или имеются другие причины,препятствующие спадению стенок полости абсцесса, то, после его опорожнения, формируется свищ –узкий канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием, который соединяет полость абсцесса с поверхностью тела или просветом полого органа. Важным признаком абсцесса, при наличии других симптомов острого воспаления, являетсясимптом флюктуации, симптом зыбления, которые обусловлены наличием жидкости(гноя), заключенной в полость с эластичными –стенками, ко-торая (жидкость) передает толчокв виде волны от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а полость абсцесса небольшая или находится в глубине.Существенную помощь в диагностике может оказать пункция полости абсцесса толстой иглой. является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при этом суперинфекции гноеродной флорой. При абсцессах внутренних органов перспективным методом лечения является интервенционная сонография –пункция абсцесса с аспирацией гной и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков или его дренирование под контролем УЗИ. Вскрывают абсцесс по игле первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. Разрез должен быть широким, гной и некротические ткани удаляют, полость абсцесса обследуют пльцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры. Полость промывают антисептиком. 6.Флегмона, определение, классификация, клиника и лечение. Острое гнойное разлитое воспаление клетчатки с переходом в некроз или абсцедирование. Безмикробная образуется при введении под кожу раздражающих веществ. - серозная - гнилостная - гнойная - смешанная - ограниченная/обширная – в пределах сегмента либо занимающая более половины площади - молниеносная, острая, подострая В зависимости от локализации выделяют эпифасциальную и субфасциальную (межмышечную) флегмону. В особую группу выделяют постинъекционные флегмоны. -введение в ткани гипертонических растворов , которые могут вызвать в тканях некроз.; -нарушение правил асептики и антисептики при выполнении инъекций; -нарушение техники введения лекарственных средств Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснени-ем кожи над ней, высокой температурой, болями, нарушением функции пораженной части тела. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который затем размягчается. Характерно наличие общих явлений, обусловленных интоксикацией. Используют широкое рассечение кожи и подкожной клетчатки несколькими разрезами на всю глубину инфильтрата, при межмышечной флегмоне –широкая фасциотомия. В ранней стадии заболевания при разрезе ткани серого цвета, отделяемое скудное, серозно-геморрагического или серозно-гнойного характера. При значительном расплавлении тканей из операционной раны выделяются гнойно-геморрагический или гнойный экссудат желто-коричневого цвета, иногда со зловонным запахом. Границы некротических тканей практически не определяются, поэтому производится их частичное иссечение. Затем производится промывание и дренирование флегмоны. Обязательна иммобилизация. 14.Основные принципы лечения гнойной инфекции. Методы детоксикации. Общие принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. 1.Детоксикацию 2.Профилактику и лечение гипертермического синдрома 3.Этиотропное лечение –подавлениеинфекции 4.Десенсибилизацию 5.Коррекцию реологических свойств и свертывающей системы крови 6.Активизацию защитных механизмов организма 7.Регуляцию обмена веществ 8.Коррекцию функций органов и систем 9.Стимуляцию процессов регенерации Методы детоксикации организма 1.Гемодилюция (нормоволемическая, гиперволемическая) - 1.Коррекцией артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД) восстановлением объема циркулирующей крови (ОЦК), Улучшением микроциркуляции и тканевого обмена3.Улучшением реологических свойств крови4.Восстановлением функции почек, печени5.Разведениемтоксинов 2.Форсированное выведение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ - Декомпрессии желудка, кишечника (закрытой, открытой, одномоментной, длительной), Форсированного диуреза, Диализа, Сорбции, Плазмоферез. 3.Нейтрализация, связывание, разрушение токсинов, метаболитов, биологически активных веществ - Антигистаминные препараты, Блокаторы протеолитических ферментов (цалол, трасилол, саматостатин), Связующие токсины препараты (альбумин), Коррекцию функции печени, Оксибаротерапию, УФО, лазерное облучение крови Местно: Уменьшение или устранение боли путем назначения антибиотиков, выполнение блокад. Снижение воспалительной реакции, уменьшение вероятности некроза тканей. Широкого вскрытия гнойника (в некоторых случаях полное его иссечение в пределах здоровых тканей), дренирование, Ускорение процесса очищения раны, Стимуляцию прцессов заживления раны. Основные принципы вскрытия гнойника Разрез проводить, по возможности, вдали от крупных сосудов и нервов Соблюдать анатомичность разреза –минимально повреждать ткани Выбирать ближайший путь вскрытия гнойника Адекватное дренирование полости гнойника осуществляется путем придания больному определенного положения в постели, выполнением разрезов, обеспечивающих опорожнение самотеком. Использованием тампонов, турунд, резиновых полосок и трубчатых дренажей, специальных аспираторов, программированных систем с активным промыванием гнойных полостей. Иссечение некротических тканей при вскрытии гнойника и в процессе лечения, Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин). Гипертонические растворы 3.Острый гематогенный остеомиелит. Диагностика, клиника и лечение. Вторичный хронический остеомиелит, клиника, диагностика и лечение. Первично-хронический и атипичный остеомиелит, формы, диагностика. Инфекционное заболевание хся воспалением накостницы, мозга и костной ткани. - специф - неспециф (гноеродные мко) Возникает: инф.тромб на конце артерии, на разветвлении, остеонекроз после ушиба. Стадии: абсцесс костного мозга, субпериостальный гнойник, межмыш флегмона, свищ. Хронический: наличие очага в кости со свищем или без, не склонного к самозаживлению, есть остеосклероз, секвестр, фаза рецидива и ремиссии. ● септикотоксическая (септический шок, молниеносная); ● септицемическая (типичная, наиболее часто встречающаяся); ● легкая (местные симптомы воспаления). Септикотоксическая форма характеризуется резко выраженным эндотоксикозом,бурно с первых часов заболевания ● потрясающий озноб; ● высокая лихорадка ● нарушение сознание (бред, возбуждение); ● тошнота, рвота; ● сухость кожи, бледность; ● высокий лейкоцитоз и СОЭ ● анемия ● олигурия, при прогрессировании анурия; ● увеличение печени и селезенки. Клинические местные проявления в кости и окружающих тканях не успевают развиться. Прогрессирование процесса быстро приводит к летальному исходу. Септицемическая типичная форма ● повышенная температура тела ● общая слабость, сонливость; ● сознание сохранено; ● выраженная боль в пораженной конечности в первые 2 суток без четкой локализации; ● боль резко усиливается при движениях; ● у маленьких детей судороги (симптомы раздражения мозговых оболочек); ● лицо бледное, губы цианотичные; желтушность кожных покровов, склер, точечные кровоизлияния в кожу. ● боль локальная, в зоне поражения кости ● отек, гиперемия, напряженность кожных покровов; ● увеличиваются регионарные лимфатические узлы; ● боль в пораженной конечности приводит к рефлекторному сокращению мышц; ● развивается сгибательная контрактура и нарушение функции конечности; ● через 7-10дней определяется участок флюктуации в зоне поражения, свиде-тельствующийо наличии межмышечной флегмоны и подкожной; ● может развиваться реактивный артрит близлежащих суставов; ● серозный реактивный выпот в суставах может быстро приобрести гнойный характер. Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется легким началом и не тяжелым дальнейшим течением заболевания. Воспаление в кости не всегда разрешается нагноением. Местные симптомы развиваются медленно, появляются к концу 2 недели. Рентгенологические признаки острого гематогенного остеомиелита разделяют на ранние: ● участки разряжения и уплотнения кости; ● смазанность контуров костного рисунка; ● утолщение надкостницы –периостит; и поздние: ● на 7-12 сутки очаги деструкции костной ткани –секвестры; ● утолщение и уплотнение кости вокруг очага воспаления. Применяются УЗИ и электрорентгенодиагностика. Лечение комплексное: хирургическое и консервативное. Основным является оперативное лечение, выполняемое на фоне консервативного. Система включает комплекс лечебных мероприятий: ● иммобилизацию пораженной конечности; ● антибиотикотерапию и антисептики ● дезинтоксикационную терапию ● иммуннокоррекцию; ● коррекцию обменных процессов; ● антиоксидантная терапия; ● биостимуляция (биосед, солкосерил, актовегин); ● витаминотерапия; ● антистафилококковая плазма и γ-глобулин; ● анаболические гормоны; ● детоксикация ● вскрытие флегмоны; у детей раннего возраста этого достаточно, т.к. кость быстро разрушается; у подростков и взрослых вскрытие флегмоны и остеоперфорация кости по Ворончихину –просверливается множество отверстий выше и ниже зоны воспаления, в отверстие вводятся нипельные трубки для внутрикостного введения антибиотиков и антисептиков, рана не зашивается или накладываются редкие швы, ● секвестрэктомия (у 25% секвестры могут врастать), ● поднадкостничная резекция (малоберцовая кость, ребро и др.); ● при септикопиемии с множественными первичными очагами в кости, для спасения жизни детей (очень редко) производится ампутация конечности. в костную ткань из экзогенных источников инфекции. Хронический остеомиелит –это особая фаза гнойно-некротического заболевания костной ткани, которой обязательно предшествует острая стадия, после любой формы острого остеомиелита (гематогенный, огнестрельный, травматический, а также возникающий при переходе гнойного процесса с окружающих тканей). первично-хронический травматический; ● открытые травмы костей; ● первичные костные некрозы (свободно летающие костные осколки); ● инфицирование ран, мягких тканей; ● вторичные костные некрозы ● снижение реактивности и резистентности организма; ● снижение активности репаративных процессов. склерозирующий остеомиелит Гарре; Поражается средняя треть диафиза кости у мужчин в возрасте 20-30 лет. Сопровождается резко выраженным склерозом кости за счет утолщения и уплотнения костной ткани, утолщения костных балок и полной облитерации костномозгового канала. ● болями в конечности, чаще ночными; ●нарушением функции конечности; ● умеренным повышением температуры, лейкоцитоза и СОЭ; ● иногда отеком мягких тканей и видимым расширением венозной сети (что заставляет заподозрить саркому). Обнаруживаемая клинически мягкотканная опухоль при рентгенологическом исследовании не имеет никаких признаков костной саркомы. альбуминозный остеомиелит Оллье; Локализуется в диафизах длинных трубчатых костях в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей и иногда сопровождается образованием мелких корковых секвестров, воспалительный процесс как бы останавливается в стадии серозного воспаления. ● протекает очень медленно, почти безболезненно; ● невыраженная инфильтрация и гиперемия кожи; ● в очаге воспаления скапливается серозная, богатая белком или муцином жидкость; ● отсутствие гноя в первичном остеомиелитическом очаге; ● очень редко осложняется деструкцией кости и вторичным присоединением инфекции; ● поражение кости ограничивается корковым слоем, не достигая эндоста и костномозгового канала; ●общее состояние больного не страдает. На рентгенограмме выделяется ограниченный очаг в кортикальном слое кости с умеренно выраженным репаративным процессом. абсцесс Броди; - это все атипичное Это одна из форм гематогенного остеомиелита с локализацией ограниченного очага воспаления в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей. Чаще всего встречается у мужчин молодого возраста (подростковом и юношеском), возбудителями являются различные штаммы стафилококков. Очаги всегда одиночные, величина и форма их зависит от продолжительности заболевания. В ранних стадиях они продолговатой или каплевидной формы, при длительных сроках заболевания имеют шаровидную ● очаг воспаления окружен выраженной зоной остеосклероза; ● надкостница над очагом утолщена; ● полость выстлана пиогенной оболочкой; ● содержимым абсцесса является грануляционная ткань различной степени зрелости, гной или серозная жидкость; ● характерно хроническое течение после острого начала с повышением температуры ● через 7-10 дней появляется локальная боль возле сустава ноющего характера; ● боль усиливается при физической нагрузке и ночью; ● появляется отек мягких тканей над очагом поражения; ● местное повышение температуры; ● часто четко выраженная сосудистая сеть; ● возможны обострения, которые протекают без повышения температуры. На рентгенограммах абсцесс Броди представляется в виде изолированной округлой или овальной полости в губчатом костном веществе метафиза или метаэпифиза, чаще большеберцовой, реже бедренной и значительно реже рук. Лечение: ● иммобилизация гипсовой лангетой на 3-4 неделе; ● антибиотикотерапия; ● УВЧ-терапия. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение–удаление хронических очагов поражения костной ткани в пределах здоровых тканей. Исход всегда благоприятный. Вторично-хронический остеомиелит. ● поздняя обращаемость и диагностика острого гематогенного остеомиелита; ● нерациональнаяантибиотикотерапия; ● запоздалое или технически неадекватное хирургическое лечение. Точных сроков перехода острого гематогенного в хронический остеомиелит нет. ● гнойный свищ; ● костный секвестр; ● рецидивирующее течение. Клиническое течение вторично-хронического остеомиелита характеризуется периодами обострений и ремиссий. ● окончательный переход острого процесса в хронический; ● ремиссию; ● рецидив заболевания. В первую фазу вторично-хронического остеомиелита характерны следующие клинические проявления: ● улучшение самочувствия больного; ● боли становятся ноющими и постепенно уменьшаются; ● исчезают симптомы интоксикации; ● снижается температура тела; ● уменьшается слабость, улучшается аппетит, снижается лейкоцитоз и СОЭ; ● гнойные раны заполняются грануляциями, уменьшаются, но не эпителизируются; ● формируются наружные отверстия гнойных свищей; ● значительное уменьшение отделения гнойного содержимого из свищей; ● функция конечностей не восстанавливается. ● В фазу ремиссии характерны следующие клинические проявления: ● исчезают боли; ● улучшается общее состояние; ● нормализуется температура тела; ● нормализуются показатели крови; ● отделяемое из свищей уменьшаетсяи они закрываются; ● завершается процесс секвестрации и секвестральной коробки; ● образование выраженных периостальных костных наслоений. Период обострения напоминает начало острого остеомиелита, однако степень эндотоксикоза и воспалительные изменения менее выражены. Рецидиву предшествует временное развитие гнойного свища, что приводит к скоплению гноя в остеомиелитической полости. ● усиливаются боли в пораженной конечности; ● отек мягких тканей и гиперемия кожных покровов в зоне поражения; ● признаки гнойной интоксикации ● открывается свищ с выделением гнойного отделяемого; ● улучшение общего состояния и стихания воспалительной реакции и рана может закрываться. В дальнейшем хронический остеомиелит может протекать: ● либо на фоне постоянного функционирующего гнойного свища, через который могут отходить мелкие секвестры; ● либо гнойный свищ периодически закрывается, наступает ремиссия, а затем обострение. Диагностика: ● наличие трех кардинальных симптомов; свищ-секвестр-обострение ● данные рентгенограмм. Лечение хронического остеомиелита комплексное, включающее: ● радикальное хирургическое вмешательство; ● рациональная антибактериальная терапия; ● биостимуляция; ● активизация иммунного статуса; ● антиоксидантная терапия. Оперативное лечение показано: ● наличие секвестров; ● секвестральной коробки, свища, трофической язвы мягких тканей в области поражения; ● повторяющиеся рецидивы; ● аутоиммунные реакции и амилоидоз паренхиматозных органов, вызванных хроническим гнойным процессом; ● малигнизация хронических очагов деструкции костей и мягких тканей. Оперативные методы лечения хронического остеомиелита: резекция кости; остеоперфорация; секвестрэктомия |